Paciente de 55 años de edad, exfumador, hipertenso, dislipémico, con sindrome de apnea del sueño en tratamiento con CPAP y clínica de angina de esfuerzo estable clase funcional III de 6 meses de evolución (clase funcional II tras iniciar tratamiento farmacológico) y ergometria positiva precoz clínica y eléctrica a los 4 minutos de esfuerzo (Bruce), que ingresa de forma electiva para coronariografia. Se efectua por via radial derecha, objetivandose ventriculo izquierdo no dilatado con hipocinesia inferior y función sistóica global conservada (video 03.VI.OAD), coronaria izquierda sin estenosis significativas con atrapamiento sistólico ligero en segmento medio de descendente anterior y vaso distal de coronaria derecha visualizado parcialmente por circulación colateral heterocoronaria (imagen 01.CI_OAD, videos 01.CI.OAD y 02.CI.OAD.CRANEO), sin conseguirse cateterizar selectivamente la coronaria derecha pese a la utilización de cateteres de diferentes curvas (paciente con tortuosidad marcada de tronco braquiocefálico derecho). Se efectua aortografia que permite visualizar tenuemente los segmentos medio y distal de coronaria derecha (que parecen no presentar lesiones) pero no se consigue visualizar adecuadamente el lugar de origen de la coronaria derecha (imagen 02.AORTO, viideos 04.AORTO.OAI y 05.AORTO.OAD). Con la sospecha de origen anómalo y/o oclusión ostial-proximal de coronaria derecha, se decide finalizar el procedimiento y dejar al paciente ingresado para la práctica de TAC coronario. Este demuestra origen anómalo de coronaria derecha en seno de Valsalva izquierdo muy cercano al tronco común coronario izquierdo (anterior y a la derecha), sin trayecto intramural de su porción más proximal y sin compresión por arteria pulmonar, con una placa hipodensa en su tercio proximal (placa blanda, densidad media 80-90 unidades Hounsfield, sugestiva de placa fibrosa o fibrolipídica) de unos 15 mm. de longitud , con una estenosis estimada del 90 % y que finaliza en su porción más distal en una placa focal calcificada. El resto de la coronaria derecha presenta flujo y calibre conservados, sin estenosis significativas (imágenes 03.TAC.01 a 09.TAC.07). Se programa al paciente para un segundo cateterismo, que se efectua por via femoral derecha (por las dificultades de manipulación de los cateteres por via radial derecha), consiguiendose el sondaje selectivo de la coronaria derecha originada en seno de Valsalva izquierdo con cateter EBU 3,5 cm. 6F (imagen 10.CD.OAI, videos 06.CI.OAI.EBU y 07.CD.OAI.EBU) . Se comprueba en el segmento proximal de la coronaria derecha oclusión completa de aspecto crónico (maraña vascular perioclusión) de mayor longitud que la descrita en el TAC, con flujo distal TIMI I y vaso distal de adecuado calibre y desarrollo. Se intenta recanalizar con guía coronaria BMW sin exito (video : 08.PCI.EBU.BMW).