Bonito caso que nos presenta Raymundo. Paciente diabetico sin historia previa, con cuadro de SCASEST pero de alto riesgo (cambios ST y elevacion enzimatica) y tendencia a hipotensión. Se trató con inhibidores IIb/IIIa y en la coronariografía se evidenció una lesión severa de DA ostial y subtotal media con relleno por circulación colateral heterocoronaria. ¿como abordar la DA?

Hay varias cuestiones, ¿cual os parece que es la lesión culpable del cuadro actual? La del segmento medio subtotal? o es la proximal y la del segmento medio es una oclusión crónica con circulación collateral en un diabetico?
¿Por cual habría que empezar a tratar?
¿El tronco se ve de pobre calibre y distalmente afilado, habría que hacer un IVUS para valorar el tronco y dirigir la estrategia de tratamiento en la DA proximal?
¿si no hay lesión de tronco, stent en DA proximal sin meternos en el tronco?
¿que estrategia si hay lesión de tronco distal?
¿que os parece por angiografía?

Buen caso para discutir. Adelante.
Angel.

Por ahora no hay muchos comentarios.... En el spider da la impresión de afectación distal del TCI y también del ostium de la CX. Creo que el IVUS en este caso es fundamental para dirigir la estrategia. Pero lo que parece evidente es que la lesión subtotal de la DA media es la culpable del cuadro actual. Lo ideal sería empezar por tratar la lesión del segmento medio, lo normal que no sea dificil porque el cuadro es reciente, y una vez "stentado" el segmento medio, ya dirigirse al meollo de la lesión proximal. El paciente parece estar afectado con una TAS de 80 mmHg, con lo cual hay que tomar decisiones rápidas. Ademas de doble antiagregacion oral, IIb/IIIa, tener inotrópicos a mano, habría que plantearse BCPAo profilactico?
Cual fue tu impresión Raymundo del estado del paciente y de la angiografia del TCI y CX?
Angel.

Hola!!
Me parece un manejo previo a la CNG muy aceptable asumiendo que además del eptifibatide tiene AAS y carga de clopidogrel.
Incluso no me hubiera parecido mal que, dada la tendencia a hipotensión, hubieran llamado al busca.

Respondiendo a Ángel:
1.- Acerca de cuál es la responsable....jejeje, la madre del cordero, no?? cualquiera de las posibilidades es factible. Lo que está claro es que la circulación desde la CD nos dice que las lesiones no son de ahora. Quizás me ayudaría de una ventriculografía (o un ECOcardio previo a la CNG).
2.- empezar a tratar.... a ver cómo nos pasan las guías primero...
3.- IVUS... si no tuviese claro que el TCI está libre, sí.
4.- Si en el IVUS, la placa no afecta al TCI se podría valorar dos opciones: Stent ajustado, quizás asomando 1-2mm en TCI o técnica Szabo.
5.- Respecto al BCPIAo... me ayudaría a trabajar mucho más tranquilo y lo pondría de entrada.

bueno, que alguien más empiece a disparar!!

Un saludo desde Santander.

DHLee

Upss!!
Veo que la CX ostial en Spider puede tener una lesión.
También la intentaría valorar por IVUS, aunque con la salida en 90º..... quizás me tenga que contentar con los cines de angiografía....
Ray, qué te pareció a ti?

