El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador, fue el Neus Salvatella . Mi enhorabuena Neus.
Saludos
Juan Luis Delcán

Buenos días a todos. No soy habitual en este foro pero me alegra poder hacer algún comentario.
En mi opinión el contexto del IAM es fundamental a la hora de tomar cualquier decisión. Si ya de por sí en las bifurcaciones hay que promover la sencillez como demuestran los estudios NORDIC y el BBC ONE, con mayor razón en el contexto del IAM donde hay que salvaguardar la DA por encima de cualquier otra consideración. En este caso además, existe una lesión severa en la CD que es de gran tamaño con lo que el compromiso de flujo en la DA sería muy mal tolerado por el paciente.
En nuestra práctica nosotros también utilizamos 6F en las primarias y tampoco disponemos de dispositivos de tromboaspiración que soporten dos guías. Lo que yo haría sería pasar una guía y aspirar la mayor cantidad posible de trombo que parece abundante en la angiografía, olvidándome de momento de la diagonal. Tras varias aspiraciones y la administración de Abciximab pasaría una segunda guía hacia la diagonal antes de implantar el stent. Por su puesto mi estrategia sería una técnica simple con stent en la DA enjaulando la diagonal. Si el flujo en la diagonal fuera correcto (TIMI 2-3) acabaría aquí el procedimiento. Si el flujo de la diagonal se viera muy comprometido, y teniendo en cuenta que esta rama tiene un tamaño considerable, realizaría una técnica en "T" y "Kissing balloon" final.

Bueno, tenemos un caso con posibles discusiones.

Varon adulto diabetico y con otros FRCV, con IAM anterior de 4 horas.

En la angiografia ateromatosis difusa:
1- Lesion responsable en DA muy severa pero focal, ante una bifurcación, trombo muy focalizado, sin extensión, de hecho el flujo es TIMI II-III.
2- Coronaria derecha con ectasias y lesion significativa pero no critica (DLM >2 mm)

Primer debate, tromboaspiracion, antes de las cuestiones técnicas es preciso tener en cuenta:
La aspiración es especialmente util cuando el flujo TIMI es 0 ó I, y eso es porque es en los que mas trombo hay.
Es preciso aspirar en todas las primarias ?
Aquí tenemos TIMI II – III, la presencia de trombo es obvia, pero es muy focal, no es oclusivo, podria irse al stent directo. ?

La aspiración es mas beneficiosa si se asocia a abciximab (y mas si es intracoronario). Este paciente es diabético.
Se uso aquí el Reopro. Lo usariais.?
Se hizo precarga de Clopidogrel ?

Cuestiones tecnicas:

Si se desea aspirar en una bifurcación protegiendo con guia se puede hacer cambiando a un cateter guia 7F-8F. Problema, es radial. ¿?
Hacerlo sin protección, se corre el riesgo de desplazar trombo y ocluir la rama. ¿?
Aspirar secuencialmente a DA y luego a Dg o solo a DA ¿?

Una vez hecha la aspiración, que hacer con esta bifurcación en IAM: DISCUSION

• Predilatar o no el ostium de la rama colateral (siempre, solo si lesion muy critica, solo si flujo comprometido)
  -Tecnica provisional o de entrada doble (crush, T,.....)
  -Stent directo al vaso y dilatar después a Dg solo si flujo comprometido
  -Stent directo al vaso y dilatar después a Dg
  - Stent a rama si flujo comprometido a pesar de balon
  - Stent a rama si estenosis a pesar de balon
  - Kissing final (siempre o solo si se puso stent en rama)

DES o BMS
Que tipo de DES

Hacer la CD, ahora, en el ingreso, a medio plazo, segun evolucion,.....

Yo tengo mis opiniones pero soy moderador asi que disparen, pero no al pianista,.....

Hola Buenas a todos, bueno en mi opinión que yo también hubiese usado sistema de aspiración con 6F solo a DA previo Reopro IC y luego un solo Stent FA a DA con una guía hacia Diagonal, si queda la Diagonal con flujo TIMI III lo dejaría así sino balón con kissing balón final DA-Diag. En SCACEST mientras menos manipulación y menos metal mejor.

El otro punto en segundo tiempo haría la CD con Stent convencional es vaso muy grande y con una aposicion no del todo correcta sobre una zona aneurismática por lo que me quedaría mas tranquilo con Stent convencional con pocas posibilidades de restenosis (a pesar de ser un DM tipo II) y así bajaría la posibilidad de trombosis.

