El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador , fué el de Beatriz Vaquerizo .
Mi enhorabuena Beatriz.
Saludos
Juan Luis Delcán

Estimados compañeros:

Que hay de nuevo…. Una vez más tengo que disculparme ante todos vosotros por no haber estado presente en el foro en los últimos tiempos. No voy a poner ninguna escusa, porque no la tengo.

Con el permiso de mis amigos de Salamanca, no quisiera centrar de entrada el debate en la solución a la rotura coronaria que se les ha presentado tras dilatar esa obtusa marginal. Si os parece bien me gustaría que exprimiésemos a tope el caso y sacásemos alguna enseñanza, que es de lo que se trata.

Primero, una cuestión de método. Quisiera pulsar a la audiencia sobre su rutina de trabajo en este tipo de pacientes. Aunque este caso no es una angioplastia primaria, pensemos como si lo fuera. ¿Quiénes de vosotros hacéis ventriculografía a estos pacientes, en el contexto de una alerta, por ejemplo de madrugada? O incluso como en este caso al día siguiente o tras 24 horas, ¿hacéis sistemáticamente ventriculografía izquierda? En nuestra sala ha bajado escandalosamente el número de ventriculografías que realizamos en pacientes con cardiopatía isquémica… coronariografía y a volar. Me consta que es así en otros muchos sitios. ¿Es lo correcto?

Segundo. A la vista de los hallazgos obtenidos de la ventriculografía en ambas proyecciones… ¿Cuál creéis que es la arteria responsable del infarto (ARI)?

Tercero. A la hora de plantearse la revascularización de este paciente. ¿Estáis todos de acuerdo en que el procedimiento ha de ser percutáneo, tal y como han razonado nuestros compis de Salamanca?. En el caso de que la respuesta sea sí, ¿tenéis en cuenta cuál es la ARI a la hora de planear el procedimiento o no seguís ningún orden prestablecido?

Cuarto. Revascularización completa en el mismo acto o por etapas. Por las dos proyecciones de ventriculografía y el número de proyecciones de coronarias, el diagnóstico no se ha llevado menos de 200 cc de contraste.

Quinta. Esta tiene un poco de mala leche. ¿Estáis todos de acuerdo en dilatar el segmento distal de la obtusa marginal? En mi opinión sólo se ve “algo” severa en las proyecciones izquierdas (en las derechas no se aprecia lesión significativa). ¿No habríais implantado un stent directo en la lesión crítica más proximal y a volar? No me parece que la lesión distal le vaya a provocar angor. ¿O sí?

Bueno, no sé si para empezar con el debate todo es demasiado básico, o si interesa o no discutirlo, pero podemos empezar así si os parece. Se aceptan sugerencias. Más adelante nos ocuparemos de las preguntas de Javier.

Salu2 y a debatir

Ramiro

P.D. Necesito un iPAD. No se si voy a resistir mucho tiempo más.

Hola!!!!

1º- Estoy de acuerdo con Ramiro. Una ventriculografía supone 40-45ml de contraste en el diagnóstico. Si disponemos de un eco reciente no creo que fuese necesario. En el contexto de un SCA, el eco bien puede hacerse después de la angioplastia primaria, y si es a las 24horas post-IAM, supongo que un eco de batalla tras el ingreso es más que suficiente. Si bien, esta es mi opinión personal, he de reconocer que por sistema nosotros realizamos la ventriculografía, salvo que el paciente presente insuficiencia renal.

2º- La ARI parece ser la lesión crítica de CD media.

3º- En principio, empezamos por la ARI.
En el contexto de angioplastia primaria, voy con el catéter guía de entrada y, tras hacer la angioplastia, con un catéter diagnóstico. Vale, podéis alegar qué implicaciones tendría encontrar una lesión de TCI y/o lesiones adicionales en DA o CX tras tratar un IAM de CD, no? Alguien se plantea una CABG en la fase aguda de un IAM??
Qué ventajas consideráis empezar con un catéter diagnóstico de la arteria no sospechosa de ser responsable del IAM?

4º- Procuramos realizar una revascularización lo más completa posible en un único procedimiento. Pero también consideramos las características de las lesiones no culpables, dejando para otro momento (por la mañana y con la mente fresca) aquellas que implican bifurcaciones, muy calcificadas, etc.... Reconozco que no nos ponemos un límite de contraste.