DHLee

Hola a todos,
El paciente tiene varios criterios de gravedad y creo que en mi centro se haría el cateterismo el mismo día, auque hubiera que avisar a la guardia. Si me tocara a mi y me contaran el paciente por teléfono le diría al Cardiólogo de guardia que le hiciera un ecocardiograma para saber la FE (otro criterio de gravedad) (mejor que ventriculografía para no administrar más contraste y el riesgo de elevar la PTDVI) y no dudara en ponerle dobutamina, que además permite poner la nitroglicerina iv con más comodidad.
Totalmente de acuerdo con los IIbIIIa también. Junto con heparina sódica, AAS y carga de 600 mg de clopidogrel (dosis CURRENT-OASIS7).
Yo creo que la DA media tiene suboclusón reciente, el cuadro es agudo, la DA tiene flujo anterógrado (aunque débil) y el hecho que tenga circulación colateral desde la CD no excluye suboclusión reciente. El dilema (sub)oclusión reciente vs CTO con microcanales no es infrecuente y a veces sólo tenemos la respuesta cuando empezamos a intentar pasar una guía...
El ecocardiograma nos ayudaría también para saber la antigüedad de la oclusión, si hay akinesia/aneurisma anterior o un o bien únicamente hipocinesia.
Si la TA es persistentemente baja yo pondría una BCIAo antes de empezar la ACTP.
Empezaría por tratar la DA media con stent farmacoactivo y si el paciente tolerara el procedimiento (si la DA media es la culpable tendría que mejorar al abrirla) valoraría el TC distal y los ostia de DA y CX con IVUS ya que ésta información es vital de cara a la estrategia. Sabemos bien que la angiografía tiene limitaciones, y especialmente en los TC “afilados” en que no tenemos diámetro de referencia. Lo que está claro es que si aplicamos la ley de Murray / Finet, el TC tendría un diámetro teórico 0.67 x (suma de diámetros de referencia de DA p y CXp). Por angio el TC no parece mucho más grande que la CX así que enfermo lo está, pero es importante saber cuánto.
Estrategia lo más simple posible, si sólo tiene afectación de la DA ostial , stent ajustado al ostium (Bea, crees que un buen caso para Szabo??). Si el TC distal tiene enfermedad significativa, stent en TC-DA y kissing. Si es una lesión 1-1-1 , yo seguiría con estrategia de stent provisional hacia DA pero sé que ésto es discutible. Balón farmacoactivo en la CX para el kissing. IVUS final para valorar el resultado y postdilatación si hace falta.
Yo usaría DES de segunda generación, creo que las ventajas son claras respecto a los de primera.
Vía radial 6F.
Bueno, y si la DA resulta ser una CTO y además el TCI está enfermo, dejar BCIAo y revascularización quirúrgica urgente esperando que el paciente aguante.

Seguro que el caso nos guarda sorpresas, verdad Ray?
Saludos a todos
Neus

Se me olvido anunciar que el mejor y casi único comentario comentario del anómalo caso anterior , a juicio del moderador , fué el de Beatriz Vaquerizo . Mi enhorabuena Beatriz y que siga la racha .
Saludos
Juan Luis Delcán

Interesante, como todos, este caso vigués. Y comentarios que no faltan al valor del caso. Fin del peloteo. A la gresca …

• ¿Os parece suficiente el eptifibatide o haríais un switch a Reopro en caso de intervenir? ¿O esperamos a ver que pasa con la DA media?
• Asunto Szabo: Desde el punto de vista del que no lo hace nunca, ¿como de limpio tiene que estar el tronco y/o la Cx ostial para que os animéis a hacerlo? Vale, este caso anuncia que el tronco/Cx tienen trampa, pero mi sesgo personal es que las DA ostiales necesitan una cobertura de stent completa lo que hace recomendable poner stent en el tronco. Y más ahora que, como nos enseñan desde CorPal, dejar un poco de stent flotando en el origen de Cx no es pecado.
• Radial, 6F, limita un tanto las opciones del intervencionismo. Especialmente si planteamos alguna técnica de 2 stents (ese tronco …). ¿Quien cambia a 7F? ¿También en radial? ¿Algún adicto al introductor/catéter guía sheathless?
• IVUS: Claro. Me sorprendería que no empujara a tratar el tronco y la Cx.

Armando

Buenas de nuevo,

La verdad tiene mérito evaluar esta lesión mediante angiografia, entre que el enfermo va justo y la calidad de la escopia..., es algo antigua la máquina?.

De entrada, de acuerdo con Neus, eco urgente sería precisa y si no es posible almenos pasar cateter JR del dx y medir la PTDVI, si son elevadas y el paciente tiene signos de hipoperfusión, tenemos IAM Killip IV, y a parte de drogas vasoactivas, balón de contrapulsación.