Tercero otra cosa no les parece que la CX tiene una lesión significativa proximal yo por lo menos le haría un IVUS por que creo que la merece.

Un saludo Rodrigo,

El premio al mejor comentario del caso previo es un ipad 3G, no?? Como mola !
Bueno, bromas aparte, Ray, me encanta este caso porque es un problema del día a día....
Vamos a ver, no me gusta hablar de marcas, pero para que quede claro: de los dispositivos de trombectomía más usados, el Pronto NO pasa con 2 guías pero el Export SI, en un catéter de 6Fr convencional (Launcher). O sea que se puede hacer cuando vamos por radial. Pero OJO ! Las guías no pueden estar cruzadas ni un mínimo. El truco que me enseñaron los franceses para las bifurcaciones, pasar siempre la primera guía por la rama que tiene acceso más difícil, y luego pasar la guía a la rama de acceso fácil, sin hacer rotaciones de más de 90 º para que no se líe con la otra guía. Parece una perogrullada pero no lo es. Haciéndolo así es muy muy raro tener criss-cross. En el IAM todo cambia por las prisas y porque lo primero que queremos hacer es retablecer el flujo, pero en un caso como este en que hay flujo en ambas ramas, podemos “perder” unos minutos pasando las guías así. Si por la razón que sea no se puede pasar el dispositivo con 2 guías simultáneas.... guía en la DA, aspirar, si la DA mantiene buen flujo, guía y aspiración en la diagonal.
Aspiración en ambas ramas, haya o no trombo visible en la secundaria, no cuesta nada. Empezar por la que tiene más trombo visible, después por la otra. Porque además pasando el dispositivo por otra guía, en la parte del vaso principal proximal a la bifurcación , hacemos otro recorrido y es posible aspirar más trombo.
Luego , “keep it simple”, stent directo en la principal, enjaulando la guía de la rama. En el IAM hay más riesgo de shift (thrombus shift), la rama se puede ocluir con mucho más riesgo que en una lesión estable. Si esto ocurre, guía hidrofílica, cada uno tiene la que le resulta mejor (a mi la Runthrough Hypercoat me ha sido muy útil en 3-4 casos de oclusión de rama en el IAM) y según diámetro de la rama y proporción entre diámetro de la rama secundaria y la rama principal, o bien dilatación simple del ostium de la rama o bien kissing En este caso la diagonal es casi del mismo calibre de la DA, haría kissing más bien que balón simple en la rama, para no distorsionar el stent, y para hacer “crecer” el stent en su parte proximal.

Otro tema es DES vs BMS... yo si es diabético como este caso tengo tendencia a poner un DES, qué opinais? Creo que las dos opciones son razonables, pero si hace restenosis de un BMS en una bifurcación, la reintervención puede resultar bastante compleja...

Ray, no has comentado nada del tratamiento antitrombótico. Supongo que había recibido carga de AAS, clopidogrel. Y abciximab? Yo creo que este tipo de caso se beneficia claramente de abciximab, y cuanto antes se ponga, mejor. Heparina también claro, en la sala de Hemodinámica creo que la gran mayoría preferimos la no fraccionada... Prasugrel ya veremos, cuando sepamos si lo podemos usar en nuestro centro nos lo pensaremos...

En cuanto a la coronaria derecha, pues yo la trataría sólo si se demuestra isquemia inferior o FFR +. Se puede tratar fuera del ingreso.

Saludos
Neus

Hola Neus. Recibi tus saludos por parte de tu jefa. Y te he enviado muchso besos, lo que no se es porque no quiso llevarlos en especie, jejeje

Bueno en cuanto al tema de la antiagregación, el paciente fué traído a nuestra unidad por el =&! dentro del protocolo del PROGALIAM, por lo que tenía carga de Clopidogrel 600 mg, ASA 300 y bolo de abciximab intravenoso, al menos 20 minutos antes de iniciar el procedimiento.
Saludos

Uf este teclado lo trajo el 061 no el =&!

Saludos. Un caso muy interesante de entrada ya que muestra el verdadero día a día.

