Bueno, finalmente el resultado angiográfico fue el esperable en un caso como el comentado: buen resultado angiográfico en la descendente anterior proximal y resultado subóptimo a nivel distal con flujo distal TIMI 1 en D2 y DA distal (sería útil saber si se consiguió resolución del ascenso de ST y/o desaparición del dolor torácico). En mi opinión personal, tiene mucho mérito presentar un caso como el presente en el que creo que estaremos de acuerdo en que un resultado perfecto tanto a nivel proximal como distal es difícilmente realizable, y en el que diferentes alternativas terapéuticas hubieron de ser desestimadas valorando la relación riesgo/beneficio en este paciente en concreto. Probablemente, cada uno de nosotros tenga sus razones para discrepar del manejo efectuado, sin poder demostrar un mejor resultado final que el conseguido, y quizás con la aparición de complicaciones que en el caso, afortunadamente, no ocurrieron.
Durante la discusión sobre el caso se han revisado diferentes cuestiones que han demostrado ser fuente de polémica (todo hay que decirlo, entre los pocos participantes del foro que han llegado a opinar). Recapitulemos sobre las más importantes:
- Se ha planteado la disyuntiva entre tratamiento intervencionista primario y el “enfriamiento” del cuadro con antiagregación y antiacoagulación intensa e intervencionismo percutáneo diferido. Los autores optaron por la primera opción. El uso del stent M-Guard es una solución brillante para evitar mayor embolización distal. Sin embargo, parece contradictorio con dicho razonamiento tratar posteriormente con angioplastia simple el colgajo de trombo no sellado con el stent M-Guard, por la posibilidad de nueva embolización distal. Por otro lado, si se abandona el tratamiento de la embolización distal, probablemente el resultado angiográfico de la descendente anterior sirva de poco, y quizá cobre peso la opción alternativa de tratamiento antiagregante intenso y revaloración angiográfica en unos días (¿hubiera podido la antiagregación intensa – Reopro – eliminar el trombo intracoronario y hacer innecesaria la implantación del stent?).
- Se han planteado las opciones de utilizar tratamiento con refibrinolisis intracoronaria, Reopro intracoronario, sistémico o la no utilización del mismo. Esta última fue la opción elegida por los autores. Sin duda es la más segura en cuanto a disminución de complicaciones hemorrágicas, pero probablemente también la que más limita el tratamiento de la embolización distal ya establecida.
- Se ha planteado el diagnóstico diferencial entre embolización distal y “no-reflow”. Yo personalmente no tengo tan claro que puedan diferenciarse completamente ambos con la inyección intracoronaria distal de contraste y, desde el punto de vista pragmático, creo que no se pierde nada por la administración intracoronaria distal de adenosina y/o nitroprusiato, dada la ausencia de alternativas terapéuticas (por cierto, lo de que el efecto “Dotter” con la guía intracoronaria mejora la perfusión distal es difícil de creer y no es lo que se ve en el resultado angiográfico final).
- Se han comentado las limitaciones de la trombectomía coronaria por aspiración en un caso como el actual y de los sistemas de filtro distal. Asímismo, se ha apuntado la posibilidad de efectuar en casos como éste trombectomía de aspiración con protección proximal (Proxis). Otras alternativas, como aspirar a través de un “mother and child” o un Guideliner se podrían considerar, pero también podrían empeorar la embolización distal.
- Se ha planteado desde la no implantación de stent en la lesión (sólo si persistencia de defecto de repleción angiográfico tras trombectomía y/o tratamiento con Reopro) hasta la implantación de stent coronario (BMS). Nadie ha planteado la implantación de DES, por el contexto de paciente con anemia con sospecha de sangrado digestivo crónico (y a la postre con hernia de hiato como posible explicación de la anemia) y la necesidad ulterior de tratamiento antiagregante doble. Si bien eso es lo que nos dice el sentido común, hemos revisado los resultados de un artículo reciente en el que se demuestra que la mortalidad en pacientes con anemia (microcítica o no) es superior si se les implanta un BMS que un DES, y que la anemia microcítica es, curiosamente, la que menor riesgo de mortalidad a largo plazo conlleva en el intervencionismo percutáneo (ya sea con BMS o con DES). Bien es verdad que el trabajo citado estudia pacientes con anemia e ICP en general (no sólo postinfarto) y que no deja de ser una DA proximal en un paciente postinfarto, segmento en el que la implantación de DES, según los datos del ESTROFA, se asocia a una mayor tasa de trombosis del stent …
- Se ha revisado el posible papel deletéreo de la transfusión de concentrados de hematíes en el contexto de la angioplastia primaria postinfarto … Pero creo que todos estaremos de acuerdo en que con 5,8 g/dl de hemoglobina la práctica habitual es la de transfundir al paciente.
- Por último, a mí me sigue llamando la atención la gran carga trombótica en DA proximal con árbol coronario angiográficamente sano. Me gustaría saber si en el estudio del paciente se ha encontrado alguna causa de trombosis arterial (tipo hiperhomocisteinemia o coagulopatía de algún tipo …) y con qué régimen antiplaquetario se envió al paciente de alta (en concreto, duración del tratamiento antiplaquetario doble).

Quiero nuevamente felicitar a los autores del caso por su presentación en el foro.

Roque.

Lee mi enhorabuena por la presentación de este complejo e interesante caso asi como por su original resolución. Tambien quiero felicitar a Roque Arana por su magnifica y magistral moderación.
Saludos cordiales

Juan luis Delcán

Creo que lo que no se ha mencionado y para mi es lo mas importante es el tema de tejido viable no arteria abierta.En la ventriculografia se apreciaba aquinesia en cara anterior.No se en que se beneficio el area aquinetica al haber abierto esa arteria. El resto lo habeis ya comentado. solo queria hacer esa puntualizacion.
Gracias.
Hugo Chinchilla Calix, Tegucigalpa, Honduras.

Bueno, bueno, interesante caso, interesante solución. Creo que es una solución que sigue cumpliendo las normas KISS ("Keep It Simple, Stupid").
Y efectivamente, como apunta Roque, el stent M-Guard supone una posibilidad interesante (no sé si brillante). Me gustaría ver los resultados en firme de ese poster que está colgado (y que no se ve nada) que publican el "sargento" Dudek y sus colegas. Una pena que no tuvierais otro stent para haber cazado ese trombo y así despejar discusiones, pero la vida real es lo que tiene ...
Un par de puntos finales sobre la discusión, porque siempre he mantenido que la solución del caso deja hueco a comentarios de enjundia:

• Discrepo con Roque sobre la perfusión final: No podemos aclarar si fueron esos movimientos de guía u otro factor, pero la aretria que estaba totalmente ocluida, aparece abierta Y se aprecia más blush que en la PRE (comparad la zona más distal de DA en las pelis C20.2 y C.20 Sol 5). Vale, no es para tirar cohetes, pero es mejor.
• Y también discrepo con Hugo: Aquinesia en fase aguda de la ventriculografía. Y en agudo abrimos la arteria. Tras el aturdimiento no sería excepcional encontrar algo de recuperación (hay que recordar que seguía con dolor y elevación del ST). Y en esa linea, también me gustaría saber que pasó con el ST.

En fin, creo que los casos reales son esto, que los "salvamentos" de vida son habas contadas y que estamos aquí para hablar, entre compañeros y en confianza.

Armando