Hola soy nuevo asi que un saludo a todos los veteranos..

Bueno el caso es el tipico purete de abuela de 88 a que ya sabes de entrada que la decision en cualquier caso va a ser dificil y sobretodo "no basada en la evidencia" ya que muchos de estos pacientes tan ancianos cumplen algun criterio de exclusion en los ensayos clinicos, aunque siempre ayudan...

La paciente ha presentado un IAM infpost y un reIAM infposterior con EAP por lo que se indico ICP urgente, por lo que yo habria planteado la ICP como una ICP primaria, es decir ICP al vaso culpable dado que el episodio de EAP casi con total seguridad se debe a una IM isuquemica por disfuncion papilar y realizar un segundo tiempo.En este segundo tiempo realizaria ICP inicialmente sobre ACD y segun como fueran las cosas (contraste,complicaciones...) la ADA. Si tratara la ADA si predilataria con un balon de corte (Flextome, grip, angiosculpt) dada la importante calcificacion.

La medicacion durante el procedimiento: AAS+Clopi 600mg+Bivalirudina (HORIZONS y Acuity).No IIb-IIIa.

En cuanto a los stents dado que se trata de una paciente que a pesar de ser mayor no presenta otras comorbilidades (sangrados previos, cirugias etc) y se encuentra en ritmo sinusal, implantaria stents recubiertos con el objetivo de disminuir la probabilidad de que tenga que hacerse otro cate la abuelilla por reestenosis.

Roberto Martin Reyes, Becario hemodinamica Hospital La Paz

Empieza fuerte la andadura de este 4 año de foroic con el caso bonito y complejo que tan bien y profusamente nos ilustra Roque. Como bien dice Roque se trata de una paciente de edad muy avanzada (88 años) con un infarto inferoposterior y lateral evolucionado con FE normal, pero que al 7-8 día se complica con angor post-infarto y EAP, constatándose una insuficiencia mitral funcional de probable origen isquémica y enfermedad severa calcificada multivaso.
¿Qué hacer?. Inicialmente enf 3 vasos con IM severa isquémica es quirúrgica para pontajes coronarios y actuación sobre válvula mitral (si se puede reparación), pero este caso con 88 años, angor postIAM, IAM reciente, HTP… el riesgo quirúrgico probablemente es prohibitivo, con lo que parece adecuado la opción de revascularización percutánea, pero hay que recordar que en pocos casos una IM severa isquémica se resuelve con la revascularización, porque no sólo se produce por disfunción papilar, si no que las alteraciones de la contractilidad modifican la posición del aparato subvalvular lo que conlleva a un cierre incompleto de la válvula y se requiere cirugía para su completa solución.
En referencia a las preguntas:
1) Yo me inclino por una revascularización completa (CX, CD y ADA proximal) en una paciente de alto riesgo como este caso. Aunque no está en shock cardiogénico y se podría plantear tratar sólo la culpable y el resto según síntomas.
2) Yo empezaría por la arteria culpable la CX, luego la CD (lesión crítica y puede jugar un papel en la IM) y finalmente la DA.
3) En el procedimiento urgente haría la CX. Durante el ingreso la CD y posiblemente la ADA.
4) El regimen anticoagulante de inicio que usaría sería la bivalirudina. Con esa edad y el EAP reciente, a pesar del IAM evolucionado y el trombo en la CX no usaría Reopro.
5) Regimen de stents: en DA y CD farmacoactivos. En la CX depende de cómo sea la arteria al abrirse, cantidad de trombo residual, longitud…
6) Predilataría las lesiones de la CD y ADA con cutting y posiblemente en la DA lo conveniente sería usar rota. En la CX intentaría pasar un extractor de trombos, si no pasa (que sería lo habitual) usaría un balón convencional.
7) No me plantearía IVUS, salvo complicación inesperada.
8) Creo que en los pacientes de edad avanzada hay que individualizar cada caso según edad biológica y física, comorbilidades, actividad física e intelectual del paciente, etc y las 2 pueden ser válidas.

En este caso se pueden discutir muchos aspectos: revascularizar los 3 vasos o vaso culpable? DES o convencional? Trombectomía manual en la CX? Rota/cutting o nada sobre las arterias calcificadas? Tipo de anticogulación? Alguien usaría BCPAo profilactico sobre todo con la IM severa isquemica?

Saludos y le doy la bienvenida al foro a mi buen amigo y futuro gran hemodinamista Roberto.
Por cierto Juan Luis, creo que también has puesto ya las fotos y videos de la solución del caso.

