El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador , fué el de Guillermo Bastos . Mi enhorabuena Guillermo . Tambien querria transmitir el agradecimiento del moderador y el mio por los magnificos comentarios de Jesus Almendral y de Esteban Gonzalez Torrecilla.
Saludos
Juan Luis Delcán

PD : Desde el PCR tambien se pueden hacer comentarios

Y eso que no nos hemos ido aún al PCR …! Abriré el fuego de manera ortodoxa: contestando a las preguntas de los autores:

• Cirugía vs. ICP: Buenos vasos, si señor. Aunque a la CD no sé le llevarían puente arterial (¿revascularización mixta? ¿existe?). En contra: ACV previo. Mis cirujanos, que son muy peleones (para quedarselos), exigirían demostración de extensión de la enfermedad cerebrovascular. Pero el asunto del daño neurológico post-extracorporea creo que si pesaría. Muchas veces nos peleamos con nuestros clñinicos porque tienden a indicar más cirugía por ser joven. Si son todo injertos arteriales, vale. Pero con safenas nos encontraremos de nuevo, 10 años después, al paciente con mucha más enfermedad coronaria.
• ICP sólo a DA: Me parece pobre oferta para competir con los cirujanos. Lo más completa posible, no se hable más. Bifurcación: Puesa sí, amenaza con ser una 1-1-1. Pero dados los tiempos que corren, cada vez más KISS (Keep It Simple, Stupid), en los que los mejores resultados los ofrecen las técnicas más simples, no me preocuparía demasiado.
• Multivaso, en 2 sesiones, seguramente. Sobre todo, si es después del diagnóstico que ya lleva su ración de contraste. SYNTAX score: bueno, calculemos. Pero en casos como este con una cierta variante (SUPER-ramo mediano indemne) no sé como saldría la variabilidad interobservador. ¿Daríais la lesión de Cx proximal como distal ante la presencia de esa bisectriz? Creo que en este caso vale el "ojímetro" (eyeball dicen los guiris): <5 stents, OK para intervencionismo.
• Y aquí viene la pregunta trampa: ¿IVUS / guía de presión o angio sola? Teniendo en cuenta el título del caso, encontraremos el gato encerrado. ¿La lesión de la CD será peor de lo que parece? ¿Trombo? No parece calcio … ¿La guía de presión nos evitará algún stent?

Vale, y no puedo resistir la tentación de volver a una vieja polémica: "coronariografía electiva ambulante (acceso femoral derecho)". Se supone que AMBULANTE implica alta el mismo día y NO ingreso. ¿O no? ¿Por qué no radial? Quizá persista el debate de radial derecha vs. izquierda en los pacientes con enfermedad cerebrovascular conocida, pero si quieres mandarles pronto a casa, creo que no hay color.

Armando

Primero: Saludos Bruo!!! me da gusto verte referido en estos casos como moderador.

Segundo: Al grano en cuanto al el caso en mi opinion personal yo creo que este tipo de casos es en los que esta bien demostrado que la revascularización de múlitples vasos esta muy a favor de la Cardiologia intervencionista, el hecho de realizar pruebas de IVUS o guia de presion no haria mas que apoyar el tratar las 3 lesiones. No creo que sea un caso para enviar a Cirugia y por supuesto la lesión de la DA-Diagonal no representaria ningun problema para su manejo exitoso.

Perdonen el comentario previo fue mio, por error lo envie como anonimo. Gracias.

