El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador, fué el de Beatriz Vaquerizo . Mi enhorabuena Beatriz.
Saludos cordiales
Juan Luis Delcan

Buenas,

Siendo honestos, no he perdido un trozo de guía, ni un stent, pero ya vendrá y tendré que actuar, así que mejor empiezo en foro y sigo en ese curso de complicaciones que suena bien, pero algunas complicaciones como perdidas-rescates, en plataformas de silicona, no se si también podría ser útil practicar?.

1.- No se como era la rama diagonal antes de que llegara la guía, no se si daria para implantar un stent y aplastarlar contra la pared, así sin flujo parece pequeña.

2.- Yo de entrada, pasaría un balón de 2x15mm a DA distal, con el objetivo de inflarlo a bajas atm en distal tras las bif con la diagonal, con el objetivo de retirarlo en proximal hacia la bif y mover un poco la parte más proximal de la guía y anterógradamente avanzar el lazo para intentar cogerla

3.- Si en las maniobras se me metiera más distal en la diagona, ya la daría por perdida e intentaria pasar un balón por su lado, para intentar arrastralar en proximal o ya se me iría más distal. Llegados a este punto, no tengo experiencia para saber si la dejas ahí muy distal, si trombosa el vaso, pequeño infarto y ya está, podría existir riesgo de que en caso de trombosis de la rama por cuerpo estraño, exista riesgo de trombosis de la DA y se tendría que cerrar la boca con stent graft.

Creo que es un caso para que los más experimentados, que no veteranos, no enseñen alguna solución eficaz, que a falta de práctica, si tienes la teoría, igual me ayudará, cuando venga, que seguro vendrá.

Saludos cordiales,
Beatriz

Yo lo que haria en primera instancia es tranquilizarme y pensar con mucha claridad. Luego introduciria una guia distal a nivel de la arteria descendente anterior izquierda haciendo una especia d tirabuzon en la misma guia (preformada con la aguja) con una guia tipo cougar de medtronic y como la guia rota se extiende desde la diagonal hasta parte del cuerpo de la ADAI. Con el tirabuzon trataria de enganchar la guia rota y luego haria movimientos de rotacion horarios con el objeto de ir haciendo un solo cuerpo entre la guia cougar y la rota y de alli tirar hacia atras.

Yo lo que haria en primera instancia es tranquilizarme y pensar con mucha claridad. Luego introduciria una guia distal a nivel de la arteria descendente anterior izquierda haciendo una especia d tirabuzon en la misma guia (preformada con la aguja) con una guia tipo cougar de medtronic y como la guia rota se extiende desde la diagonal hasta parte del cuerpo de la ADAI. Con el tirabuzon trataria de enganchar la guia rota y luego haria movimientos de rotacion horarios con el objeto de ir haciendo un solo cuerpo entre la guia cougar y la rota y de alli tirar hacia atras.
Dr Hugo Chinchilla ( Tegucigalpa, Honduras)

El Dr Delcán me ha invitado a moderar este caso y me parece una gran oportunidad para comentar a propósito de esta situación.
El modelo animal es tremendamente útil y adaptable a todos los niveles, como bien decis es raro encontrarse con un caso de estos pero si ya hemos tenido uno "prefabricado" entre manos, gran parte del stress vamos a quitárnoslo. Este es el objetivo de los cursos de intervencionismo en modelo animal de los cuales tanto Armando en Leon como yo en Cáceres somos promotores.
Una vez que se entiende porqué está este caso colgado en este curso abordaremos el problema.
Se trata de una guia rota, no donde suele, transición del coil con el cuerpo sino más atrás. De hecho está colgando en el ostium de la coronaria y en la aorta.
Si se hubiera roto solo el cuerpo distal se podría impactar con la pared para que no se moviera y se endotelizara pero en este caso hay que retirarla porque el riesgo de trombosis es muy alto.
Lo primero que haría no es técnico sino farmacológico. anticoagulación y antiagregación intensa para poder trabajar tranquilos. ACT por encima de 300 como cuando se hacen las retrógradas que tienen mucha guia pasada.
Para poder sacar una guia podemos atraparla por alguno de los extremos o bien de manera lateral. Para poder coger los extremos tenemos los tipo lazo o bien para un abordaje lateral los tipo dormia o asimétricos. El catálogo de COOK es uno de los más completo sin embargo no estan diseñados para coronarias. Para coronaria habitualmente tenemos los lazos hasta 3,5 mm.
En este caso, tenemos el extremo distal impactado en la coronaria a nivel de diagonal, el extremo distal flotando en la aorta y el cuerpo de la guia suelto, no atrapado por ningun stent.
Mi función es animar el debate.