En cuanto al punto 1, la aspiración y elegir la rama, precisamente en los infartos anteriores por este motivo yo sigo prefiriendo entrar por femoral con 7F, la lesión trombótica casi siempre involucra D1. Ahora, en este caso, 6F y radial, aspiraría sólo hacia DA aunque sin complciarme mucho la vida ya que el contenido trombótico es escaso y tiene buen flujo distal. Me parece mucho más beneficioso el stent directo.
En cuanto al implante, lo dicho: lo más sencillo posible en el contexto de SCACEST. Dos guías, si la diagonal mantiene TIMI 2-3, aunque quede con estenosis significativa la dejo estar, si mal flujo, recruzado de guías, dilatación y kissing final. Parece que el segmento proximal no está enfermo, sólo el origen así que no creo que necesitase stent hacia esta rama.
Punto de antiagregación: abciximab cuanto antes. Si no se ha puesto cuando se inicia el caso, intracoronario, pero mejor ganar tiempo bajo su efecto que esperar a ponerlo dentro de la coro, así que aquí generalmente se inicia bolo y perfusión i.v. a su llegada a urgencias, antes de llevarlo a la sala.
Sobre si DES o BMS... diabético, DA y bifurcación... yo pondría DES de mano a no ser que encontrase una contraindicación muy clara para doble antiagregación a largo plazo.
¿Y qué más? Ah, sí, la CD. De hacerla de entrada en el mismo procedimiento ni hablar. Si acaso en 2º tiempo, pero en este caso concreto la estenosis no parece demasiado severa y la arteria tiene una "pinta" horrible: yo la haría también guiada por isquemia o FFR.

Saludos

Bueno, veo muy buenos comentarios.

Neus, un comentario, como bien dices se ha postulado que para reducir el cruce de guias es preferible pasar primero la rama de acceso difícil y luego la facil.

PERO, recuerdo mas de uno y mas de dos casos en los que al empeñarse en seguir esta actitud, al manipular prolongadamente con la guia se produjo disección de la bifurcación y luego fue muy difícil pasar incluso a la de acceso mas facil, y por desgracia esta a veces era al vaso parental.

Mi actitud desde entonces en las bifurcaciones con rama colateral meritoria:

Pasar primero la guia por el acceso mas facil. (Si los dos son igual de complejos paso siempre primero al vaso parental, garantizando este.). Tras esto pasar a la compleja.

Esto como bien dices puede hacer que se crucen pero personalmente no es tan frecuente. Si asi ocurre, puedes retirar y recolocar la del acceso mas facil, y ya esta. O si quieres, tras dilatar el acceso complejo puedes permitirte recolocar guia a ese nivel, (a pelo si el acceso ha mejorado claramente o sobre microcat./balon de intercambio).

Ante todo creo que en las bifurcaciones y mas en las inestables lo mejor es “asegurar” el vaso mayor lo antes posible.

Tienes mucha razón en que las ramas se ocluyen mas en este contexto al implantar el stent, hace una semana me paso, el ostium no estaba muy afectado y se ocluyo del todo al poner el stent en el vaso parental. Pero a pesar de esto, como opina casi todo el mundo, se tiende a hacer asi.

Se puede reducir este riesgo de perder la rama predilatándola ¿?. Es un debate pues la predilatación puede disecarla (tambien mas facil) o incluso se puede embolizar trombo a la DA distal aun habiendo aspirado esta antes, que tambien se ha visto.

Lo que se hace depende de cómo es la rama, el aspecto que queda en la bifurcación tras aspiración, la enfermedad de la rama colateral, los flujos,.....

Lo cierto es que las bifurcaciones se obstinan en beneficiarse de menos metal, a pesar de nuestro gusto arterio-estetico, y los proc. en el IAM han de ser seguros, sencillos y eficaces.

Hola, gente. Veo sabrosos comentarios y no me resisto a hacer un par de comentarios:

• Mi compañero Alejandro señala bien que en los infartos anteriores solemos ir con un 7F de mano. Para que no haya problemas del tipo que señala Ray. Pero es cierto que, precisamente en el infarto, como mucha carga de antitrombóticos / antiagregantes, las hemorragias del punto de punción son más frecuentes. ¿Hay que ir prefgeriblemente por radial? Seguramente. Mis enfermeras dicen siempre que los pacientes vienen con vías en ese brazo, que es más engorroso, ... ¿Deberíamos cambiar a radial en el IAM?
• Dosis de carga de clopi en el IAM: Creo que ya lo hemos dicho muchas veces. Pero sean 300 ó 600 mg, hasta las 2-3 horas de la carga NO vas a tener un efecto reseñable en la agregación. Así que, hay que considerar alternativas para tener al paciente MAXIMAMENTE tratado durante la angioplastia.