Buenas, yo creo que este caso va a dar juego por la variedad de opciones terapeúticas. Ahí va mi punto de vista.
- Angiográficamente tenemos enfermedad de 3 vasos, con diferentes grados de severidad angiográfico y diferentes características, que hemodinámicamente por el SPECT las que le hacen daño, aunque desconozco la severidad de la isquemia ant. e inf. son la DA y CD, ambas de entrada tratables con una probabilidad de éxito inicial alto y en el caso de que en el futuro la Cx diera guerra, parece de entrada sencilla de tratar.
- Clinicamente: paciente joven, no diabético, con FE conservada y lesiones de sencilla-moderada complejidad, en que planeo tratar 2 vasos guiado por isquemia.
- Ante la primera pregunta yo me decanto claramente por angioplastia a 2 vasos DA y CD.
o Aquí reconozco que de entrada pocas veces calculo el syntax score, espero encontrarme a Neus en algún congreso a ver si escuchándola me animo.
o Los presentadores del caso, creo que consideran la edad (joven) como factor favorable para cirugía y a mi forma de ver sería al contrario, es difícil de demostrar, pero las safenas suelen durar unos 10 años, y mi tendencia por el hospital en que trabajo, los cirujanos suelen poner una mamaria y resto safenas, por lo que para mi la edad dentro de los parámetros, como ausencia de diabetes, buena FE…son factores a favor de angioplastia.
- Sobre la cuestion IVUS, FFR para valorar CD, Cx, yo creo que si ya en el fondo el FFR sería equivalente al SPECT y si ya me sugiere por la isquemia los territorios de DA y CD y además CD en que angio odría tener dudas, pero como bien dicen las características del contraste son anormales. En relación al IVUS, en general pocas veces fuera de las lesiones de tronco común lo utilizo para evaluar la severidad de una lesión, que se puede y es útil, probablemente, pero yo lo utilizo más bien para analizar las caract de la lesión (calcio..), diámetros en enfermedad difusa, tras abrir una CTO…
Para empezar ya paro, aunque la parte técnica de cómo tratar la DA-D2, parece interesante.

Saludos cordiales,
Beatriz Vaquerizo

Buenas a todos,

me alegro que al "anónimo" le haga ilusión que modere el caso, yo trataré de poner lo mejor por mi parte para que pese al PCR podamos disfrutar del caso. De hecho sin moderador este foro tiene tal inercia que ya tira por su cuenta.

Dicho esto vayamos al grano, Felipe y Teresa plantean un bonito caso con un "sospechoso" título, y eso ya ha puesto en alerta a los veteranos del lugar como nuestro buen amigo Armando. Tratemos de desgranar por pasos lo esencial de nuestra profesión olvidando por un momento el título:

1. creeís que el caso es Quirúrgico o Percutáneo?, ya se han expuesto cosas a favor y en contra pero la esencial creo que debe ser la verdadera extensión de la enfermedad y ahí va la primera pregunta del millón para que nos mojemos todos: angiográficamente es enfermedad de 2 o de 3 vasos??

2. Volvemos a convidar a nuestro amigo Syntax score a ayudarnos a decidir? Será capaz de aportar luz en algo que exige una interpretación subjetiva y fruto de la experiencia quizás en la evaluación?(y me refiero a la lesión "moderada" de la Cd y la extensión de Cx, Bisectriz, Mo...)

3. Por suerte para el caso tiene una angina estable con pruebas de detección de isquemia: si el "desempate" con cirugía tiene que darlo al lesión dudosa de la Cd: guía de presión o IVUS?

Yo mañana vuelo pronto al PCR pero trataré de seguir lo más estrechamente posible el caso. Un fuerte abrazo, sobretodo al "anónimo".

Bruno.

PS: por cierto, no me puedo inhibir de preguntaros aguerridos hemodinamistas: el carvedilol es mejor/peor que otros B-bloqueantes en el tto de la a estable con FE normal??

En este caso puedo opinar sin conocimiento del caso ya que Felipe no me ha enviado aún la solución. Pienso que la sorpresa que nos tienen guardada puede estar en la severidad de la lesión de la CD que angiográficamente parece moderada , pero que presenta una imagen deslustrada y con posible contenido trombótico . Conociendo al autor estoy seguro que que ha hecho IVUS de las 3 lesiones. Tambien coincido con los anteriores comentaristas en que existe clara indicacion en éste caso de ICP , pues todas las lesiones son tratables .
Saludos cordiales
Juan Luis Delcán

Buenas de nuevo,
Sobre los comentarios de Bruno.