5º- Creo que es sí severa, muy excéntrica pero muy distal con un lecho distal de poca relevancia. También estoy con Ramiro, trataría las lesiones de las ramas principales.

Respecto a las preguntas de los autores:
Las medidas clásicas serían: dilataciones prolongadas con un balón, stent-graft, embolizar con microesferas.
Si con esto desarrolla un tamponamiento cardiaco, pericardiocentesis evacuadora.
Respecto a la posibilidad de emplear protamina, tras una angioplastia.... con el miedo de trombosis de los stents.... me lo pensaría mucho.
Para aquellos que sí lo emplearían, cómo ajustaríais la dosis, estrictamente por dosis de heparina y tiempo transcurrido desde que se puso?

Un saludo.

DHLee

Hola a todos. la primavera solo asoma las orejas y no quiere llegar finalmente, por lo que pasados por agua lanzamos nuestros comentarios a este interesante caso.
Me parece muy acertada la idea de Ramiro de no solo ajustarse al tratamiento de la perforación sino de sacar el máximo jugo a todos los casos, así que alla vamos.
Tratando de seguir el órden de ideas expuesto por Ramiro:
1.- La verdad es que estoy de acuerdo con Lee en que en el contexto del infato agudo no hacer ventriculografía, yq eue un ecocardiograma se puede hacer relativamente rápido en todos los hospitales, es decir en menos de 24 horas y la verdad es que el ecocardiograma (con todo el dolor que produce) me parece que aporta más información que la angiografía en este contexto; por no hablar de al menos 30 ml de contraste más empleados en hacerla.
2.- Creo que en este caso ante los datos que nos dan nuestros compañeros, la responsable sin dudarlo es la CD media con esa imágen "despeluzada" con trombo en el segmento medio, por lo que inicialmente trataría esta que es la ARI.
3 y 4.- En el contexto en que se nos presenta este paciente, con angos postinfarto, creo que la ARI tenemos que resolverla en ese mismo momento percutáneamente. Por otro lado, la verdad es que sabiendo que los catéteres guía son de 6Fr la verdad es que me parece que sobre todo, la zona distal del tronco tiene enfermedad, lo que modificaría el abordaje del paciente. Me refiero que: trataría en un primer tiempo la ARI y posteriormente en segundo tiempo lo citaría para una valoración (IVUS) más detallada del tronco. Esto trata de responder a la cuestión cuarta planteada por Ramiro, porque la verdad es que por ahora en nuestra unidad lo que hacemos es revascularizar la ARI y únicamente en caso de fallo cardiaco, (choque cardiogénico) revascularizar el mayor territorio posible, de otra forma en un segundo tiempo concertado.
5.- La verdad es que esa rama parece muy distal y en un lecho de escaso calibre, por lo que muy seguramente trataría solo la lesión proximal.
6.- En lo que se refiere a la rotura, en este caso existe la "ventaja" de que es una perforación distal y en un lecho de escaso calibre, por lo que iniciaría el tratamiento con inflados prolongados de balón. La opción de revertir la anticoagulación no la llevaría a cabo, por el mismo miedo de Lee, en el contexto de un evento agudo y el estado protrombótico sistémico que se genera me daría mucho frío que se trombosara, no solo la DA proximal con el stent sino la ARI. En caso de no lograr sellarla con balón, pues las otras opciones que ha comentado Lee, nosotros no tenemos las microesferas. Y un caso anectdótico que leí en el catheterization hace unos años me salvó en una ocasión, que fué dejar que se formara un coágulo con la sangre del propio paciente en una jeringa e inyectarla directamente a la arteria coronaria rota, fué efectivo y trombosó el lecho distal, pero bueno eso suena Mengeliano , pero fué una solución en uncaso extremo que no paraba de sangrar.
Saludos a todos

Ostras, ví el caso el otro día y no tuve tiempo de contestar y ahora me encuentro comentarios de enjundia … hasta del "recuperado" Dr. Trillo, "aún-no-tengo-iPad".

