RESOLUCION DEL CASO

Como se ha comentado en el contexto de un IAM se suele infravalorar el tamaño de las coronarias por la vasoconstricción que se produce. En este caso existía una oclusión trombótica completa en el segmento medio. Se empezó dilatando con un balon, se abrió la arteria un poco en el segmento medio, pero el trombo migró distal. Se utilizó un dispositivo de trombectomia manual sin conseguirse mejoría. Finalmente se implantó un stent de 2.5 x16 mm en la porción mas distal de la CD sin mejorar nada el flujo. A continuación se usaron mas balones y en esas maniobras el stent migró proximalmente y estuvo bailando en la guia de angioplastia el resto del procedimiento, sin que el operador (me imagino) se diese cuenta. En la última inyección la arteria seguía ocluída en el segmento medio-distal y al retirar la guía de angioplastia el stent se quedó en la porción proximal de la CD y probablemente no migró hacia la aorta porque se lo impidió el catéter guia.

¿Que hacer?. La paciente tenía dolor probablemente por el trombo más distal. Se continuó por via radial con un cateter guia AR 2 6F. Se inició perfusion de Reopro y traté de pasar una guía hidrófilica por el interior del stent (imagen 1), pero no pasaba, todas las guías se dirigían entre la pared y el stent. Con lo que por una guía pasé un balón de 3 x 20 mm y aplasté el stent (imagen 2, video1). Posteriormente me aseguré por IVUS que la guía no atravesaba ningún strut del stent y el diametro de la arteria proximalmente era de 5 mm con lo que implanté un stent convencional de 4.5x20 mm (el anterior era de 16 mm) (imagen 3, video 2). En la inyección siguiente se ve un defecto de replección en la porción distal del stent que no se resolvía con nitroglicerina y probablemente era por no cubrir todo el stent aplastado o porque se movilizó anterogradamente (video 3). Implanté un segundo stent convencional de 4x12 mm solapado al previo (imagen 4, video 4 y 5). A continuación se implantó un stent convencional directo en la posterolateral de 3x16 mm (imagen 5). Finalmente quedó un buen resultado angiografico (imagen 6,7 y videos 6,7) y por IVUS se comprobó una excelente expansion y simetría de los stents y se ve el stent completamente aplastado (entre las 12 y las 2) entre el nuevo stent y la pared del vaso (imagenes 8,9,10).
El motivo de implantar stents convencionales fue el diametro del vaso y la duda del incumplimiento terapeutico.
No intenté extraer el stent por 2 motivos: el daño vascular que se produce al intentar extraer un stent de 15 días de evolución con alguna zona de probable endotelización. Recuerdo un caso de extraer un stent migrado entre el tronco y la CX con un lazo y a los 4 meses el paciente reingresó con enfermedad severa de tronco. Y en segundo lugar, existe una posibilidad grande de embolización periferica del stent, dado que no entra en el cateter guía.
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