Creo que todos estaríamos de acuerdo en que la lesión de la DA es significativa, así como la de la ramita marginal. En las otras, para mi, lesiones con grado de estenosis moderada, pero características angiográficas diferentes, la angiografia angio esta limitada, pero tenemos otras armas para evaluar su severidad anatómica y funcional, y con la combinación de información clinica, angio, técnicas complentarias no invasivas e invasivas, así como nuestra experiencia, podemos guíar nuestra estrategia, por eso no creo que un número llamése Syntax deba guiar mi estrategia, aunque si puede ayudarme, se lo mucho que cuesta, y que ha sido creado para ayudarnos. Bueno, vaya rollo, me mojo y angiográficamente describiría Enfermedad con afectación de 3 vasos, severa 1 vaso, moderada 2 vasos, uno de los cuales con imagen radiolúcida en su interior.
Sobre la CD, me cuesta pensar en trombo en un paciente con angor estable, me gustaría ver otras proyecciones, como la lateral, tuve la experiencia de una imagen también dudosa algo radiolúcida, excéntrica en una CD, en una paciente estable, con clínica algo atípica, primero la dejamos 48horas doble antiagregada y con heparina sc a dosis anticoagulante, nada, ahí la imagen, luego guía de presión, positiva y ya sospechando calcio IVUS y no era calcificación severa muy excéntrica.

Sobre la lesión de bifurcación que aunque angio me suguere 1 0 0, a la práctica la tratas como 1 1 0, ya que hay placa del 40-45% tras D2. Estoy de acuerdo con Armando de realizar un provisional T stenting, pero mi pregunta, como sabe Bruno, nosotros como centro utilizamos mucho modificación de placa previo al implante del stent en lesiones moderadamente calcificadas, lesiones ostial, bifurcaciones, RIS, tras rota. Yo seguro y creo que como centro, en este caso, utilizaríamos balón de corte en esta lesión, que opinais? Ya comenté en un caso previo que escuché a Colombo y al del estudio Leaders introducir el concepto de modificar placa previo a estrategia simple en lesiones de bifurcación verdadera.

Saludos, que envidia los que estais por París,
Beatriz Vaquerizo

Me gustaria conocer la opinión del moderador sobre la posibilidad de implantar un Stent Dedicado en la lesión de la DA-Diagonal . Tema del que tiene gran experiencia .
Sigo insistiendo en que la lesión de la CD Proximal , aunque angiográficamente parece moderada presenta pequeñas imagenes lacunares o grumos confluyentes , que podrian representar una recanalización espontanea y que esta lesión podria soprendernos que llegara a ser significativa . Os aconsejo ver despacio el primer video de la CD en OAI.
Saludos
Juan Luis Delcan

Un saludo a los foreros que se han quedado en casa y para los que estén el PCR con el iPad
Lo primero sería definir si nos encontramos ante una posible angioplastia de 2-3vasos.
- Viendo los videos, la imagen de la CD proximal no es del todo clara y pudiera ser placa calcificada excéntrica, habría que verla en OAD ya que nos puede dar una sorpresa, de hecho en la primera imagen parecería una oclusión recanalizada, en caso de dudas IVUS teniendo en cuenta además que tenemos un SPECT positivo en cara inferior.
- No cabe duda de la severidad de la DA y OM1, pero no trataría la OM1 de entrada: no isquemia en el SPECT, escaso territorio, vaso de 2mm con un lecho distal pobre incluso para un cirujano. En estos casos de multivaso la forma de competir con la cirugía es la revascularización guiados por síntomas-pruebas de isquemia centrándonos en los vasos principales, de lo contrario suben los MACE-TLRs.
Con lo anterior:
-ICP Vs CABG: DAm de gran calibre en bifurcación con diagonal +- CDm / FEVI normal/ no diabético. Si no problemas para doble antiagregación: ICP con DES a DAm y valorar CDm.

