Hola a todos,

Lo primero, presentarme ya que, aunque co-autora de este caso, esta es mi primera intervención (que no incursión) en este foro. Tras dos años junto a Felipe & Cía en el Hospital 12 de Octubre, trabajo ahora en el Hospital de La Princesa. El frenético ritmo de los últimos días espero me disculpe por la tardanza en mi comentario...

De hecho, con la resolución del caso publicada y los interesantes comentarios reflejados, poco más se puede añadir, salvo mi punto de vista personal. Dado que lo realizamos Felipe y yo "a la limón", creo puede ser interesante como base de las decisiones tomadas. Seré breve:

• todos de acuerdo en una lesión en DA severa; la lesión de la CX, bajo mi punto de vista, también es severa (en la proyección lateral no me queda duda). Por tanto, enfermedad de dos vasos, siendo lesiones abordables percutáneamente, versus tres vasos, dada la lesión "fea" de la CD. Con el IVUS se dilucidó esta cuestión. Creo, además, que en este caso en que no es tanto la severidad de la lesión como sus características de "fealdad" lo que nos pone la mosca tras la oreja, la valoración anatómica con IVUS iba a aportar mayor información que la guía de presión. Así fue. A pesar de no encontrar un ALM significativa, no es agradable dejar una coronaria de ese modo, sobre todo, cuando no se trata de una angioplastia de alto riesgo y las posibilidades de éxito sin complicaciones son altas.
• En resumen, dos vasos severos, un tercero con indicación discutible de tratamiento. Riesgo/beneficio, creo que claramente a favor en CX y CD, algo más dudoso en DA (por la diagonal implicada), pero en este caso indicación clara de tratamiento por severidad e isquemia demostrada. No creo que una revascularización quirúrgica (principalmente con la esperada safena a DP sin lesión claramente severa, que da un pronóstico ominoso a la viabilidad del puente) sea mejor opción que la percutánea, que puede ser completa (salvo la mini-marginal que cuelga de un hilo) y duradera utilizando DES en las lesiones que lo requieran.
• Por tanto, ajustandonos a las recomendaciones: 2 vasos, ICP es buena opción; 3 vasos, ICP también puede ser buena opción si son lesiones abordables. Así lo hicimos. El resultado creo puede considerarse bueno (que no óptimo dada pérdida de rama y elevación de CPK).
• En cuanto al tratamiento: creo que todos estaremos de acuerdo en que dos sesiones eran mandatorias. Dado que se había iniciado con guía para IVUS en CD, y el aspecto de la lesión, se trató ésta, dejando DA y CX para segundo procedimiento. Sobre lo que comenta Felipe en cuanto a mezclar DES y BMS: ya sabemos los pros y contras de ambos, con lo que creo es una buena opción individualizar no sólo en cada paciente, sino también en cada lesión (por ejemplo, la de la CX no merece un DES, por calibre y longitud, siendo el paciente no diabético; sí lo merece la DA). Así, además de ajustar el gasto -lo que no es baladí- minimizamos riesgos innecesarios (trombosis tardía, sobre todo) cuando no esperamos obtener un beneficio concreto.

Bueno, al final he soltado un rollo mucho más extenso de lo que me proponía... Resumiré por si alguien preferiere saltarse todo lo anterior: creo fundamental el análisis de riesgos/beneficios de tratamiento en cada paciente y lesión concretos. Al fin y al cabo no es nada nuevo, individualizar que se dice...

Un saludo a todos, y gracias nuevamente por ayudarnos a ver otro punto de vista del trabajo realizado. Creo firmemente en la autocrítica, y este es un excelente método!

Oye, muy bien pero la angio no nos engaño tanto esta vez.

Al hilo de la pregunta de Felipe y Teresa sobre mezclar DES y convencionales, ¿por qué no? Y viendo en el IVUS esa distancia media- media de 4 mm, ¿por qué un stent de 3 mm? Si hubiese sido un 3.5 o 4 mm, aunque sea de 23 mm de largo, ¿DES o BMS? ¿Creeis que ese área de 7mm2 tiene que ver con ser un stent de 3 mm o algo pinta la protrusion de material?

Cuantas preguntas aun con el caso resuelto …

Armando

Buenas de nuevo,
Yo creo que hay un punto interesante, en general cuando tengo un paciente por ejemplo que me remite por angor estable, sin clara localizacion de isquemia, y objetivo enfermedad de 3 vasos, no de forma sistematica, pero pido SPECT de esfuerzo, segun la opinion de casi todos los foreros, no lo pido, le abro todo, aunque tenga buen funcion ventricular. Yo no creo al 100% en las maquinas ni pruebas, sino que combino todos los componentes y tomo una decision. Y a raiza de un comentario, de que si vuelev con un dolorcito, como no se ha tratado la Cx ira directo a coronariografia, tambien iria, dependiendo del clinico, si lleva 3 stents en 3 arterias diferentes.
No es una critica a lo realizado que me parece un trabajao excelente, sino al concepto oculo-dilatador, simple.

Saludos cordiales,
Beatriz
Lo siento en este ordenador no dispongo de acentos

Eh, una forera combativa. Beatriz, por alusiones: concedo que si vuelve con dolorcillos con 3 stents en 3 arterias acabará en nuevo cate. Pero si dejas la Cx sin tratar, ¿qué haces cuando vuelva? ¿La tratas directamente o te cargas de razones con detección (y localización) de isquemia? ¿A cuantos pacientes convences de verdad de que esa lesión no importa y no da dolores?

De cualquier modo, la relevancia del asunto es revascularización completa Vs. Incompleta. También es cierto que los cirujanos juegan con desventaja como dice Bruno: 1-shot solution.

Pero que bien que haya debate …

Armando

No se si ya se ha acabado, pero Armando deja unos interrogantes muy atractivos:

1.-Yo creo que el tiempo en el que se presentara de nuevo la clínica podría influir en mi decisión, si se me consultara.

Si este paciente vuelve al mes, con angor típico o IM sin localizar isquemia, y me comentaran el caso y no hubiera nada raro, aconsejaría coronariografía y si los stents estan permeables y la Cx esta igual o hubiera avanzado la enfermedad- le implantaria un stent en la Cx, sin ningún tipo de remordimiento.
Si este paciente vuelve al año o más tarde, no estaría de más realizar un SPECT, pero dependería mucho de la forma de presentación, del evento.

2.-Sobre el trato al paciente, yo creo que si tu lo tienes claro, primero hablo con medico tratante, en donde actualmente trabajo, confian en nosotros y se fian de nuestra opinión, aclarado, con le médico tratante, se lo explico al paciente y en general aceptan lo que tu les recomiendes. En este caso en concreto, si te fijas, desde mi primer comentario consideré a la lesión como moderada, ya que así me lo parece, y no creo que le de clínica, por lo que en este caso le diria más o menos lo siguiente:

“Mire José, usted de los 3 vasos que tenemos en el corazón, tiene 2 con estrecheces importantes y otro con otra menos importante, si le parece bien, yo le trataria las dos más severas y la otra creo que con pastillas podría ir bien. Tiene que saber que la enfermedad que usted tiene es crónica y siempre que ponemos una malla metálica en el corazón implica ciertos riesgos a corto y medio plazo, por este motivo solo las ponemos cuando creemos que es necesario, es decir en lesiones severas o cuando, en las pruebas se observa que el corazón está sufriendo, y en este caso por la prueba que le hicieron, las que le han producido el dolor y hacían sufrir al corazón son las más severas, las que vamos a tratar”

Saludos cordiales,
Beatriz