Armando

Hola de nuevo:

Me gustaría hacer un par de comentarios:

Primero: Armando, ¿cómo haces para que te salgan los botones tan bien colocados con el texto con una perfecta sangría?

Segundo: Estoy de acuerdo con Chema al respecto de pasar la guía al vaso principal primero; intentando la dificil primero puede acabar en desastre. También opino que el trombo es bastante focal y parece que está justo en la carina, quizá no sea necesario aspirar las dos ramas y con pasar el cateter sólo por la principal nos lo traemos casi todo. De hecho, Ray aunque no se haya observado material macroscópico, parece que la trombectomía tuvo éxito, ya que el aspecto post-trombectomía es bastante mejor ¿no?

Tercero: Me gustaría conocer la opinión de Alfredo de Palma (carai suena como Rosi de Palma) sobre la utilidad del Proxis (protección proximal) en este caso. Claro que habría que ir con 7F (el dispositivo 6F compatible tiene bastante menos capacidad de aspiración).

Cuarto: Que os parece esta lesión para un stent de bifurcación (p.e. Tryton).

Salu2

Ramiro

Ramiro,

• La clave está en poner guiones en los párrafos, eso sí, dejando un salto de linea antes de cada guión. El propio sistema se encarga de ponerlo como lo ves. ¿Mola, eh? (cita del Dr. G. House).

Armando

Buenas, interesante el caso, pero mas los comentarios, la pena es que cuando los leo todos y los voy discutiendo se me pasa el tiempo volando y voy a perder mi vuelo, pero no me resisto a introducir mas debate, preparariais el vaso distal con adenosina o nitroprusiato o propanolol...antes de trombosapirar en caso de que se precise o antes del implante del stent?
Con el flujo inicial el paciente aun tenia dolor y el ECG estaba aun elevado?

Bueno luego sigo, que si pierdo el avion...
Saludos cordiales,
Beatriz Vaquerizo

Entrando en el caso entre conexiones de vuelos, la verdad que esto del foro es entretenido, en el congreso un amigo Mejicano me pregunto si podia entrar supongo que si?
De entrada un caso atractivo,
1.- Primero sobre los accesos, yo en el IAM agudo no voy siempre por radial, segun el estado del paciente (shock, estable, sin dolor..), como sea la radial y la femoral (obeso/no), asi como de la edad y los antec. Siempre voy por radial derecha en jovenes (<70a) que mas o menos colaboren, si son >80a HTA, mujer o varon vasculopata, por radial izquierda. Si el paciente no esta estable y es joven o no obeso suelo ir por femoral. Si el dx veo bifurcacion, en que la diagonal valga la pena, me lo pienso y si veo que la radial no da, canvio a femoral, ya que si veo trombo suelo ir con Hunter o Pronto y no son compatibles con 2 guias.
2.-Yo por “escuela”, y que me parece una buena opcion, suelo preparar el vaso distal con adenosina alta dosis (1.2-1.6mg) en arbol izquierdo y NTP (250-300micr) en el derecho, lo administro directamente distal a la lesion con el cateter AMIcath, y por el si veo que el pasar la lesion va a ser rapido tambien inyecto bolus de Abciximab a nivel del trombo. Si no en cuanto paso la guia. Muchas veces tras retirar el Amicath tengo la misma imagen que el operador al pasar el Pronto en esta caso, y no aspiro, solo aspiro si veo angiograf trombo, muchas trombos de este tipo no se aspiran e implantas el stent directo sin problemas de embolismos.
3.- A mi forma de ver Neus si que potencialmente puede pasar algo cuando pasas dispositivos de aspiracion, estamos en un contexto altamente inflamatorio y pro-trombotico, yo he sufrido espisodios de espamo severo-diseccion tras pasar estos dispositivos, sobretodo en la CD, cuando antes de pasarlo tenia un flujo aceptable, pero veia un poco de imagen de trombo.
4.-Yo en el infarto toco lo menos, en este caso como he dicho AMICath, preparo vaso distal administro IIbIIIa. Guia-guia a DA-Diag. La Diagonal es la tecera, comparando con cateter <2mm, por lo que guia y stent directo a DA. Existe un poco de dif de diametros DA de distal a proximal, por lo que probablemente si el paciente esta sin sintomas, me lo cojo con tiempo, pongo NTG IC, repito la imagen, me quito los guantes y hago un buen QCA, escojo el stent del diametro inferior y aunque no es recomendable realizar postdilatciones, retiraria el balon unso mm y postdilataria a alta presion con el balon del stent en proximal. Si la diagononal queda bien, no la toco y si queda con flujo lento, aveces si el paciente esta asintomatico la dejo y dejo perfusion de abciximab 12h, intento evitar el kissing en el contexto del IAM. Cada vea hay mas evidencia que el kissing no es que no aporte nada, sino que puede ser perjudicial. En mi sesion gano el premio un Japones que habia hecho bench test de las diferentes tecnicas de realizar el kissing que si los balones mas entrados, salidos...segun el angulo y como se deformaba la parte proximal del stent con riesgo de fractura y posterior restenosis. Lo que estan emepezando a introducir gente como Colombo y el leader del Nordic es a preparar la placa con cutting balon antes del implant, para evitar al maximao shift de placa/carina...bueno pero en pacientes estables que no es el caso.
5.- Sobre la derecha, no me acuerdo exactamente de la definicion de ectasi coronaria, pero l caso lo mismo, me parece un vaso enfermo del inicio al fin, por lo que me pensaria mucho el tocarlo, y como muy bie dice Chema, el diametro minimo luminal es grande. En el congreso me comento un chico que en su centro se guian por los diametros minm luminales del QCA, no por los % de estenosis, yo la verdad muchas veces a ojimetro-relacion clinica-isquemia en la zona, le pregunte en que lo validaban que diam min escogina para decir que esa lesion era significativa, ya que el QCA suele infraestimar y espero que me lo diga por email...interesante, cada centro su librillo. Por eso me gusta mucho este foro, veo como trabajais y me sorprendo y me da que pensar en ealgunas cosas.