• Me parecen bien traídas esas preguntas del moderador y coincido con los comentarios previos: en el seno de IAM, casi nunca hacemos ventriculografía. Pero es que en muchos coronarios menos inestables, tampoco. Y casi nunca en 2 proyecciones. Pero habría que reincidir en la información que se obtiene vs. gasto de contraste.
• De acuerdo en la ARI y en su prioridad de tratamiento. El resto, para otro día.
• También coincido en lo MUY distal de esa lesión y en que más que "severa" parece "significativa". Es de los casos en los que piensas: ¿le pondré un stent? ¿2 ó 2.25? ¿sólo balón? ¿y si se diseca?. Muchas dudas, poco beneficio. En las pelis se ve el hinchado del balón incluso más distal de la lesión, lo que puede justificar la roturilla de las ramitas distales.
• Tratamiento de la perforación: BCIao: NO. Punción pericárdica: SOLO si se tapona. Lo cierto es que parece rotura de una de esas ramitas lo que sugiere que el hinchado prolongado será poco efectivo, pero no se pierde nada por intentarlo. Así podemos sacar conclusiones de lo que dolerá si la tenemos que ocluir. Si no funciona, habrá que embolizar dado el calibre de las ramas. Coils vs. microesferas. He ahí el dilema. Nosotros tuvimos alguna experiencia mala con las últimas así que estamos dándole vueltas a tener coils.

Y hablando de esto: ¿cuántos participarían ACTIVAMENTE (operadores) en un curso PRACTICO de complicaciones del intervencionismo coronario? Evidentemente, en modelo animal. Buen campo para probar materiales exóticos y poder tratar complicaciones inducidas SIN estrés. Lanzo la idea y escucho sugerencias.

Armando

Oye Armando
Pues yoooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

Y yo tambien.
He colgado una imagen de la lesión distal de la Marginal con zoom (Imagen 10) y me parece que se trata de una lesión excentrica angiográficamente significativa , que se bifurca precozmente en 2 subramas finas . Otro asunto es si se deberia o no haber tratado en el contexto de este ICP . Ya que existian otras lesiones tanto en DA Media como en la misma Marginal más proximal que hubiera justuficado tratarlas antes que la distal .
Ya nos explicaran los autores cual fué la sistemática del procedimiento :
¿Por que empezaron por la lesión de la DA Proximal?
¿Porque no trataron 1º la CD (ARI)?
En cuanto a lo de la Ventriculografia Izqdª y siempre que tenga una Cretainina normal no me parece descabellado si no disponian de un ECO previo .
¿Merece la pena un iPAD sin 3G?
Saludos
Juan Luis Delcán

Hola a todos.
Como manejar complicaciones infrecuentes... parece muy interesante.
Entre tanto, aqui tenemos un caso complicado, pero a estas altura creo que ya está todo el pescado vendido.
1º. Ventriculografia: subscribo lo dicho, cada vez se hace menos, aunque no deberíamos hacer una angioplastia en un paciente en el que no conocemos la función ventricular, por lo que si no la sabemos por otra prueba no invasiva, en mi opinión se debería hacer siempre.
2º, 3º y 4º. Yo trataría primero la CD. Infarto inferior, fibrinolisis que reperfunde pero deja lesión severa con trombo y angina post-infarto. No se me ocurre que motivo hace tratar la coronaria izquierda. Probablemente lo haya, no sé si tenemos toda la información. En cualquier caso, en primer tiempo la CD media y en segundo tiempo valoraría DA y CF.
5º. A priori no trataría la lesión de la OM distal. Vaso pequeño, territorio distal corto; riesgo de complicaciones para a priori poco beneficio. Peor en cualquier caso, es cierto que a toro pasado es mas fácil opinar.

Cuanto al manejo de la complicación, revertir el efecto de la heparina con protamina, inflado prolongado de balón y intentar que se selle la rotura o en su defecto se trombose la arteria. Si no, las opciones son microcatéter a la OM y poner coils, o grasa subcutanea, o trombo o microesferas.

No pincharía el pericardio salvo compromiso hemodinámico. Os puedo explicar un caso complejo que tuvimos en nuestro centro con una peforación en DA media-distal (vaso similar a éste, pero en la DA, con intención de tratar solo con balón). Se trataba de una CTO de la DA proximal-media rechazada para cirugía con mucha circulación colateral desde la CD. Se abre la CTO y al dilatar con balón una lesión distal, se produce rotura del vaso con taponamiento que obliga a poner drenaje en pericardio. Se administró protamina, inflado prolongado de balón con formación de trombo a nivel del TCI. A pesar de reocluir la arteria con coils, persistía el sangrado pues llegaba flujo desde la arteria contralateral. Pusimos un stent en el TC para cubrir la trombosis y el cirujano realizó toracotomía en la mesa del laboratorio y puso un parche en el sangrado. El paciente fue bien, superó el postoperatorio y, para sorpresa de todos, no subió marcadores. Hicimos coro de control a los 8 meses para evaluar el TC y estaba bien, la DA ocluida como la dejamos. Angina bien controlada con tratamiento médico. La opción quirúrgica está ahí, pero hay que reservarla únicamente en casos en los que no se pueda parar el sangrado de otro modo.