• El Syntax SI-NO: en la práctica lo aplicamos veces contadas (algún caso que vemos en sesión con los clínicos) y personalmente solo lo uso multivaso cuando pienso en múltiples stents con TCI- bifurcación-oclusión crónica algún vaso. Aún así me cuesta incluir en el análisis del Syntax score lesiones del 50-70%, ramos de 2mm o vasos de zonas no viables que ni los cirujanos pontarían. Además de lo anterior el cálculo de MACEs que realiza el Syntax se basa principalmente en las características angiográficas, ¿Qué pasa con las comorbilidades y la situación clínica del paciente?. No se si alguien ha leído el articulo del JACC (J. Am. Coll. Cardiol., May 4, 2010; 55: 1923 – 1932) sobre un nuevo modelo simplificado (NCDR risk score) que con 8 items permite el calcular el riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Tras leerlo por encima parece una buena herramienta para complementarlo a la valoración de riesgo anatómico del Syntax en aquellos casos que al ojo nos parecen de alto riesgo.
• Por lo tanto me centraría en ICP DAm:
  1.- A pesar de ser paciente ambulatorio sin clopidogrel, le plantearía ICP en el momento y posterior ingreso dado que presenta lesión muy severa en DA de gran desarrollo.
  2.- Premedicación: Reopro IC, Clopidogrel 600, completar HNF para ACT 200-250.
  3.- Acceso: En este caso ya están por femoral así que seguimos. De todas formas nosotros evitamos este acceso en pacientes ambulatorios a no ser que no tengamos radiales-cubitales ni para un 4F. Ya hemos sufrido algún susto aislado con Angio-Seal que parece que ha quedado bien y a las pocas horas de llegar a casa sangran (a pesar de que tenemos un protocolo en sala de intermedios de 4h en reposo, posterior deambulación vigilados por la enfermería, nueva comprobación ausencia de hematoma y al alta reposo relativo hasta el día siguiente).
  4.- Técnica: Los detalles de la ICP los dejo para cuando sepamos algo más de la CD, pero a grandes rasgos en la bifurcación de DA-DG intentaría la técnica KIS-S! como dice Armando, asegurándome de dejar el DES de la DA perfecto mediante IVUS pre-post, que además aprovecharía para la CD (optimizando como le gusta a los gestores). No me parece una diagonal de entidad como para un stent dedicado, ya que el único hemos usado en la unidad es el Tryton pero requiere varios pasos que lo hace complejo, buscando hacer una especie de Culotte que te asegura cubrir la carina pero deja bastante metal en vaso principal.
  Bueno ya lo dejo para que opine algún otro que no hay ido al PCR y tenga tiempo de entrar en el FORO

Solo un comentario a Guillermo, cuando comentas Repro IC, lo comentas por enfermedad multivaso, por la lesión de bifurcación, ya que es un paciente muy estable. Tanto en París como en Barcelona, creo que lo infrautilizamos, los franceses que son muy chulos, decían que sin él tenían muy buenos resultados... yo en mi centro lo utilizo en el contexto del STEMI o SCA con lesión de aspecto trombótico, por lo que vuestra experiencia me podría ser útil.

Saludos cordiales,
Beatriz

PD: Por cierto me sonaba mucho tu nombre y he caido que participais en el registro Dior y tu eres el reponsable de tu centro, Meixoeiro?

Hola a todos,

es verdad, siempre nos quedará Paris, ah Paris!!!

Bueno, respondiendo a las alusiones del Dr Delcán: la lesión de la DA sí que sería apta para un stent dedicado pero de RAMO PRINCIPAL. No de ramo lateral ya que a priori no veo lesión en la rama más alllá de los primeros mm así que aquí o T provisional (KIS.S) o Nile (pero tendría que ser nile Pax - es una DA enorme proximal y los resultados finales los veremos en el TCT 2010, ya os puedo avanzar que el late loss esperado del paclitaxel abluminal sin polímero esperado va a ser sobre 0,7 mm, a priori demasiado ). También hay que tener en cuenta que la lesión no está centrada en la carina sino en el tercio proximal lo que obligaría a añadir stent proximal al Nile- ergo T prov con DES en mi opinión.

por ahora es todo, mañana me reconecto desde Par´´is y os explico si quereís que tal va para los que estaís en casa.