Aunque no es del tema, me quede con la duda de un caso de un japo. En caso de que por ejemplo disecara la CD o el TC, puedo con el mimo cateter dx hacer angioplastia, por ej para un 4F sabeis cual es el diam maximo de stent y para un 5F. Lo que si podria hacer es avanzar guia con finecross, canviar a una Heavy de 300cm y canviar el cateter sobre esta, pero me parece muy largo para una situacion extrema, asi que sin puedo pasar un stent de almenos 3.5 por un 5F ya qme seria util.

Saludos cordiales,
Beatriz Vaquerizo

Pues bien, buenos y enriquecedores comentarios.

Hay un acuerdo bastante general aunque existen algunas divergencias.

P. ej. ir siempre por radial o no. Nosotros hacemos las primarias por femoral (salvo pulsos inadecuados), 6F, la mayoria con reopro ic., y con cierre con angioseal, y puedo prometer y prometo, (esto les sonara algo a los veteranos), que las complicaciones locales son anecdoticas, muy muy pocas. Cuando hay que hacerlo por radial, se hace, la experiencia en casos electivos te permite hacerlo. HAY que mantener la experiencia con las dos vias.
El BCIA no es tan infrecuente y a veces como se ha visto tener mas luz de trabajo puede resultar util.

A casi todos nos convence la trombectomia, llevamos años haciendola junto al stent directo y fue evidente para todos, como se reducia la embolizacion distal, y el no-reflow,...Pero esta claro que no siempre es necesaria e imprescindible, empeñarse en hacerla en algunos casos (vasos tortuosos, lesiones muy distales,...) puede generar mas problemas que beneficios. Creo que es el vaso de 3 o mas mm, accesible, con TIMI 0-I, o con flujo pero con trombo evidente, el que se beneficia mas. Muchos son buenos, tras probar todos, a mi me gustan el Pronto y el Hunter (ahora uso mas este ultimo, creo navega mejor y aspira igual).

Medicacion antiplaquetaria, estamos de acuerdo, en la primaria el abciximab sigue siendo muy util, especialmente si hay carga tombotica. Para mi i.c. La biva esta avalada en ensayo pero la realidad es mas cruda,.... lo de las trombosis suabgudas es un problema.

Medicacion intracor. de preparacion, eso es como el post-condicionamiento con oclusion-apertura intermitente, algo puede hacer seguro, pero no se he demostrado impacto clinico,....

Bifurcaciones, si tenemos consenso, la sencillez prima, 1 stent mejor que 2, salvo diseccion oclusiva de la rama. Como dice Beatriz, cuidado con los besitos entre balones, el NORDIC kiss, el Corpal Kiss, y el Corean Kiss, salen mal para el kissing cuando solo hay 1 stent, y es que los franceses han popularizdo demasiado el kissing, o besuqueo, ya se sabe, mon amour ,......

Bueno estais a tiempo de añadir algo mas , antes de saber que paso por Vigo ......