A mi me parece en la spider que existe afectación de TC distal que engloba DA y Cx, en grado más severo en DA y tengo dudas sobre Cx ostial e iría más a favor del cuadro clínico.

Si no tengo buena radial para 7F, yo optaría por femoral, yo he probado los Sheatless y no creo que sea el caso adecuado para utilizarlo.
Como lo voy a tratar todo, me da igual quien fue más culapble, DA media, TC-DA ostial, iría de distal a proximal, no creo que me diera problemas el abrir la DA media, pero no me queda claro que vaso me encontraré después, ya que por circulación colateral no se aprecia bien. Tras tratar DA media, luego IVUS, por si tienes dudas y si no las tienes y el paciente lo permite para evaluar diámetros, afectación Cx ostial, calcio....en mi centro se hace en todos los pacientes pre y post.

Se me hizo tarde, mañana os sigo,
Saludos cordiales,
Beatriz

En cuanto a todo lo ya comentado, no hay duda como dice Beatriz que lo que manda de inicio seria la clinica, estoy de acuerdo en hacer todo a un tiempo y si no hay radial para 7 Fr, ir direco a femoral, el TCI y la Cx seguro estan tomados por lo que habria que pensar de entrada en el provisional T stenting en TCI. De mi parte tampoco estoy de acuerdo que sea para Szabo, mejor unos mm del stent hacia circunfleja y no pasa nada (en caso de que el IVUS) muestre que el tronco es aceptable.
Con la DA media no creo que haya problema para tratar aunque tengo mis dudas de que el vaso dsital sea siquiera aceptable.
Ya nos contaran que se hizo y los felicito el caso esta Lindo.

Buenas,

Sobre el tema de la antiagregación, nosotros como unidad y yo personalmente me da bastante pereza el cambio de AntiIIb IIIa, a mi en el contexto de intervencionismo cardiaco me gusta el abciximab y me ha funcionado siempre muy bien, pero si el paciente ya me viene desde UCI co epifibatide, pues bien, ya que además ofrece ciertas ventajas sobre el abicixmab en relación a la seguridad y como el pasugrel aún no lo tengo disponible pues lo estándar AAS y clopidogrel.
En cuanto a material y técnica. Si FE baja o PTDVI elevada con TA 75-80 mmHg. Angio aorta desc-iliaco-femo y si ok, balón de contrapulsación. Catéter EBU 4 7F. Guía estandar BMW en nuestro centro a Cx distal. Guía DA, en las oclusiones que creo que no son de trombo fresco, utilizo la Pilot 50, una guía hidrofílica con mayor soporte que una Whisper o Fielder X ya después es complicado decir que utilizaría, dependería de la evolusión del caso, en la lesión ostial ya quedamos que IVUS, pero si no dispusiera de IVUS yo la considero lesión TC-DA-Cx, balón de corte 1:1, con el diámetro de la DA ostial, y SFA de celda abierta de 2ª generación TC-DA, NTG y ver como queda Cx ostial, la lesión se localiza ostial, por lo que si veo el ostiu más afectado, finalizaría mediante Kissing. El tronco en si no me parece excesivamente largo, aunque si sumo la lesión de DA y todo el TC, puede ser bastante largo para intentar cubrirlo, pero lo mediría y a poder ser el stent cubriría el ostium del TC en dirección DA, ya que entre que sueles postdilatar en proximal para compensar el menor diámetro de la DA en relación al TC y si haces kissing, la parte ostial del TC que problamente no está libre de enfermedad, sufre trauma que puede ser la explicación que en algunas series de TC distal la restenosis se observaba ahí cuando no se cubría el ostium. Si dispongo de IVUS, lo utilizo siempre postprocedimiento.

Saludos cordiales,
Beatriz

En primer lugar perdón por no haber contestado antes. Estuve desconectado de internet unos días.
Tiene razón Beatriz, la sala en la que se realizó el caso es muy antigüa y la verdad es que la escopia es bastante mala. Otro problema es que al pasar las imágenes al lector de DICOM, algo pasa que pierden resolución. Como comenta Lee en las fotos y vídeos parace que la CX tiene lesión, pero en el caso online, nos dejó bastante tranquilos y convencidos que no había lesión.