Felicito a los autores por presentar un caso como este. Seguro que todos podemos aprender.

A, y lo más importante, yo tambien espero el iPad, pero tengo mis dudas razonables... El problema de los mac-foro-fos.

Un saludo a todos y buen fin de semana.

Oriol Rodríguez

Buenas a todos. Caso interesante y no tan infrecuente, quien más quien menos, todo el mundo ha tenido alguna de éstas… Respecto a las preguntas que propone Ramiro:
1º Habitualmente no hacemos ventrículografía. Tenemos un ecógrafo en la sala y cuando sospechamos complicación mecánica se hace eco de batalla y, en ocasiones, ventrículo. Alguna CIV se ha cazado gracias a la ventriculografía.
2º La responsable del IAM parece la CD
3º Estoy de acuerdo con los compañeros charros, es buen candidato para tratamiento percutáneo por los motivos que exponen. En cuanto al orden, yo hubiese comenzado por la CD. Las otras parecen lesiones severas pero estables.
4º En una ACTP 1ª, sólo la ARI. En este caso (fibrinolísis previa y dentro de las 24h iniciales) intentar revascularización completa respetando unos límites de contraste según peso, edad y función renal del paciente.
5º Sólo hubiese tratado la proximal. En caso de persistencia sintomática a pesar de tratamiento se podría intentar en un segundo tiempo, pero también hay que dar una oportunidad a los bb y nitratos.
En cuanto a las medidas a tomar, yo creo que ya está dicho todo. Muy interesante la opción de Raimundo de coagular e inyectar. Lo he leído pero no lo he visto nunca, y la verdad es que me da un poco de “respeto” . ¿Alguien más tiene experiencia en ésto?

Una última cosa: Respecto a la pregunta de Lee sobre si mirar primero la coronaria izquierda, sin duda, SI. ¿ Qué pasa si ponemos un DES en la CD y luego nos encontramos un TCI severo? Demoramos la cirugía 1 año por no invertir dos o tres minutos en un par de inyecciones.

Un saludo !

Juan G Lara

Caso habitual tras un IAM, con enfermedad multivaso y multisegmento.

Estrategia: creo que lo indicado es tratar primero la arteria responsable, que en este caso es la CD (por ECG, por imagen angiográfica y por escara en las ventriculografías). No me parece un caso quirúrgico por la enfermedad distal de CD y Cx.

Por otro lado, tras hacer la CD media (que puede no ser sencilla, porque el no-reflow está ahí escondido) diferiría el árbol izquierdo. Por varias razones:
1-ya llevo bastante contraste entre el completo estudio diagnóstico, las dos ventriculografías y la ICP.
2-las lesiones de la coronaria izquierda no son focales y simples, y pueden llevar tiempo, contraste y........... complicaciones, como así ocurrió.
3-como opina Rai, creo que ese tronco no está virgen...... haría el segundo procedimiento 3 ó 4 días más tarde, tranquilamente y con IVUS para valorar el TCI y para ver el resultado de los otros 2 vasos. Me parece que esa DA distal al stent sigue teniendo estenosis claramente severa.

Respecto a las ventriculografías, yo antes casi siempre hacía en fase aguda del IAM si no había una contraindicación clara (insuf. renal, shock...) pero ahora creo que si se puede hacer un eco precoz, se puede evitar.

Respecto a la perforación: creo que esa lesión es muy distal y no la hubiera tratado. La estenosis proximal es mucho más severa y abarca mayor territorio. Haría inflado prolongado, y evitaría la protamina tras implante de stent (la posibilidad de trombosis es realmente alta!!!). Vigilancia hemodinámica de presiones, aporte de fluidos i.v. y eco urgente (en la sala) para descartar derrame y/o taponamiento. Sólo en ese caso pericardiocentesis.

Me alegro de ver a mis paisanos de nuevo por el Foro.