Antes de que se acabe el plazo:

1. totalmente deacuerdo con Beatriz que en cada centro hacemos las cosas de un modo determinado, y en ese sentido miro de aportar nuestras particularidades:

2. Abciximab sin duda en este caso (Armando ya lo ha zanjado previamente)

3. Acceso radial , de entrada nosotros siempre 6F (hasta 7F si es necesario, es un varón de 54 a probablemente lo tolera) - reo que puede tener impacto pronóstico al reducir sangrados no menores. femoral pintada pero no pinchada y sólo si nos es imprescindible.

4. No veo tanta carga trombótica para Pronto o Hunter (deacuerdo con Chema) por lo que a nosotros nos gusta el Ami Cath como a Bea pero con otra preparación farmacológica inicial (dado que llega con TIMI III basal) pero sí algo de NTG (100 mcg distal y en la bif) para evaluar vasos distales y el Reo-pro en la lesión e i.c. Además el efecto dotter del Ami Cath nos permite tantear la lesión para stent directo. (ojo el AMi CAth por 6f! al menos con la mayoría de 6F no permite 2 guias)

5. Y el stent en nuestro centro sin dudarlo un stent dedicado para bifurcación de rama principal (por ahora el Nilo), nos permite preservar la rama en todo momento (es una diagonal grande y puede condicionar peor evolución - angina post IAM, repunte de marcadores...) Debo confesar que en un pcte 54 a multivaso (Cx severa prox tb) y diabético preferiría poner el de paclitaxel pero faltan los resultados del Bipax. El tryton en esta bifurcación me parece demasiado metal para tan poca afectación de la rama.

6. Por último lo que comenta Neus yo lo hago pero perdiendo escasamente un minuto de intento, sino funciona al principal y descruzando guias a posteriori para avanzar los dispositivos.

Espero que sirva de algo, el caso es más habitual de lo que podría parecer a priori ya que la bifurcación DA/D1 es muy prevalente en el IAM.

Un saludo foreros,

Bruno

Bruno, el stent Nilo me suena que los presentasteis en el pasado congreso de la Catalana, creo que con muy buenos resultados?, yo la verdad no lo conozco, quien lo distribuye?, vosotros teneis buena experiencia?

Comentando el tipo de stent para esta bifurcación DES, BMS, o stent con polimero biodegradable… creeis que aparte de con o sin droga, con o sin polímero, la plataforma es importante o ambas cosas?, y que opinais de los stents bioactivos tipo Titan en este contexto?.

Saludos,
Beatriz

Bueno , bueno , bueno . En mis muchisimos años de intervencionismo (demasiados) con incontables alertas de ACTP Primaria nunca utilicé un dispositivo de Trombectomia para tratar una lesión trombótica (muy focal) en bifurcación , con flujo coronario normal (TIMI 3) .Ya lo dijo anteriormente el moderador pero yo quiero insistir en ello. Si se desea pretratar dicha lesión será mil veces mejor (y con menor efecto dotter) utilizar un Cateter-Balón y predilatar despues de pasar 2 Guias, una la Diagonal y otra a la DA distal , o bien Stent directo. Por supuesto con balo de Reopro previo.

Y de lo de implantar un Stent Dedicado en el contexto de una lesión trombótica bifurcada en un IAM me gustaria que Bruno nos transmitiera su experiencia . Aunque en principio no me parece el mejor escenario para este tipo de Stents No FA que hay que solapar con otro (FA o no)

Saludos cordiales

Juan Luis Delcán

Hola de nuevo,

por alusiones os contesto:

precisamente es en este contexto en el que el stent dedicado en nuestra experiencia nos da muy buen resultado y me explico:
1. Al tratarse en general de lesiones más proximales y con plcas más blandas o trombóticas suelen progresar y "colocarse" en la buena posición con más facilidad
2. Tal como habeís comentado antes, el riesgo de shift de placa es mayor en este contexto y el provisional acaba a menudo en un "FTB" o "fuck the branch", así le llamamos nosotros.
3. El Nilo saldrá ahora con fármaco (pacitaxel abluminal) pero por eso al tenero en BARE metal sólo hasta ahora os parecía un contexto adecuado.
4. Y por último la idea e lesiones como estas, muy centradas en la carina DA/D1 típicas del SCA, es colocar un único stent (mientras la rama no empeore su flujo o imag. de disección amenazante) ya que el sistema Nilo prevee acabar con kissing del propio sistema con buena adaptación del stent hacia los primeros mm de la rama lateral y en eso estoy convencido que los stents tubulares convencionales no pueden ser superiores a los dedicados, pensad que el Nilo por poner un ejemplo incorpora muchas diferencias respecto a un tubular simple (diferentes ratio de coronas en los tres tercios (proximal-carina-distal) balón lateral conificado...tienen inconvenientes claro, pero también ventajas y en este contexto pueden jugar en nuestro favor.