Un saludo,
bruno

Juan Luis,

Te adjunto nueva información de cómo prosigue el caso, para que la cuelgues en la página. Haré un comentario entonces al hilo de estos hallazgos y para responder otras preguntas que se han planteado.

Decidimos en ese momento pasar IVUS a la CD para valorar esa lesión dudosa y de aspecto deslustrado. El vaso distal es de buen calibre. A nivel de la lesión aparece placa de aspecto fibroso, sin calcio, y con varias imágenes de placa rota con vesículas vacías y flap intraluminal. En alguna imagen parece existir trombo adherido a la íntima. Se confirma inyectando contraste en la CD el paso a las áreas cavitadas. Las áreas mínimas rondaban los 4,6 mm2.

¿Creeis que se debe tratar esta lesión percutáneamente? El paciente tenía angina estable, ECG normal y enzimas normales.

Un abrazo

Felipe Hernández

Saludos desde mi retiro puerperal, gracias al foroic me conecto a la realidad cotidiana y no me aguanto el comentar algo.
Viendo la coronariografía creo que los defectos de perfusión de la cara inferior se pueden deber también a la lesión severa de la DA, ya que ésta da la recurrente apical y parece incluso que da septales inferiores. Creo que realizando la angioplastia a la DA resolvemos el problema de la angina.
La Cx, es una lesión severa proximal y también creo que habría que tratarla.
En cuanto a la CD, siendo una placa compleja, con calcio y parece también con disección, el ALM es mayor de 4 y en principio es estable, con lo que la dejaría para tratamiento médico.
Con la anticoagulación en el procedimiento sería cauto por los antecedentes de ACV.
Saludos a todos,
Mario

Buen caso, y muy bonitas las imágenes de IVUS.

En nuestra unidad (Meixoeiro) son pocos los que aplican de forma rutinaria el Syntax en la enfermedad multivaso si las lesiones no parecen tener gran complejidad. La interminable lista de espera de nuestros cirujanos tampoco ayuda mucho a que lo apliquemos sistemáticamente.

• ¿IVUS en angina estable? No suelo, salvo para Troncos dudosos. Para decidir actitud en lesiones que angiográficamente parecen moderadas o de severidad limítrofe me guío por la valoración funcional de los test no invasivos o por la persistencia de síntomas una vez tratadas las lesiones claramente severas. Pero otra cosa es encontrar lesiones “feas” y cuya naturaleza no queda del todo clara sólo con la angio, en ese contexto sí me apoyo en el IVUS. La lesión de la CD ha sido interpretada en el foro como calcio, o posible trombo, o incluso oclusión recanalizada… Queda claro vistas las imágenes de IVUS que el estudio diagnóstico hubiera quedado incompleto sólo con la angio. Por cierto, alguien hubiera usado la OCT en vez del IVUS para caracterizar la lesión? Porque a veces la señal de eco que da el trombo es difícil de apreciar…
• En pacientes con ángor estable ¿ICP diferida o en el mismo acto que el diagnóstico (arteria ya canalizada, puesta ya más de la mitad de dosis de heparina si acceso radial…)? En nuestro centro “no se improvisa” en ese tipo de pacientes y se difiere la ICP, con varios objetivos: valorar en sesión los casos y decidir cual es la mejor estrategia/técnica, mayor posibilidad de informar a paciente y familiares, y que se hagan todas las ICP con los pacientes pretratados con clopidogrel. En angina estable sólo hacemos ICP en el mismo acto que el diagnóstico en lesiones con grandes posibilidades de ocasionar un evento agudo (placas complicadas, gran territorio en riesgo, flujo distal disminuido…) O lo que hacemos muchas veces es dejar al paciente ingresado, pretratarlo, e ICP en las siguientes 48 horas. En este caso no diferiría la ICP a CD, y la haría previa administración de Reopro IC (el paciente está además sin clopidogrel).
• En una úlcera pequeña en la íntima, sin trombo, con buen ALM por IVUS seguramente optaría por antiagregantes orales y estatina a altas dosis. Pero aquí, con imagen de flap intimal, trombo, ALM ligeramente por encima de 4 mm, sí que stentaría la lesión de la CD para estabilizar la placa.
• ICP en 2º tiempo a DA y CX. Predilatación de DA e implante de DES. Si la Diag mantiene flujo distal no me importa la lesión residual que quede en su ostium. Tambien trataría la CX proximal, el SPECT no da isquemia en la cara lateral, pero la lesión me parece severa y el paciente tiene 58 años.