Angel Sanchez Recalde.

Si Angel por error y desconocimiento de esta nueva base de datos se han incluido al principio imagenes y videos del resultado , que estaban guardadas para cuando colgaramos la 2ª Parte. Yo creia que no estaban "publicas" y si que lo estaban y han quedado colgadas con el Planteamiento Ya las he eliminado . Lo siento enormemente y espero que esto no disminuya en un apice el interes de este caso .
Saludos
Juan Luis Delcan

Coincido con el moderador y con Roberto Martin Reyes en cuanto a la estrategia terapeutica a seguir . Ya que lo habitual en estos casos es tratar de repermeabilizar el vaso culpable que sin duda aquí es la Circunfleja y en procedimientos posteriores programados , si es factible ,tratar las otras lesiones . Pero en esta paciente de 88 años , con Angina postinfarto , I.C.C e Insuficiencia Mitral moderada yo al menos hubiera tratado tambien las lesiones de la CD Proximal y Media , que parecen asequibles para intertar resolver la isquemia inferior y de la IM. La hubiera administrado PeoPro y habria prediltado las lesiones con Cater-balón de 1,5 o 2,0 x 15 y posteriormente hubiera implantado Stent FA .
Saludos
Juan Luis Delcán

Buenas amigos, tiempo hace desde la ultima sesion.

Me gusta este caso, y mucho, el tema de los ancianos no hace sino ir a mas, y los interrogantes son muchos, las evidencias pocas, y por tanto el riesgo de errar mayor, con consecuencias mucho peores.

En un caso como este la actitud tomada creo que es la correcta, inicialmente conservadora pero tras nueva recurrencia y los datos de alto riesgo a corto plazo se va a CNG. En los ancianos el riesgo a corto-medio plazo es el que manda, en un SCA evolucionado como este, de 24h, el beneficio de entrada es mas que dudoso, si recurre y ademas con signos adversos, pues si.

Abordaje:

1) El objetivo debe ser incialmente la lesion culpable. Parece la Cx.

2) Las lesiones no culpables se consideran si el proc. sobre la culpable fue corto, bien, con vol. contraste limitado,...

3) Las no culpables, hacer las "realmente severas", si dudas, mejor FFR que IVUS, por lo antes dicho.

4) En esas lesiones el umbral de ICP se modula con la severidad, territorio en riesgo y expectativas exito/complicaciones de cada lesion en particular.

5) Siempre predilato en lesiones de ancianos, salvo culpable de STEMI sin calcio. Igualmente, casi siempre postdilato.

6) DES o BMS. Estamos precisamente haciendo el estudio randomizado XIMA en el que algunos estais implicados. En la SEC presentaremos los datos del ESTROFA-2 en octogenarios. Creo personalmente que el riesgo de reestenosis importa mas en la seleccion que en los mas jovenes, no obstante si no hay FA, ACO oral, diatesis hemoragicas,... y el riesgo de reestenosis es moderado-alto, los DES son la opcion.

7) Comprobar con IVUS reduce muchas veces la necesidad de proyecciones angiograficas para verificar el resultado final y certificar expansion,....

Me llaman,......

Chema

Saludos a todos. Caso muy interesante y cada vez más habitual en nuestros días. Como planteamiento general creo que hagamos lo que hagamos es difícil mejorar la expectativa de la paciente (me viene ahora a la cabeza alguna rotura cardiaca en este tipo de paciente), y por otro lado si hay disfunción del músculo papilar una resonancia nos puede ayudar a ver si hay necrosis a nivel del músculo, si hay necrosis a ese nivel, no creo que podamos mejorar la insuficiencia mitral, por supuesto ésto último de forma programada.
Ya que se ha pedido un cateterismo urgente intentaría arreglar algo. En principio me plantearía el caso como un reinfarto, en este caso de la circunfleja. Inicialmente solo trataría la Cx en ese procedimiento, sobretodo si al recuperar flujo la Cx desararece el dolor, en principio la paciente tiene función sistólica global conservada y creo que no tendría problemas de shock por fallo de bomba.
El hecho de haber usado 5000U de HeNa en una mujer de 50kg y 88 años me dejan sin opción de utilizar bivalirudina en ese momento, y Reopro casi también. Tras pasar una guía intermedia por un cateter guía 6F, intentaría pasar un dispositivo de trombectomía tipo Hunter o Pronto, en función del trombo residual pondría Eptifibatide ic e iniciaría perfusión. Finalmente implantaría un stent convencional.
La DA y CD se pueden hacer de forma programada en función de la evolución de la paciente(si evoluciona bien la dejaría estar), la DA se puede resolver con un solo stent que podría ser convencional ( con aterectomía previa), pero la CD necesitaría por lo menos tres que tendrían que ser recubiertos.

