Aunque yo lo ha anunciado Javier Fernandez Portales el mejor comentario del caso anterior fue el de Hugo Chinchilla . Mi enhorabuena Hugo

Interesante caso cántabro sobre revascularizaciones multivaso en función de las necesidades del paciente. Y candente, luego explico el porqué.

Sobre lo que nos describen nuestros colegas, sólo aportar cifras de cálculo para tratar de ser objetivos:

• EUROSCORE Logístico: 36.33%. La opción quirúrgica suena MUY arriesgada.
• CHADS2 Score: 2. En principio podría valer SOLO con AAS, no precisaría anticoagulación.
• VASC Score (también para valorar necesidad de anticoagulación): 5/10, apunta más riesgo.

PERO, pero. Pero es que NO está en fibrilación auricular, así que las 2 últimas cifras son meramente especulativas. Parece que la decisión de stents convencionales vino dada por el detalle de la anticoagulación oral. Y llegado este punto, con reestenosis severa y agresiva, hay que ponerlo encima de la mesa de discusión, ¿no? Primer tema de debate.

En estas condiciones y si nos empeñamos en mantener la anticoagulación, ¿hay alguna solución más interesante, algún stent que ofrezca algo como menor tiempo de doble antiagregación con baja reestenosis? Glub, re-reestenosis.

Bueno y decía que el tema está candente porque SOLO en esta semana he visto 3 artículos / comentarios sobre el tema. Ahí os dejo los links (espero que salgan bien):

• CHADS2 y VASC scores:
  http://circ.ahajournals.org/cgi/content/extract/121/17/1960
• Triple Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Artery Stents:
  http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/121/18/2067

En fin, abran fuego, señores, que hay tema de debate

ARMANDO PEREZ

Buenas, menudo caso. De entrada un apunte obvio, pero que yo cuando empecé no lo veía, ya que yo donde disfruto mas es dentro de la sala. La parte técnica es una parte apasionante, pero saber que hacer, que ofrecer a tu paciente basado +/- en la evidencia y saber como hacerlo, que técnica es más adecuada para la anatomía que te encuentras es mucho más importante, yo me lo repito, cuando me toca entrar menos en sala, me centro en resolver las otras partes. Este es un ejemplo claro, mira la de información que nos da Armando que poco tienen que ver con la técnica en si….
Algunos apuntes: Tto médico no es suficiente, debes intervenir.
1.- Armando nos dice que el riesgo quirúrgico es muy alto.
2.- Riesgo sangrado-riesgo trombosis parejos, altos.
3.-Valorando riesgo ICP:
a) Diabetes, IRC, disfunción VI, edad: predictores independientes de tombosis de stent y de restenosis
b) Enfermedad agresiva: restenosis precoz y bastante difusa de stent no farmacoactivo DA ost + Cx-OM y lesion de novo TC distal (111) y CD 1, 2, 3 + disfunción VI

Pararía, lo llevaría a sesión médica, reunión con la familia y el paciente. En mi centro, con el centro quirúrgico que nos corresponde, recomendaría a mis compañeros, familia y paciente, ICP, explicando los riesgo y beneficios que le puedo ofrecer, ya que el riesgo per-intervencionismo del ICP no es bajo.
4.- Parte técnica:
- Balón contrapulsación: TC distal + 3 vasos + FE baja. El trombo intramural està en aorta descendente, he revisado el tema, por un caso reciente que tuvimos y como sería de entrada intra-procedimiento, intentaría por vía humeral izquieda, sin introductor, técnica sheatless, 7.5F, está bastante descrito en la literatura. Pero es utilizar un device, no siguiendo las recomendaciones del prospecto, otra opción es hacer un primer tiempo la CD y en un segundo el TC-DA-Cx, sin balón de entrada y ver evolución a los inflados del TC cortos.
- Haría esta opción primero CD media, la más crítica, stent con polímero biodegradable biolimus, no tocaria CD proximal, ni distal
- 2º tiempo, en el mismo ingreso y ver función renal: TC-DA-CX. Combinación DES + DEB. De los stents farmacoactivos, potencialmente los que tienen polímero biodegradable, reducirían el riesgo de trombosis del stent, pero la plataforma es de acero inoxidable, con cierto mayor riesgo, no demostrado de restenosis, comparado con los de cromo-cobalto, cromo-platino, además los disponibles, personalmente para bifurcaciones, prefiero la 2º generación tipo Xience, Endeavor, Promus Element. Tratamiento de la restenosis intastent, conozco el tema y no es posible aplicar la información que disponemos en este caso, sabemos que todo funciona mal o de forma subóptima con tasa de 2ª restenosis de alrededor del 15-25%. El balón de paclitaxel (Paccocath-Sequent please), ha demostrado eficacia en RIS de BMS, pero en lesiones y pacientes seleccionados, no IRC, No FE baja, no TC, no bifurcaciones con rama lateral >2mm….no nos sirve. El registro español con balón Dior nos da tasa de TLR 9%, pero 50% RIS de DES y el del Trías i Pujol en torno al 24%, era RIS de DES, con el mismo balón y la diferencia era el tipo de pacientes incluidos, y lamentablemente este paciente se parece a la población del trías. En cuanto a RIS, pero de DES, la serie de H. Vall Hebrón con Xience V, nos da tasas de TLR creo entorno al 12-15%. Yo escogería stent de segunda generación de celda abierta para la bif TC-DA-Cx, balón farmacoactivo para la RIS de la DA media y la RIS CX-OM.