¿ que proponeis?
Sacamos el extremo distal de la guia para poder cogerla con el lazo.
Intentamos coger con un lazo el segmento proximal.
Intentamos un dormia o lazo de marcapasos para poder cogerla como sea fuera de la coronaria.
Ponemos al paciente en trendelemburg para que por gravedad salga de la coronaria y ya la cogeremos por ahí donde esté que siempre será más facil. No es broma, esta maniobra se hace para evitar el estancamiento de las burbujas de aire si accidentalmente pasaran en gran cantidad.
Espero vuestras sugerencias, y me voy haciendo un catálogo de utensilios para sacar objetos extraños.

Buenas,
Al comentario de Hugo, lo de la guía Cougar, que tipo de guía es, a ti te ha funcionado alguna vez?, yo con las que dispongo 0.014", no me imagino que pudiera tener la fuerza suficiente para retirar la otra guía y lo otro porque mov. horarios y no antihorarios o sin movimiento, retirar?
Saludos,
Beatriz

Respondiendo a Beatriz. De lo que se trata es de sacarla de la coronaria. Si haces una especie de tirabuzón distal en la guia. Debe ser algo preformable la punta, cualquiera que lleve el alma hasta la punta valdría, cougart, PT2 ...
Una vez en la arteria vas rotando y con la rosca intentar unir la guia perdida para traccionar suavemente y sacarla de la coronaria que es el sitio más peligroso. Como bien dices esto no valdría para guias atrapadas pero si para guias sueltas.
Al romperse cualquier material, lo más sensato es que no se te escape el catéter guía, porque si queda algo dentro se puede atrapar con un balón inflando en la punta del catéter guia y sacando todo junto posteriormente.
JFPortales

Hola a todos,
No se cómo serán los "Lion Pigs Cardiac Surgeons", pero si los hubiera, a lo mejor se les podría llamar. Iba a estar graciosa la sesión con ellos hablando del tema.
Ahora en serio, yo intentaria lo que ha dicho Hugo, pero con dos guias. Creo que si conseguimos avanzar dos guías y las rotamos, aumentamos la posibilidad de "pillar" el fragmento roto, atraparlo entre las guías con los movimientos de rotación y luego sacarlo todo hasta el introductor. Si esto no funciona, se podría intentar avanzar a traves de una guía un dispositivo de "cesta" que intentara pillar la guía rota. Creo que es mejor que la ultima posiblidad que se me ocurre, que es la que avanzaba Beatriz de arrastar la guía inflando un balón distalmente a pocas atmosferas. Una vez avanzado proximalmente intentar cazarlo con un lazo.

Nosotros tuvimos la mala suerte de tener un ejemplo igual, pero con hembra de 76 años y de raza humana. La guía se rompio proximalmente y salía de la coronaria a la raíz aórtica y aunque la intentamos recuperar, al final la paciente acabo en cirugía.

Saludos

Javier Martín Moreiras

No entiendo bien esta maniobra..sería como favorecer un cruce de guías dentro de la coronaria y,girar en el mismo sentido hasta atraparla y traccionarla hasta introducir en el cateter?
un saludo y gracias!