espero haberos aclarado algún concepto,

un saludo,
Bruno

Llego tarde y está casi todo el pescado vendido.
Poco que añadir, si acaso alguna reflexión.
IAM anterior, diabético, lesión bifurcada en DA media, 1-1-1, TIMI 3 inicial, parece que hay trombo en la lesión.

• Reopro siempre, salvo contraindicación.
• Trombectomía o no? En general la recomendación es aspirar siempre aunque haya flujo TIMI 3 (TAPAS). Yo creo que pasa como en las CTOs donde si crees que la guía está fuera no sigas empujando, pues estará fuera. Si crees que no va a salir tombo, pues no sale trombo. En general esta máxima se cumple. En este caso creo que habría pasado dos guías (primero la rama principal) y aspiración en la rama principal. Catéters de aspiración como Export o Hunter son compatibles con 6 Fr y dos guías. Visto lo que pasó al aspirar, y que la diagonal tiene lesión propia severa y que probablemente se vaya a ocluir, predilataría la rama diagonal, con balón de 2,5 mm, a presión no muy alta, inflado lento y progresivo del balón, mínimo 1 minuto (lo menos agresivo posible para evitar disección o embolización) . Posteriormente provisional stent, DES y si la rama queda con flujo TIMI 3, como quede. Si hay trombo en la rama, recomendaría tratamiento con heparina sódica durante 5-6 días (en nuestro centro tenemos una serie larga de pacientes en los que en casi todos desaparece el trombo residual en coronariografías de control 5-6 días después de la primaria bajo tratamiento con heparina).
• Que os parece la diferencia de diámetro en la DA antes y después de la bifurcación. Aquí no se cumple el principio de la geometría fractal de las bifurcaciones. La porción distal parece 2,75 mm o 3 mm a lo sumo; la proximal es por lo menos 4 mm si no más; la rama 2,5 mm. Además la lesión es focal, se cubriría con un stent de 12 mm. A mi estos casos me generan dudas... que es mejor:
  a) Stent ajustado a la referencia distal (3x12 mm) y postdilatación en este caso agresiva (4x8 mm)? Riesgo de no-reflow?
  b) Stent sobredimensionado a la referencia distal (3,5x12 mm) y postdilatación en este caso menos agresiva (4x8 mm)? Riesgo de disección distal?
  c) Stent directo (3x12 mm o 3,5x12 mm) y si queda bien no postdilato no sea que haga no reflow? Riesgo de aposición incompleta (más en contexto de IAM) y trombosis tardía o muy tardía?

Juan Luís, Chema, Armando, Bruno, Ramiro y demás foro-fos,... qué opción os parece mejor en casos como este?

A ver si me ha salido bien lo de los saltos de página y las sangrías...

Un abrazo.

Oriol Rodríguez.

Amigo Oriol :
- Coincido contigo en lo de predilatar 1º la Diagonal , pero luego dilataria tambien la lesión de la DA . Implantaria un Stent FA no mayor de 3,0 x 12 mm (intermedio entre el segmento pre y post lesión) ya que pienso que el segmento proximal no deberia ser muy superior a 3,5 mm y postdilataria discretamente hasta alcanzar un 3,25 mm.
- En cuanto a la trombectomia me reafirmo en lo que dije anteriormente .No creo que ninguno de los dispositivos actuales (Pronto,Hunter,Export, el de Terumo,etc) pasaran dicha lesión (sin predilatarla) y tampoco pienso que lograran aspirar nada solo por contactar con la lesión sin pasarla .!Cuanta fé en el TAPAS!
- Bruno gracias por tus explicaciones pero yo te pedia , si te es posible, que nos dijeras los resultados iniciales del Nilo en el contexto de un IAM. Si has tenido Sindromes de "no reflujo" , trombosis precoces del stent , etc.Ya que según mi información has valorado angiograficamente a la mayoria .