Saludos cordiales,
Beatriz Vaquerizo

Vamos, personal, anda que no hay temas de debate …

Por ir calentando el asunto y al hilo de los comentarios previos:

• Me deja despolarizado la proposición del balón por humeral izquierda. Y más de forma profiláctica: ¿se usó en el primer procedimiento? Vale, no era lesión de tronco estrictamente, pero me suena muy agresivo plantearlo. ¿Quien tiene experiencia en el tema?
• Vuelta a la proposición de balón con paclitaxel. Mis conclusiones (muy) personales hasta el momento son: no son todos iguales, el mecanismo de liberación es clave. Pero que alguien me convenza de que el contraste yodado es genial para eso. Y es el que tiene resultados más sólidos.

Venga, que llega la reunión de la Sección en Sitges y esto está hibernado.

Armando

Buenas Armando, igual la gente ya está de vacaciones...

Por alusiones, ayq ue no hay nadie más. Si miras el comentario, creí más factible que si responde bien a inflados cortos, mejor no IABP, pero del primer caso a este segundo canvia la CD, jo lo veo más indicación si 3 vasos (incluyendo enfermedad de CD), disfunción VI y TC distal, pero como bien dices si valoras riesgo-beneficio, probablemente no sea preciso en este caso, aunque yo trataria la CD primero y luego tendría todo preparado por si lo necesitara.

Yo leí por el caso que tuve estos 2 artículos y almenos la opción es factible, más si no va a dejar el balón días, solo per procedimiento.

Rubino AS, Onorati F, Serraino F, Renzulli A.
Safety and efficacy of transbrachial intra-aortic balloon pumping with the use of 7-Fr catheters in patients undergoing coronary bypass surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Jul;9(1):135-7. Epub 2009 Apr 21

Bundhoo S, O'Keefe PA, Luckraz H, Ossei-Gerning N.
Extended duration of brachially inserted intra-aortic balloon pump for myocardial protection in two patients undergoing urgent coronary artery bypass grafting.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008 Feb;7(1):42-4. Epub 2007 Nov 28

Saludos cordiales,
Beatriz

No hay prisa , ya que podemos seguir enviando comentarios desde Sitges y por supuesto después . Yo tanbien creo , como dice Armando, que este caso tiene que suscitar muchos comentarios .
Como Chema no me ha enviado aún el texto y las imagenes de la resolución del caso puedo opinar sin problemas .
Querria tocar 1º el problemático tema de la inplantación de un Stent no FA en lesión ostial de la DA por tratarse de un paciente anticoagulado . En estos casos hay que poner en la balanza el riesgo/beneficio de la anticoiagulación + Doble antiagregación con la de más que probable reestenosis de la lesión ostial de la DA en un paciente diabético, de alto riesgo quirúrgico con disfunción ventricular severa.
Aunque sé que la cirugia cardiaca en Valdecilla es muy buena yo optaria por realizar ICP en 2 tiempos (especialmente por la IR) ; 1º Stent FA en la lesión severa de CD Media (sin tratar la lesión de CD Proximal) y en un 2º Procedimiento sin BIACP implantaria un Stent FA de ultima generación en la reestenosis intrtastent de la Cx Proximal y otro desde Tronco distal a DA proximal. Como el ostium de la Cx no estaba comprometido esperaria a ver que ocurre despues de la implantación del Stent en el TC y si fuera necesario recruzaria para realizar ACTP Balon en Cx Proximal. El primer ICP se podria realizar con menos de 75 ml de contraste y el 2º con menos de 120.
Saludos . Nos vemos en Sitges
Juan Luis Delcan

Hola a todos,

Está claro que se trata de un caso complejo no tan difícil de encontrar en el día a día, pero ciñendome al mismo, tengo claro que por la edad del paciente y toda la comorbilidad asociada (admás de los cálculos según las tablas de riesgo que ya se han hecho) es para realizar en Hemodinámica.
La duda que me surge, y con vistas a establecer una estrategia de revascularización, es si se planteo la posibilidad de realizar IVUS. Lo planteo ya que no sabemos la causa de de la reestenosis y además estamos planteando la posibilidad de implantar un stent en tronco-DA, y según el estudio de Park, el empleo de IVUS cuando se va a stentar el tronco disminuye la mortalidad.

Un saludo

Koldo

Bueno, los que hayais estado en la Reunión de la Sección sabreis que nuestros amigos los cantabrones nos han destripado el caso. A la espera de que Juan Luis cuelgue el resultado, sólo decir que tiene miga.

Armando

Destripado y cocinado. En espera de verlo, pero de antemano felicidades.
Saludos a todos desde tierras Jacobeas