Vaya ladrillo he metido. Se nota que no soy de los que están en París.

Un saludo. Iván Gómez.

Buenas de nuevos,

Ahí estoy con Iván que los que nos hemos quedado, estamos lo que se llama inspirados. Me ha sorprendido este caso, ya que, esta dando comentarios muy interesantes, pero a la vez muy dispares. Yo lo veo tan claro, en este caso que me cuesta ver otras opciones, voy a intentar razonar algunas que veo más claras.

• Si tienes un paciente joven con angor estable y un SPECT con dos territorios que muestran isquemia y dos lesiones, una severa y otra moderada angio, pero con imagen intraluminal anormal. Tengo claro que si además tengo FE conservada voy a tratar solo 2 vasos, si además realizo IVUS y tengo un area luminal reducida asociando signos de inestabilidad, que más quiero, imagen anatómica y una prueba funcional, yo creo que te dan el soporte para realizar angioplastia y asumir los riesgos del implante de un stent a corto y largo plazo.
  -En cambio no veo nada claro el porque trataríais la Cx, yo la veo una lesión angiográficamente moderada y que funcionalmente (no nos dan nivel de esfuerzo, pero suponiendo que es adecuado) no es significativa, no vas a reducir teritorio de isquemia, porque voy a implantar un stent?, para mejorar la función VI?, no, ya es normal, para prevenir que se produzca un infarto, no lo puedes predecir (por el momento) que placas le van a producir al paciente un infarto de miocardio en el futuro, ni que las más severas en comparación con las más leves tengan más riesgo, porque someter al paciente a un riesgo innecesario inmediato y en el futuro?
  -Sobre el comentario de Bruno, le consulté a un buen clínico que probablemente conoce, el Dr Recasens y me comentó que el bisoprolol es el betabloqueante que más bradicardiza, cosa que yo desconocía, luego empezó a contarme cosas de liposolubilidad, pero al final no me aclaró, este aspecto.

Saludos y buen fin de semana,
Beatriz

Hola a todos de nuevo,

para los que no hayaís estado en París os diré que ha llovido cada día, hacía un calor tremendo en el congreso y a no ser que no hayaís ido en todo el año a ningún congreso decente prácticamente todo estaba dicho antes...y por los mismos!. Cierto es que, para seros sinceros, yo he disfrutado viendo sobretodo gente conocida, hemodinamistas, enfermeros/as, algún cirujano! y gente de la empresa y eso me hace pensar que ( y dejadme aprovechar la moderación para hacer una pequeña arenga...) estamos en un momento clave: me explico, veo que tenemos una oportunidad de oro para aprovechar la buena relación general entre centros (a lo que ha contribuido y contribuye en gran parte vehículos como este foro) y hacer estudios colaborativos y registros serios como los que apadrina y propone la sección. Si algo ves en estos macro congresos es que no se hace nada que nosotros no conozcamos y más que nunca: "la unión hace la fuerza", así que amigos foreros yo os animo a ello desde mi humilde posición. No pueden "mojarnos la oreja" los de siempre, en mi opinión se trabaja mejor en casa que en muchos otros países- demostrémoslo!