Y por supuesto que asociaria un inhibidor de la bomba de protones como protector gastrico.
Saludos,
Mario Sadaba

Realmente un caso dificil e interesante que nos encontramos todso de vez en cuando. Por el cuadro clinico parece que no hay demasiadas dudas de que algo deberiamos hacer y a estas alturas plantear la cirugia ofrece algo ams que dudas. Ahora bien el manejo previo? Ciertamente a los 88 años parece prudente ser conservador, pero tambien es cierto que las personas de edad avanzada son las que mas se benefician de una revascularizacion bien hecha. Probablemente, si se trata de una persona en excelente condicion fisica y vida activa hubiera planteado algun metodo de deteccion de isquemia a la baja (ecoDBT, SPECT dipiridamol) antes de la primera alta, pero si no fuera asi yo tambien hubiera sido conservador. Ahora bien, cuando vuelve a presentar clnica clara de angor e ingresa le indicaria el cateterismo de entrada (aunque en este caso practicamente no hubiera dado tiempo a hacerlo antes del EAP).
Desde el punto de vista angiográfico parece probable que la lesion responsable sea la Cx (dolor actual, arteria cerrada). De entrada no parece un caso facil, dada la calcificacion y la tortuosidad de los vasos distales, se intuye ademas una lesion bifurcacional por debajo de la oclusion. Parece un buen caso para bivalirudina, pero bueno ya llevamos AAS, clopidogrel y heparina a 100 U/kg, nosotros de momento no administrariamos mas; en caso de ver una gran cantidad de trombo o una lesion muy compleja...bolus de reopro, sin perfusion. Iria por radial izquierda (menos problemas de tortuosidad en los troncos supraaorticos y arco aortico), cateter de alto soporte (AL2) y 6F (abuela de 50 kg, no creo que aguante un 7F). Guia BMW de entrada, aunque es posible que requiera una hidrofilica, intentando dejarla en OM y avanzar un Pronto o algun cateter de trombo aspiracion.
Creo que en un caso asi evitaria complicarme demasiado, seria lo mas resultadista posible, si la lesion tal como parece tiene mucho calcio, cutting y poco mas, procedimiento lo mas corto y rapido posible. Objetivo: TIMI 3 en los tres vasos, de entrada no tocaria la CD (tactica KISS). Estabilizacion medica y 24-48h mas tarde a por la CD.
Respecto a los stents yo optaria por stents convencionales a no ser que veamos una bifurcacion de un vaso imponente. Realmente a esa CD le pueden caer varios stents, pero dada la edad y la aparente fragilidad de la paciente seria conservador de entrada.
Un caso muy interesante mas, muchas gracias por vuestro esfuerzo.

Ante todo enhorabuena al ponente y al alma de todo esto que ha aprovechado para actualizar la página.
Me llama la atención el tema de la hipertensión pulmonar que me hace sospechar que la insuficiencia mitral es severa. Algun día disertaremos más sobre este tema pero creo que el tema de que mejorará con la revascularización es discutible.
Como tiene dolor nos alivia de la decisión de revascularizar si o no transformandose en si o si.
En estas abuelitas creo que hay que hacer lo más posible, lo mas corto posible y en varios tiempos.
Lo que más me preocupa es en el momento de la dilatación una TA aceptable y en esto soy muy riguroso, nos comenta que tiene tendencia a la hipotensión y no es raro que nos metamos en la arteria con 90 de sistólica lo que a mi entender hace el procedimiento más peligroso. Yo subo la TA hasta 120-130 con inotrópicos tipo dopamina y entonces empiezo con las guías. Iria con un alto soporte 3,75 + reopro y alinearía bien con la Cx y solo trataría esta en un primer tiempo. En un segundo tiempo CD y si todo va bien en CD pasaría a DA en ese tiempo.
Un abrazo y reitero mis felicitaciones.

El ultimo comentario es mío que aunque rellenes la casilla de autor con tu nombre no lo pilla

JF Portales (Cáceres)

No me dio tiempo ha comentar alguna aspecto mas.

Trombectomia: Esta indicad en presencuia de trombo, TIMI 0-I, y especialment en trombo frecso de < 12 h. Cuidado en vasos de 2,5 o menos, y mas si son tortuosos o muy distales, el riesfgo de diseccion es mayor y el rendimiento menor. En ancianos hay mas placa y menos trombo.