Hola Buena a todos y perdón por sumarme un poco tarde.

Creo como todos es un casos muy interesante en un paciente con riesgo por características angiograficas del árbol coronario pero por sobre todo pos su estado termodinámico.
Estoy de acuerdo con tratamiento iniciado IIbIIIa , con heparina sódica, AAS y carga de 600 mg de clopidogrel .(yo si llega con esta terapia no cambiaría por Reopro intra procedimiento).

Por el estado termodinámico , nos aportaría mucho un Ecocardiograma pre procedimento , por que nos permitiría evaluar motilidad segmentaría (características de dichos trastorno Aquiniesia , Disquinesia o Hipoquinesia) ademas del la FEVI .
Iniciaría Infusión de drogas ionotropicas hasta tener TA sistolica por encima 120 mmgh asociando drogas inotropicas y al inicio del procedimento colocación de BIA para mejor soporte hemodinamico.

Vía de acceso seria femoral derecha, con vía acceso femoral izquierda para BIAC , acordémonos que cuando elegimos una vía de acceso no sabemos la anatomía coronaria a priori y aquí de acuerdo con los antecedentes clínicos la idea es ser rápidos y con poco contraste.

La evaluación angiografico nos muestra lesión de TCI desde segmento proximal hasta medio con anfectacion de DA proximal con oclusión de DA media (con circulación colateral desde CD que nos habla de cierta cronicidad) yo con el comentario de Raymundo de no tener lesión ostium de CX me tranquiliza mucho, pero como en casi todos los comentarios la CX ostial por la calidad de la angiografia nos deja duda. Utilizaría 6 F si no tengo duda de la lesión de CX y estoy seguro que no la tratare y utilizaría en un comienzo guiá BMW para ver características del paso de la lesión de DA media (CTO vs lesión severa severa con trombo agudo).
Aquí añadiría algo que me parece importante no me jugaría la vida sino estoy seguro de estar en la luz verdadera de DA distal , primero me ayudaría de proyección como lateral para evaluar mi guiá va bien por la silueta cardíaca (por la luz correcta) y si tengo flujo en forma anterograda o no estoy seguro no predilataria. Pincharía radial derecha para caracterizar con 5 o 4 F la CD y mirar bien si estoy en lecho distal de DA por que en este caso con IIbIIIa y el estado hemodinamico una disección o derrame seria lo ultimo que quisiera (para mis coronarias y las del paciente)

Por ultimo luego de tener flujo a DA distal IVUS a DA proximal y TCI (para evaluar tanto lesión como diámetro de DA y TCI ) .Implantado Stent FA en DA medio y de DA proximal TCI (seguramente solapando por que no creo que tenga mucho vaso sano en ese segmento nos ayudara enl IVUS ) con Kissing balon TCI-CX ostial. Terminaría el procedimento con IVUS post para optimizacion.

Bueno perdón si me excedí pero todavía sangro por las 4 heridas de los Alemanes de ayer jajaja.
Un saludo Rodrigo Teijeiro

Bueno, parece claro que todo el mundo empezaría por la lesión del segmento medio y una vez resuelta, evaluar el tronco y DA proximal con IVUS, y en función decidir la estrategia, aunque la opción mayoritaria sería stent TCI-DA y terminar en kissing balón con la CX si fuera preciso.
Se comentó igualmente la posibilidad del Szabo. Yo entiendo que hay grupos y gente entusiasta de la técnica, sobre todo cuando son novedosas, pero no lo veo ninguna ventaja con respecto al implante convencional y solo inconvenientes. Quizás en algún caso en que el movimiento con el ciclo cardíaco en la coronaria es grande y es difícil de implantar el stent en el sitio adecuado, hay gente que para evitar esto utilizan la estimulación cardiaca a alta frecuencia con la guia de ACTP (publicación de JR Rumoroso). Porque además como dice Armando a lo mejor no es tan malo que se queda un par de milímetros dentro del vaso principal y tampoco el Szabo te asegura nada.
Lo del switch de inhibidores, creo que esta bastante claro que no hay ningun beneficio y sí un aumento del riesgo de hemorragias.
Angel.