Saludos

Juan Luis Delcán

En esto del foro hay casos que tienen una segunda vida, y una tercera, … y hasta 7 como los gatos. Bueno, pues este es uno de ellos. Después de intervenciones, el moderador casi echa el candado pidiendo últimas opiniones, pero …

• Llega Juan Luis usurpándome el papel de follonero preguntándose por la eficacia de trombectomía sea como sea,
• Bruno defiende los stents "delicados" - por cierto, muy bueno lo de FTB, yo conocía la versión castiza del "a la diagonal, que le den", que viene a ser lo mismo,
• Y todavía encuentra espinas en el caso Oriol y lanza pregunta abierta: ¿qué hacer en esos casos? Ah, la gran duda: sobredimensión vs. infra, no reflow vs. disección, malaposición vs. roturas. Cada caso, algo nuevo. Por cierto, en estos casos, quizá tenga su huequecito el balón cónico, Conic, muy adecuado para estos desequilibrios de calibre. Ramiro tiene más pistas que yo.

Abrazos a la comunidad,
ARMANDO

Esto se pone bien, surgen nuevos temas. Como este caso acaba pronto voy vertiendo ideas, y a ver que pensais.

Respecto a la trombectomia, los subanalisis del mismo TAPAS (se los vi a uno de los autores, no publicado) y de otros estudios, muestran que el beneficio "clinico" se centra en los TIMI 0 / I, siendo claramente menor si el flujo esta restaurado. No obstante coincido en que si hay flujo II o III y hay trombo evidente la aspiracion puede ser util.
Insisto, una lesion focal con flujo puede tratarse con stent directo o si se estima puede ser dura (edad avanzada, calcio,...) predilatar con una balon algo infra (0,5 mm menos que el stent) y luego stent.
Para calibrar el tamaño del stent en primarias, siempre nitro y dar tiempo a la vasodilatacion mediada por el flujo, el lecho distal aumenta de diametro, la lesion parece que se acorta al ir resolviendose el espasmo post-oclsuion, y al final el stent es mas corto y mas gordo de lo que inicalmente se pensaba.

Tipo de stent, yo con los datos de los nuevos DES en IAM respecto a trombosis tardia (una nimiedad) , he aumentado el DES en este contexto, mas aun en bifurcacion. BMS si: es un shock, la primaria es muy tardia, la lesion es corta en vaso de 3,5 o mas, problemas para antiagreg larga,...

Un stent dedicado, es una buerna opcion si ya tienes experiencia con el modelo en condicion estable. Todavia no estan disponibles con farmaco (pronto lo estaran, aunque no con la mejor droga) por ello su rol ha sido limitado pero se expandira.

Tamaño, siempre ajustado a la luz de finalizacion distal. Luego sobredilatar central-prox. para ajustar a la luz de inicio proximal. Tamaños "excesivos" no fueron nunca buenos, acordaos de la mayor restenosis de los stents "apanzurrados" en los estudios de los 90. Presiones, la necesaria para expandir uniformemente el balon del stent, eso puede ocurrir en unos casos con 12 y en otros con 18, pero no hay que usar por sistema presiones altisimas. Yo personalmente si llego a 16-18 y queda algo de subexp central, no subo mas, el balon es semicompl. y dañas bordes, prefiero postdilatar con un balon nc corto del diametro del stent.

Chema

Buenas de nuevo,

Creo por los comentarios que si somos 12, cada uno la trataria a su manera y probablemente todos con buen resultado a corto y medio plazo.
Pero yo me quedo con dos comentarios: 1) uno que me gusta que viene de la experiencia de Juan Luis Delcan, si alguién que lleva años en esto trata este tipo de lesiones sin aspirar y van bien, y lo asocias al comentario de 2) Chema, del Tapas, en que probablemente el beneficio de la tromboaspiración esta en otro tipo de contexto con más trombo…parece lógico que si no hay trombo o poco trombo, pues igual no hace falta aspirar—yo ya tenía duadas en estos casos, pero desde ahora probaré, bueno tras preparar el vaso distal, no me resisto, a stent directo sin aspirar a ver tal me va.
Otra cosa interesante, en relación al comentario de Oriol, del Hunter los diámetros, si utilizas un 6F (0.071”)- perfil hunter 0.062”+0.014” guia- - -no caben 2 guías. Yo la verdad físicamente no lo he probado, lo prové con el Pronto, y seguro que no pasa, y el otro día leyendo el comentario, lo revisamos con Tino, mi compañero y por perfiles, no pasa, pero igual hay algún truco.

Saludos y Força Barça, que va a empezar el partido!
Beatriz