Y vayamos al grano: esto se ha puesto interesante, se han contestado más o menos las primeras preguntas
1. ICP unánimemente
2. Digamos que entre 2 y 2,5 vasos (al Syntax que le den por ahora)
3. El desempate IVUS/FFR no ha tenido lugar ya que Felipe, como bien apuntaba J Luis, apostó por la anatomía.

Pero ah! eso despierta un magnífico debate!!!:

1. Qué prima síntomas o anatomía? Vemos lesiones ulceradas o desestructuradas ocasionalmente pero en casos como éste hay que tratarlas?

2. Digamos que algunas sí (p.ejemplo en DA proximal o TC). Qué criterios usamos para definir las vulnerables? Probablemente no hay técnica actual que lo pueda predecir pero la puede haber en un futuro?

3. Que creeís que puede ser peor en esta localización una placa como ésta o una reestenosis?

Todas son preguntas encaminadas al mismo sitio pero hay que manifestarse amigos....

un fuerte abrazo a todos,

Bruno (en francés me llaman bggudno).

PS: los que no habeís podido ir a París espero que podaís ir a Sitges a la sección, a ver "la gran familia".

Retomo el caso entre urgencia y urgencia, vaya fin de semana, con lo bien que se estaría en París..
-El IVUS ha resuelto el misterio del título. Claras imágenes de placa compleja, probablemente en su día una TCFA que se ha roto y ha liberado el core necrótico. Sorprende que se trate de una angina estable, quizás habría que hacerle un tercer grado.
-La OCT estoy seguro que nos daría unas imágenes todavía más claras, (TCFA <65 micras, trombo +- ..), pero no la veo necesaria para este caso. En la práctica no hacemos OCT habitualmente porque al menos el sistema que tenemos tiene inconvenientes (20-30 ml cada retirada de 15-20mm, guía difícil de dirigir, artefactos..)
-Tratar o no tratar placa ulcerada con ALM limítrofe de la CD: Si la trataría, solo si el SPECT se pudiera explicar por la DA recurrente (defecto apical inferior aislado) la dejaría para estatinas y doble antiagregación. Además tiene baja probabilidad de restenosis por el calibre y la longitud
- La CX proximal parece severa pero sin demostración de isquemia por el SPECT, aprovecharía el IVUS para asegurarme y buscar argumentos pensando en falso negativo.
- ¿Tratar en el momento o diferir?: Trataría DA y CD en el momento: Lesión de la DA con gran territorio en riesgo y lesión +- aguda en CD.
- En cuanto a lo del Reopro es un comentario totalmente empírico basado en que la mayoría de los pacientes a pesar de que les das dosis de carga 600mg el efecto antiagregante rara vez aparece a las 2h y eso si responden. De todas formas releyendo el caso, si ha tenido un ACV reciente solo lo daría si durante la angioplastia tenemos problemas tipo slow flow o embolización distal clara.

Lo que comenta Bruno es una verdad como un templo, solo no se va ninguna parte. Está claro que hay que potenciar registros colaborativos, léase: Renacimiento, Dior, Examination.. Lo malo es que la actividad asistencial es brutal y hay que buscar tiempo de donde se puede.

Bien, creo que Juan Luis va a colgar el desenlace del caso en breve. Aprovecho para contestar algunas cuestiones que se han planteado en la discusión.