Un saludo a todos

Felipe Hernández

Hola!!
A colación del comentario de Juan (por cierto, un saludo a los amigos murcianos!!!), y como si fueras adivino.....
Precisamente este finde estoy con el busca y, ayer me encontré lo siguiente:
Varón de 57 años con IAM inferior evolucionado y reelevación de ST. ST isoeléctrico cuando llego y con ligera molestia. CD media ocluída con trombo. Reo-pro ic. Aspiración de material trombótico. Lesión excéntrica severa e implanto un DES. Hago la coronaria izquierda y me encuentro una placa ulcerada en TCI con estenosis severa-crítica!!!

Bueno, para no desviar el tema no os digo qué hice....
Quizás para otro nuevo caso del foroic....

Un saludo a todos!!!

PD: mi aportación al foro alternativo mac..... nuevos macbook pro con procesadores i5 e i7 (no parpadeen porque se lo pueden perder).

DHLee

Bien, bien, parece que se anima el debate. Dividámoslo en 3 partes:

1- Consideraciones generales en el tratamiento de un paciente con IAM, trombolisis, y ARI + lesión multivaso y multisegmento.

2- Actitud ante una rotura coronaria.

3- iPad y Nuevos Powerbook.

Parte 1.
Empiezan a quedar varios conceptos claros:

• Si hay un buen ECO, obviamos la ventriculografía en beneficio del riñón del paciente. Pero si no tenemos ECO, 30 cc de contraste no van a ningún lado, la información es valiosa.
  - Parece que aporta más ventajas que inconvenientes la práctica habitual de un disparo diagnóstico sobre la arteria más probablemente no responsable del evento. Aunque reconozco que en nuestro laboratorio vamos de mano con guía a la arteria supuestamente responsable.
  - Definitivamente comenzamos tratando la ARI y diferimos el tratamiento de las otras lesiones, salvo deterioro hemodinámico, fallo cardíaco, shock …
  - Tratamos las lesiones más proximales con mayor terriotorio en riesgo e individualizadamente, consideramos menos el tratamiento de las lesiones distales no críticas.
  - Vale la pena un IVUS al tronco para definir mejor el grado de enfermedad.

Dos nuevas preguntas:

a- Creo que todos estamos de acuerdo en que la ARI es la CD, tanto por la imagen angiográfica con trombo como por el ECG y la ventriculografía. Pues bien, ¿cuál es vuestro proceder en este caso: predilatación y stent, stent directo, trombectomía y stent, protección distal, protección proximal???. Otra pregunta: Cuál es vuestra guía de batalla en el SCA con placa compleja y trombosada con TIMI 3 y cuál en el SCACEST con oclusión trombótica y TIMI 0???
b- En los últimos tiempos tengo la percepción de que hemos cambiado nuestros hábitos “anticongelantes” en estos pacientes: cuál es vuestro esquema antitrombótico-antiagregante-anticoagulante en este caso post-trombolisis y cómo sería en el caso de que no se hubiera usado fibrinolítico???

Parte 2
Antes de sacar conclusiones quisiera hacer un par de reflexiones:

• Tengo la impresión por la peli que nos mandan, que la rotura esta circunscrita al miocardio o como mucho al epicardio, y no hay continuidad al espacio pericardico, y además parece bastante contenida. Dicho esto, no opináis que quizá unos inflados prolongados y control ecocardiografico serían suficientes sin más???
  - Otra, Alguien tiene alguna experiencia con el stent con pericardio que anda por ahí??? Alguna consideración al respecto de la navegabilidad, la caducidad (viene en glutaraldehido), etc??? Sería muy bueno probarlo en el Curso de Armando o Armando´s Course o el Hands on Pigs of Armando. Que por cierto me apunto en primera fila. No es que me parezca una buena idea, es que me parece “imprescindible” y que regalen un iPad a cada asistente… ya verás como se llena.
  - Lo que si parece unánime, salvo creo un comentario, es que mejor no jugar con la anticoagulación y la protamina por si….trombosis del stent o la guía.

Parte 3
Dos cosas:
- Tal y como funciona 3G en nuestro país, no veo demasiado útil esperar por el iPad 3G. Al menos en mi caso la mayor parte del tiempo que preciso Internet en el iPhone, lo uso con WiFi.
- Además, la ansiedad que me genera no tener el iPad no compensa la espera por el 3G. Y aún por encima retrasan la entrega en España hasta finales de mayo porque no les llega la producción para atender la demanda en EE.UU.
- Y una más. No quiero oir nada sobre los nuevos portátiles, me he comprado un macbook pro la semana pasada, así que chitón.