Reopro: De entrada el beneficio es en primarias < 12h. (ya se que hay metas, pero es mas valido un solo gran trial que un meta-poutpurri, recordad el CADILLAC). Hay datos en octogenarios, en general va bien si se valora el riesgo hemorragico, no esta con enox, y la dosis de HNF se ajusta bien.
Biva: Los datos en octog con Biva (del WHC) son muy positivos. Hay que considerarlo.

puede eficai a es

Queridos Amigos
Creo que hay que dilatar dada la clínica de la paciente.
1- Comenzaría por la CD, que parece fácil y me garantizaría menos miocardo en riesgo, lo que ayudaría ante una posible complicación al intentar la Cx.
2- Trataría la Cx y dejaría la DA para más adelante si fuese necesario.
3- Lo que comenta Javier (mejorar el gasto y la TA) es algo que hace tiempo estamos practicado para evitar Seudo “Now reflow" y las trombosis agudas post Stent.
4- Por supuesto que ni IVUS ni nada que prolongue o dificulte el procedimiento. Ya hemos tenido algún caso de trombosis post IVUS en SCA.
Saludos
R. Valdesuso

Caso real como la vida misma. Es de los pacientes que te puedes evitar la llamada de rigor al cirujano porque cuando le digas lo de los 88 años, 3 v e IM, te va a colgar el telefono directamente.
No voy a insistir en lo ya abudantemente comentado.
Lo que sí que me plantearía, puesto que el infarto lateral que generó el cuadro inicial cursó con una CPK de 1632 (lo que le debe corresponder a la CX), empezar por la CD para intentar mejorar tensión arterial y quizás parte del componente isquémico de la IM.
Si todo OK, a continuación ACTP de la CX con predilatación con balón y sin trombectomía (creo que después de los días que han pasado, arteria pequeña y tortuosa, poco trombo vamos a sacar y aunque sacamos, creo que le va a dar igual).
Y si todo fuera rodado terminaría con la DA, sólo segmento proximal.
Si se puede todo en un acto y obviamente ahorrando mucho contraste, mejor por la paciente.
Usaría DES y me saltaría el IVUS para casos que tenga que correr menos y toleren mejor los procedimientos largos.
Un saludo
Juan Miguel Ruiz Nodar

Saludos a todos:
Caso muy interesante y de la vida real, y cada vez mas frecuente.
Dado que ha vuelto a tener dolor, no hay duda: tratar. Y con 88 años, estoy de acuerdo que excluimos la cirugia, ergo dilatar.
Coincido con R. Valdesuso, trataría inicialmente la coronaria derecha, tras estabilizar la TA, e implantaría un stent con droga, y posteriormente la circunfleja, aunque esta con poca fe, y si el vaso es de calibre aceptable (que creo que si) stent sin drga. En ambas lesiones predilataría.
Intentaría hacer el procedimiento lo mas corto y con la menor cantidad de contraste posible.
La DA la dejaría para un segundo tiempo, según evolución.
Como anticoagulación, si se comenzó con heparina, seguir, sino bivaluridina, no reopro, aspirina y clopidogrel.

Despues de varios interesantes comentarios, parece claro que la paciente no es quirúrgica, que hay que hacer algo percutáneo rápido y con poca cantidad de contraste.
Existen varias opiniones sobre por que arteria empezar: unos opinan la culpable (CX) y otros la CD porque creen que el beneficio de abrir la CX es poco.
En cuanto al tipo de stent nadie se rasga las vestiduras por DES a pesar de 88 años principalmente en la CD y la mayoría opinan convencional sobre CX.
Un tema discutible es el Reopro de entrada, aunque hay estudios de su seguridad en octogenarios, esta paciente en edema agudo de pulmón previo al cate tiene un riesgo alto de hemorragia alveolar. Si no se administrase heparina, opino como Chema de entrada la bivalirudina.
En cuanto a la trombectomía, creo que en este caso el cateter no avanzaría la lesión, pero aunque está demostrado en primarias < 12 h, tampoco está establecido que sea perjudicial en > 12 horas.
Me alegro que haya opiniones como Mario o Javier que crean que la insuficiencia mitral una vez que hay necrosis no suele mejorar con la revascularización y si queda una IM severa, el pronóstico es bastante malo.
Saludos,
Angel.