Buenas noches,
La verdad lo que explicais de las guías, como el anónimo previo no me lo imagino factible.
Como he sentido curiosidad he buscado en pubmed y he encontrado un device que se llama Loop snare, mirando como funciona y sabiendo que con lo poco frecuente que es esta complicación no lo vamos a tener, se me ha ocurrido un invento casero, y en la "teoria" in vitro utilizando el cable del ratón y 2 bolis me ha funcionado. Ahí va la explicación:
La guía rota cruza la DA distal, lo que en teoría se podría hacer es...... avanzar un cateter Guideliner de Izasa hasta justo la zona de la bifurcación DA-Diag, sobre este, avanzar una guía larga de intercambio y si precisa con extension avanzarla haciendo un bucle, que tengas los dos extremos de la guía fuera, esta guía, que llamamos loop, la intentamos pasar a DA distal, por debajo de la guía rota que cruza la DA, a continuación avanzamos una guía, yo de las que dispongo una Pilot 50, hidrofílica y con cierto soporte, aquí con pericia y suerte pasarla por encima de la guía rota y entrar distal en el loop, entonces avanzas el cateter guideline y retiras la guía en loop, dejando la pilot 50 en posición, rezas, si crees, e igual funciona. Yo lo he montado en una imagen de powerpoint que he pasado a jpg. No se si sería posible adjuntarla/subirla, o enviarla al moderador para que la muestre, ya que describirlo con palabras es complejo. Se han marcaho los enfermeros, pero mañana lo probaré en la sala, sin enfermo, a ver.

Saludos cordiales,
Beatriz

Veo que el caso va provocando que la gente no solo nos cuente sus experiencias y conocimientos sino también aguzando el ingenio. Beatriz, vas a tener que mandarle esa imagen a Juan Luis para que la suba. Lo que cuentas suena a "lazo casero", ¿no?. No entiendo muy bien que pinta la Pilot 50, pero la guía larga dentro del GuideLiner (o de un Mother&Child) es equivalente al lazo comercial. El problema es que por donde vas a doblar la guía es una zona muy dura y lo que te quedará no es un lazo, sino una curva muy cerrada en la zona más distal. Que no digo que no pudiera valer, pero no es los mismo.
Javier, ¿sabes de algún dispositivo tipo lazo excéntrico como el Dormia, pero de calibre decente para coronarias?.
Moreiras, nuestros cardiocirujanos también bajan a hacer experimental y de hecho ya hemos hecho algunas válvulas juntos. Pero aún no les hemos convencido de que hagan alertas animales ;-)

Armando

Armando

Armando,
Igual hay dif tipos de lazos, pero el q recuerdo de cuando lo mostraron, tenías q tener la parte proximal de la guia un poco libre, para enlazarla y retirar. Yo el snare loop, son para guias que estan perpendiculares, es decir cruzando. En este caso, la guia cruza en su segmento proximal la Da. La 2a guia, la que va, tienes q pasarla por encima de la guia rota que le queda perpendicular y luego por dentro del loop q has pasado antes por debajo. Como se le envia la foto al Dr Delcan? Igual es otro tipo de simple caso casero, ya he convencido al q nos trae los lazos q me traiga el de prueba.
Saludos cordiales,
beatriz

Lo de Pilot, pref personal, me da la impresion que precisare bajo perfil de roce, pero q la pueda dirigir, q tenga torquer, y Pilot, desliza mejor q BMW y me transmite el torquer mejor q Whisper.
Saludos, beatriz

Armando. Izasa tiene un lazo tipo dormia para dentro de las coronarias. Sería ideal en un caso como este. Es muy caro
Yo aunque me imagino lo que comenta Beatriz, creo que lo más sensato y seguro es ir con un lazo tipo Dormia grande en raiz de aorta para sacar el extremo proximal que está colgando fuera de la coronaria.
Yo tengo un dormia en la sala porque es muy útil. El único problema es que no se puede dirigir con su vaina ya que es recta pero entra por un catéter guia. Como el dormia es de 100 cm, o acortamos el catéter guia o el lazo no sale por la punta.
Se acorta el catéter fuia con ayuda de la vaina de un introductor 1F más pequeño y se procede a introducir el dormia.
Creo que este sistema es el más seguro en un caso como este y animo a que tengais un dispositivo de este tipo porque es mucho más sencillo que un lazo.
JFPortales
Caceres