Sin más, Salu2 Foreros

Ramiro

Vaya vidilla que da el caso …

A las re-preguntas de Ramiro:

• Estrategia en primaria: Reconozco que si puedo hacer stent directo, olvido lo demás. Ya optimizaremos luego. Aunque hay un estudio al respecto (Dios mío, ¿ cual era?, comparando stent directo con trombectomía + stent directo en aquellos casos en los que pudieras hacer cualquiera) que apoya hacer SIEMPRE trombectomía, no tengo claro el gran beneficio.
  - Guía favorita: Salvo casos muy concretos (mucho calcio / tortuosidad), seguimos yendo de mano con BMW, noble ella. Si no pasa, no rendirse pronto. Y si lo tenemos claro que va a ser que no, la hidrofílica de confianza de cada uno. Yo sigo fiel a la vieja PT Graphix.
  - Descoagulación: Interesante tema este, especialmente POST-fibrinolisis. Ya está más que documentado que tras la trombolisis hay un estado hiperagregante de narices. Y hemos observado que hasta los 3 días de tratamiento con clopi, la reactividad plaquetaria es preocupantemente alta. PERO pocos se atreven a poner Anti IIbIIIa. Y creemos que sería lo suyo.

Al subforo de iPad / PowerBook / "curso práctico de complicaciones":
- Pues claro que negociaremos regalar el iPad. Y el kit de conexión para el Mercedes que también negociaremos. Todo lo negociaremos.
- iPad 3G: ¿Más ataduras con las telefónicas? Aunque el mismisimo Steve Jobs ha negado la posibilidad de crear la WiFi con el iPhone y conectarse con el iPad (tethering en términos técnicos - o se creían los ecografistas que no podíamos tener uno de esos los hemodinamistas -), ya hay una aplicación del lado oscuro (MyWi) que lo hace. Doy fe.
- Pero Ramiro, ya volviste a picar con un portátil obsoleto …

Abrazos,

ARMANDO

Vamos Armando, mójate un poco más en el tema de los "anticongelantes", danos más datos.

Salu2

Ramiro

Hola amigos de foroipad (y foroic)
Paso a responder algunas de la preguntas del moderador y audiencia.
Lo primero es que creo que cuando hay complicaciones suele ser (puede ser) porque algo del planteamiento del caso ha sido incorrecto o se podría mejorar. Por eso creo que la forma de enfocar el caso de Ramiro es muy buena para aprender no solo de la solución posible de una rotura coronaria, sino también de como hacer para evitarla.
Nosotros no hacemos ventriculografía en el contexto de la angioplastia primaria, pero si en el resto de escenarios si no tenemos evidencia de la función ventricular por ecocardiograma realizado previamente. No suele ser frecuente que el enfermo tenga Eco previo y nosotros tenemos menos presupuesto que en Murcia y no se nos logra lo del eco para la sala, que estoy de acuerdo que te puede sacar de algún apuro en no pocas ocasiones. Por este motivo, si no se cuenta con un eco, creo que no es invertir ni mucho tiempo ni mucho contraste en conocer la función ventricular y saber cuales son (si existen), la anomalías segmentarias de la contractilidad. En el caso de encontrarte con una enfermedad multivaso, y no tener localizada por el ECG la ARI, puede ser útil para ayudarte a definir tu estrategia. Siempre sopesando la función renal, la PTDVI basal, la edad y la situación del enfermo, la solemos hacer.
La ARI de este caso parece claro que es la coronaria derecha, por el segmento afecto inferobasal en la contractilidad segmentaria, la localización del IAM en el ECG y el tipo de placa en la coronariografía.
Creo que se debería haber comenzado por la CD en vez de la DA, y no tengo claro actualmente porque se consideró comenzar con la DA. Creo que tal vez pecamos de un exceso de confianza, sin pensar que pudieramos tener complicaciones. Los pacientes a los que no revascularizamos de manera completa, rara vez vuelven a nuestras manos, pues los clínicos de nuestro centro son muy conservadores. Es quizas por esto, que intentamos si la función renal y la situación nos lo permite, realizar una revascularización la más completa posible.
Por esto quizas nos volvimos a venir arriba para pensar que seguro que podríamos darle con un baloncito y poner un stent, aunque fuera pequeño en la marginal a nivel distal y no solamente tratar la lesión proximal, más severa y que seguro que podría condicionar más problemas. La maxima de "si no está roto, no hay que arreglarlo", creo que es bueno intentar seguirla y frenar tus impulsos a tiempo.
La asociación de exceso de confianza y no prever las complicaciones (aunque no tengo un randomizado para poder argumentarlo) es un predictor independiente bastante robusto para tenerlas. Por supuesto solo le pilla el toro al que torea y la idea inicial era dejar a coronaria lo mejor posible, pero como es este caso, lo mejor es enemigo muchas veces de lo bueno.
Me encantaría ir al curso de complicaciones con animales (Hands on Pigs of Armando) y creo que podría ser muy útil para saber que hacer luego en vivo y en directo.
No tengo MAC por el momento, pero un par de visitas más de Ramiro a Salamanca a tomar huevos de avestruz y poner un par de prótesis mas, y cae seguro... Pues no soy yo fácil de convencer ni nada...