Buenas,

Lo de estado termodinámico, debe ser un término Argentino?
Sobre la técnica de Szabo, estoy revisando el tema al escribir nuestra serie y hay varios comentarios que me parecen interesantes para el caso.

Primero en el estudio de Park 05, se observó que en lesiones AD ostial que asociaban lesiones angiográficas ligeras del TC distal, cuando comparaban stent en DA o cubriendo el ostium del TC, significativamente los resultados eran mejores en el grupo que trataba el TC-DA y yo creo que este seria el caso.

Sobre lesiones puras de DA ostial 010, que no parece el caso, se considera de las más complejas y la técnica para su tratameinto sigue en debate abierto. A mi forma de ver implica tres problemas que son un reto para nosotros: descartar si existe lesión o no en el TC distal (IVUS), la dificultad técnica del posicionamiento del stent y el ángulo de la carina Cx-DA, que varia de un paciente a otro y que a su vez es difícil de evaluar.
Las limitaciones de la angiografia para valorar este tipo de lesiones y para valorar donde implantas el stent son evidentes, esto asociado a los movimientos de sist-diast, puede hacer que solo el implante sea muy complicado. Para esto que soluciones se han presentado en la DA ostial…, la que comenta Angel, de estimulación cardiaca a alta frecuencia con la guia de ACTP, la técnia de Szabo y la técnica del grupo de Medina del “stent flotante” yo creo que todas ellas tienen sus limitaciones, la de Szabo que la conozco bien y hemos realizado bench test con Ormiston, se deforma la útlima celda (celda que era usada com ancla) en la zona de la carina y esta celda entra en la Cx en diferentes grados, sin tener en cuenta que es una técnica compleja y que estan descritos varios casos de pérdida del stent, aparte de manoseralo para el crimpaje manual. Yo optaría por una combinación de stent flotante y sobreestimulación en el caso de que el mov sist-diast sea muy evidente.
Pero una vez solucionado el problema técnico de cubrir bien el ostium, sin entrar mucho en Cx, queda evaluar el angulo de la carina, ya que se han descrito que ángulos cerrados (<70º) son predictores de riesgo de shift de placa a Cx o el interesante “signo de la ceja” por IVUS en el corte lg que se describe en el artículo de Medina como predictor de shift de placa-carina a Cx, por lo que si tengo un ángulo agudo, lo que implique que pueda acabar en kissing final para solucionar el problema de la Cx ostial, igual vale la pena en estos casos tratarlo como si fuera TC-DA.

Saludos cordiales,
Beatriz

En primera instancia antes de comenzar mi comentario quisiera hacerle unas preguntas a Raymundo:
1.- Tiempo transcurrido desde el inicio del dolor y la realización de la angiogarfia diagnostica.
2.- Si estaba en UCI tenia apoyo inotrópico: Dopamina dosis inotrópicas y Dobutamina dosis diuréticas?
3.- Funcion renal?
4.- FEVI realizada en UCI por ecocardiograma? Y motilidad global y regional?
5.- Tenia dolor precordial en uci a pesar de tratamiento farmacológico.