Hola a todos nuevamente. Espero que regresaran morenos y de buen humor al trabajo fecundo y creador. Yo no logré tomar sol pero sigo moreno jeje.
Interesante caso, y actualmente, dada la esperanza de vida en países desarrollados, cada vez más común. No es raro que nos envíen a coronariografía diagnóstica a abuelitos mayores y evidentemente nos encontramos con estos dilemas casi a diario.
Coincido con el resto de compañeros del foro en que esta paciente es definitivamente para tratamiento percutáneo. De entrada sabiendo que la insufciencia mitral como comenta Angel es de mal pronóstico, inicialmente trataría únicamente la CX y posteriormente la CD. La CX la trataría como una oclusión aguda en el contexto de una ICP primaria, pero si es posible sin usar IIbIIIa y solo ajustar a 100 UI/Kg de heparina, e intentando aspìrar con dispositivos mecánicos el trombo, yo apostaría por stent convencional. Dependiendo el tiempo y el volúmen de contraste usado, la CD la trataría en el mismo procedimiento o se podría programar para un segundo tiempo, pero únicamente trataría la lesión de la CD media con stent convencional, la DP me parece de muy escaso calibre para implantar un stent convencional. Intentaría predilatar inicialmente para poder cruzar los stents con menor dificultad.
En cuanto al IVUS, la verdad es que no lo haría, porque considero que la enfermedad es tan difusa y extensa que solo me crearía confusion de hasta donde implantar el stent, porque va a tener placas en todos lados.
Una vez revascularizadas CD y CX valoraría la IM, pero creo que a esta edad independientemente de que no mejore solo la mantendría con tratamiento médico.
Y finalmente, con respecto a la última disyuntiva, creo que la mayoría de los pacientes mayores en el contexto del SCA se pueden beneficira de, si bien probablemente no una revascularización completa, si de tratar la artera responsable y continuar con tratamiento médico.
Saludos a todos.

Quisiera dar mi más cordial bienvenida a Raul Valdesuso , que no suele frecuentar habitualmente la pagina web de FOROIC al menos con comentarios y que por fin se ha animado en este caso . De lo cual me congratulo enormemente y desearia que lo hiciera en adelante con asiduidad.
Saludos
Juan luis Delcán

Hey, que llego tarde con todo el pescado vendido. Bueno, no abundo en cuestiones tácticas y sólo me queda hacerme varias preguntas:

1.- Tema "reversibilidad de la IM": uno de los temas más duros en este caso, porque buena parte del pronóstico depende de ello. Uno de los temas de más discusión, también, en nuestro servicio. Estoy con Angel en que esa IM NO siempre se arregla revascularizando. De hecho, hay quien empieza por la Cx y quien por la CD.

2.- Reopro, heparina, bivalirudina, … Difícil y discutible. ¿Riesgo hemorrágico? Claro. ¿Y trombótico? Mucho. Quizá sea de los casos de esperar a que el ACT baje un poquito y luego, según arte y evolución del procedimiento.

3.- Tipo de stents. A ver si el XIMA nos ilustra. Hasta entonces, estos casos son de aquellos en los que te "alegras" de volver a ver al paciente con reestenosis. Cuando menos significa que has evitado lo peor. Y reingresar en el hospital a esa edad no sé si se debería considerar "evento".

4.- Angel pregunta sobre un tema interesante: ¿BCIAo profiláctico? Creo que una buena respuesta está en los resultados del BCIS-1 presentado en el TCT. Estos británicos, siempre tan cartesianos, randomizan pacientes de MUY alto riesgo a BCIAo profiláctico o de rescate. Y no hay diferencias. Si el paciente aguantaba al inicio ...

5.- Si dejamos la DA para el final, cuando le hemos dejado todo lo demás aceptablemente arreglado e intentamos algo rápido y simple (cutting o equivalente), corremos el riesgo de complicarlo todo por no ser capaces de tratarla. A veces el Rotablator "profiláctico" con una olivita pequeña ayuda más que complica.

Vamos allá, foreros,

ARMANDO PEREZ DE PRADO

Gracias Juan Luis por tus palabras de bienvenida.
La verdad es visito la página pero como siempre todo está tan bien dicho no me animo a meter la cuhara.
Un abrazo
R. Valdesuo

Hola a todos,

empiez auna nueva temporada con un caso habitual pero no por ello menos interesante!!

Yo suscribo plenamente el comentario de Mario Sádaba de entrada. Sólo discrepo que quizás el balón con la IM quizás si que lo plantearía Ya de entrada. Orden: CX y CD como mucho, y DA sólo si shock claro.

Bruno