A cuidarsen!!!

Javi M.Moreiras

Me mojo a petición del moderador. El estudio que estamos intentando publicar (ya comunicado en el PCR y en la SEC) habla de lo siguiente: al día siguiente de la trombolisis hay un pico de reactividad plaquetaria incluso mayor que antes de la fibrinolisis. ESO NO ES NUEVO. Ya está publicado. Pero es que hasta las 72h. NO conseguimos valores aceptables (rondando el 30-40%) de inhibición de la agragación plaquetaria con clopidogrel.

Que sugiere: que tanto en la ICP de rescate como en la estrategia tipo GRACIA hay que tener en mente que los pacientes NO están bien antiagregados. PUNTO. Y eso nos obliga a tener en cuenta estrategias suplementarias: anti IIbIIIa, re-cargas de clopi, prasugrel, ¿bivalirudina, monitorización de la antiagregación, … PERO claro, sangran más. HAY que valorar riesgos trombóticos / hemorrágicos. Que luego llegan los NO-reflow y las carreras.

Armando

Buenas, mira gracias a Oriol ya me he enganchado a este Foro.

1) Ventriculografía:
En el contexto de infarto agudo- angioplastia primaria: paciente con dolor y elevación ST: no la realizo de entrada, pero al finalizar si todo ha ido correcto, mido la presión TD VI y si es +/-<18mmHg realizo VG.
Fuera del contexto infarto la realizo a menudo, siempre que no dispongo de eco, si la función renal es correcta y en el caso de disfunción VI severa si PTDVI no es muy alta. Solo una proyección, en general, 30º RAO.
2) Yo pensaría que la CD (parece dominante) es la responsable se describe por ECG. Angiográficamente la Cx podría parecer. Siempre empiezo el dx por el lado contralateral que creo que es la responsable del evento agudo. Intento con catéter dx, no directamente catéter guía.
3) En el contexto IAM con elevación ST en paciente SIN signos de fallo cardíaco o shock cardiogénico, trato solo la responsable del infarto. La evidencia no ha demostrado mejores resultados de una revascularización completa en este contexto. En un segundo tiempo, habitualmente se realiza guiada por isquemia.
4) En general si este paciente hubiera ingresado por angor y solo tuviera enfermedad de 1 vaso Cx- OM, posiblemente dudaría en tratar la lesión más distal, pero si voy a tratar 3 vasos, con implante de almenos 3 stents, o no lo trataría o realizaría balón de paclitaxel a la lesión distal y stent a Cx. La tasa de restenosis en un vaso de ese calibre es elevada y el componente de territorio que revascularizaría en relación al completo no es muy grande, y si a medio plazo trombosa o restenosa podría afectar retrógrádamente al stent proximal.
5) Sobre como tratar la perforación de un vaso distal y de pequeño calibre. A la vez que dilato con balón OTW ratio +/- 1:1 con diametro vaso. Mido ACT, si es muy bajo <150 y ya he implantado varios stents, dudo a veces, pero si el ACT es normal revierto 1:1 heparina con protamina. Si tras 5-7min no observo nada de extravasación y la tensión y Fc se mantiene, voy viendo la silueta cardiaca, pero sigo trabajando y al finalizar se realiza eco de control. Si persiste y a veces lo hace, tengo la experiencia con micropartículas de Polyvinyl alcohol (los vasculares las utilizan para embolizar pequeños vasos renales), pero tarda unos 10-15 min en realizarse la mezcla y tienes que tener mucho cuidado al manejarla, además del riesgo que no tienen los micro-coils de que vaya parte para atrás por un subóptimo inflado y ocluyas más de lo que se deseas. Lo de las micro-esferas y grasa a que os referís, me podríais explicar vuestra experiencia.