Tomando en consideración todo lo anterior este paciente esta en shock cardiogenico ( PAS < o igual a 90 mm HG después de 30 min) y sabemos por tanto que es un paciente de alto riesgo con una mortalidad intrahospitalaria alta y desde el punto de vista intervencionista importante. Matizando todo esto y suponiendo que pese al apoyo inotrópico continua con hipotensión marcada ( es paciente hipertenso) se decide colocación de Balon de contrapulsacion intraaortico en femoral derecha. Posteriormente la lesión culpable de este paciente es la lesión en tercio medio sin lugar a dudas. Dar previamente lo que todos habeis comentado: asa, 600 mg de plavix, 80 mg de lipitor, IIb/IIIa ( en mi país solo tenemos agrastat: tirofiban). El paciente tiene lesión severa ostial a nivel de la ADAI y tercio medio y además lesión ostial importante a nivel de la CX.
Lo primero atravesar la lesión de la ADAI hasta posicionarla bien distal con guía cougard y predilataria y posteriormente colocación de sten farmaactivo , luego predilataria lesión ostial con un balón normal y por ultimo colocación de sten farmaactivo desde el ostium del tronco hasta cubir la ADAI proximal en OAI cráneo para ajustarlo mejor al techo y que sobresalga del ostium 1 mm que es lo ideal. Valoraria la lesión de la CX y si es de menos del 75% y tiene un flujo TIMI III no la tocaria.
Saludos a mi amigo Raymundo, lo siento por tu selección y a Pepe que ya tengo mucho tiempo de no verle en foroic ( es por su luna de miel) y al Dr. Juan Luis del Can ( exprofesor mio del san gregori).
Hugo Chinchilla Calix, Tegucigalpa, Honduras.

Les deseo a todos que espana derrote a Alemania 2x0. Despues de Honduras mi segunda patria Espana.

Respondiendo a HUgo
1.- El cateterismo se hizo dentro de las primeras 24 horas del ingreso, es decir ingresó a la UCI desde urgencias por la tarde del día anterior y se hizo por la mañana del día siguiente.
2.- No fué necesario el uso de aminas vasoactivas, durante la estancia ya que hemodinámicamente se encontraba estable, con buenas diuresis a pesar de la hipotensión sostenida.
3.- El ecocardiograma mostró hipocinesia severa anteroapical con FEVI calculada en 50% conservada a expensas de segmentos basales.
4.- No desarrolló dolor nuevamente desde el momento en que se ingresó en la UCI.

PD E lmarcador será a favor de España 3-2
Saludos

perdon Beatriz fue un error de escribir un poco rapido y corrector automatico del ordenador de mi Hiospital , el estado es Hemodinamica (refieriendo ) a TA y FC.

Un saludo Rodrigo

buenas, he estado literalmente desconectada y veo que estamos de acuerdo en la mayoría de cosas:
a nadie le apetece el switch de antiIIbIIIa, todos creemos que muy probablemente habrá que tratar el TC-DA con stent provisional TC-DA, yo tampoco creo que sea para Szabo por lo ya expuesto.

Soy una pesada pero por qué necesariamente en 7F y entonces probablemente femoral?
con 6Fr podemos hacer stent provisional, reverse/balloon crush , TAP, T clásico, Culotte ...
Yo sí he utilizado el Sheathless en algún TC pero si se ha podido completar el diagnóstico en radial 5F iría con un cat guía convencional 6Fr.
El sheathless tiene unas peculiaridades de uso y unos trucos que creo que es mejor tener cierta experiencia en su uso antes de hacer casos complejos (lo mismo que en general en la vía radial).
Ray tienes mejor escopia ahora ? Estoy de acuerdo que es todo un reto mojarse en este caso con esta calidad de imagen.
No tardeis mucho en resolver el caso que me marcho pronto de vacaciones ...
saludos
Neus

Buenas de nuevo,
Neus, en esta vida como la gordura y la hermosura, todo es relativo. Poder, poder se puede realizar una angioplastia del tronco común con técnica de 2 stents con 6F, aunque creo que dependerá del diámetro de los stents y de los balones que predefinas para el kissing. Si quieres verlo bien ya que con 6F, si sumas diámetros, vas jugando al límite del diámetro interno del catéter 0.071” y depende de los balones, stents, no te deja casi ni para inyectar el contraste, con 7F ganas 0.010 inch, y eso te permite trabajar más cómodo, ahí ya decides. El 95% de las angioplastias se pueden hacer sin ningún problema por radial, en angioplastias complejas que vas a utilizar técnicas de 2 stents y que igual hacer kissing con balones de 3.5 y 3… o CTOs, IAMEST con bifurcación, no me parece mal 7F. Yo era radial 100% y ahora individualizo para cada paciente, según mi experiencia personal y creo que cada acceso te da sus ventajas y desventajas.

Saludos cordiales,
Beatriz