• Bruno, el paciente venía tratado por su cardiólogo clínico con carvedilol. Estoy de acuerdo contigo que no es el tratamiento de elección para la angina estable ni siquiera para la isquemia silente... pero es la realidad que vemos a diario.
• isótopos: veo gran fe en los resultados de estas pruebas no invasivas... auqnue muchas veces vemos también gran discordancia entre los resultados de los isótopos y la anatomía coronaria. Personalmente no creo que haya que seguir al pie de la letra estos resultados a la hora de revascularizar, sobre todo si la anatomía nos muestra otra información. Evidentemente son muy útiles, pero cada caso es diferente. En este en concreto, el territorio de circunfleja y marginal obtusa tiene enfermedad severa y difusa, y no se localiza en los isótopos...
• abciximab: aunque se ha comentado varias veces, creo que muy pocos utilizarían este fármaco en este contexto. ¿Por qué? A favor: ser lesiones ±complejas, sobre todo la DA en bifurcación. En contra: paciente estable, no es diabético, no es un IAM...
• IVUS: sinceramente creo que tampoco mucha gente lo hubiera usado. Para la DA no aporta mucho en el diagnóstico, sí probablemente tras la ICP para confirmar resultados. Para la CD creo que es un ejemplo de porqué hay que usarlo sin dudar ante imágenes inusuales: calcio no era, oclusión recanalizada tampoco... y orienta perfectamente el tratamiento.

En fin, espero vuestros comentarios tras la resolución del caso.

Un saludo

Felipe Hernández

A ver, a ver, de vuelta de París (totalmente de acuerdo con Bruno, poco o nada nuevo, ni en preclínica siquiera) veo que el caso se calentó. No me resisto a discutir 2 temas:

• Isquemia por isótopos: sigo pensando que lesiones "menos severas", menos que las otras pueden no dar la cara si no le apretamos al paciente al máximo y mas si ya es positiva eléctrica, casos en los que tiendes a parar la prueba. Eso no significa que no den isquemia, significa que no la hemos demostrado. Estoy de acuerdo con Felipe en que esa lesión, parece al menos significativa.
• Y, en relación con lo anterior, el eterno debate de revascularización completa vs. Incompleta. Los cirujanos lo pontarían todo, no? Pues eso. Siguen publicando estudios demostrando que los revascularizados incompletos van peor, y no solo en la necesidad de nueva revascularización. En fin, si no tratamos esa Cx, cualquier picorcillo precordial le llevará de nuevo a la mesa porque, "claro, le dejasteis la Cx sin tratar".

Armando

Totalmente deacuerdo con mis compañeros en lo básico.

Aún así dejadme que os explique que esa visión la tenemos los hemodinamistas y quizás algunos allegados más pero: el global de los clínicos no piensan así. De hecho, y quizás algo haya de cierto en ello, sospechan de nuestro "reflejo oculo-dilatador". Tanto es así que por ejemplo yo mismo, y hoy mismo le he hecho el cateterismo con mi compañero Bernat Serra a un paciente incluido en un protocolo que se llama E-Vinci y que compara todas las técnicas de imagen (angio Tc y Cate) y las de isquemia (ECO DBT, SPET y FFR en el cathlab) y eso refleja que no se tiene la misma visión que tenemos nosotros en el CathLab. Si a ello le añadimos estudios como el FAME quizás no sea tan malo demorar el ttx de algunas lesiones no tan severas (en esto me refiero a la de Cx). Honestamente debemos ganarnos la confianza de los clínicos evitando tratar como los cirujanos, no por que lo hagan mal no!, sino que nosotros tenemos más que un "one shot", hay que sacarle partido! Así como en el estudio EXCEL la Re-revascularización ha salido del end point 1º (Serruys les ganó el pulso y probablemente el estudio en una reunión parece que maratónica a sus colegas cirujanos) creo que debemos desmitificar el Re-do o el 2nd stage (con o sin functional assessment previo) para sacarle partido. yo lo veo como una entaja, no como una desventaja!

Ya veís que he olvidado la moderación y he pasado al ataque: yo hubiese guiado con FFR (0'8 de corte) la Cx. La CD una vez heho el IVUS se hace difícil no tratarla como dice Felipe.

un saludo y buena semana.

bruno.

PS: por cierto se podría discutir la técnica de la bif de la DA pero creo que ya estamos cansados del caso no?