Saludos cordiales,
Beatriz

Nosotros ventriculografía siempre... que no se nos olvide hacerla!

Con respecto a la necesidad de hacer diagnóstico previo en la otra coronaria, no tengo ninguna duda de que es necesario.

Por mucho motivos. Aparte de la posibilidad de la lesión en el TCI:
- en un IAM inferior puedes encontrar una lesión severa en la CD, pero luego encontrarte que la ARI sea la CX
- no es el primer caso en el que hay trombosis en 2 arterias simultáneamente
- no es el primer paciente que se para cuando haces una inyección en una coronaria, porque tiene la otra cerrada crónicamente. no es q se pueda hacer nada contra eso, pero cuanta más información, siempre mejor, no?

en resumen: lo bien hecho, bien parece.

cuándo va a ser el curso de complicaciones? yo me apunto, si es posible

ah, y en el primer tiempo trataría sólo la responsable, no me habría metido en la DA.

otra cosa es que la responsable hubiera sido la DA y para llegar a ella hubiera tenido que pasar a través de un TCI con lesión severa (o crítica). ahí sí he tratado alguna vez el TCI en el primer procedimiento porque no me gusta haber "rozado" una placa en el TCI con material extraño, por si se inestabiliza

Muy buenas. Entro tan poco a menudo a dejar comentarios que siempre tengo perdidos mis datos para el login... pero os sigo, ¡lo prometo!

En cuanto a la práctica habitual en nuestra sala durante ICP primaria, pues poco que añadir, ya que Armando ya ha contestado ampliamente. Sólo añadir una cuestión sobre las ventajas de hacer al menos un disparo en el lado contralateral a ARI: la visualización de lecho distal por colaterales que favorezca el implante directo de stent (que tanto nos gusta)incluso con TIMI 0. Claro que con la utilización generalizada de IGP IIb/IIIa, cada vez es más frecuente tener al menos TIMI 1 en el momento del diagnóstico... lo que me lleva a la pregunta que quería hacer sobre este caso: ¿se estaba usando abciximab durante la ICP? Lo digo porque en León, en ICP sobre IAM fibrinolisado lo usaríamos de entrada casi sin preguntar, y claro, ante una perforación como la de este caso tendría implicaiones importantes (me temo que habiendo puesto un bolo de Reopro, pocas posibildiades habría de que dejara de sangrar sólo con inflados prolongados y sería necesario pensar en distintos métodos de embolización).

Saludos

Alejandro Diego

ola, creo que ya se ha comentado bastante todo, pero siempre está bien añadir opiniones.
- Cuando hacer ventriculografía: en un multivaso en que planteamos ICP en otra sesión y desconocemos FE siempre que la función renal sea normal; en clínica típica coros normales (especialmente si sospecha de Tako-Tsubo) , en miocardiopatía hipertrófica, cuando vemos CTO y desconocemos viabilidad…. En general en SCA no. En la coronaria le puede hacer un eco en cualquier momento el cardiólogo de guardia, o incluso en la mesa de la sala si es necesario. A mi también me gusta, si tengo dudas de si el pcte lo va a tolerar, medir bien una PTDVI y si está significativamente elevada nos olvidamos.
- Empezar con catéter diagnóstico para comprovar la arteria contralateral en ICP primario. A mi es un hábito que me gusta por muchas razones, p ej en IAM inferior con una tolerancia hemodinámica aceptable pero una coronaria izquierda muy enferma nos planteamos BCIAo antes o durante el ICP con más prisas…. Y por lo dicho, se pueden trombosar dos arterias a la vez, a veces no es tan fácil en un IAM saber cual es la ARI, etc etc, en general antes de cualquier ICP me gusta conocer el árbol coronario completo. Claro que no hay que entretenerse, si tardamos más que un par de minutos por nacimiento anómalo o lo que sea es razonable pasar a tratar la ARI con cat guía.
- Yo en IAMEST salvo que haya inestabilidad hemodinámica, sólo trato la ARI, aunque sean lesiones “a huevo” para ACTP, las lesiones “simples” siempre se pueden complicar. Prefiero valorar otras lesiones bajo NTG ic y con tranquilidad, y según qué lesión y qué territorio irrigue ni siquiera tratarla si no se demuestra isquemia. En este caso hubiera tratado únicamente la CD en el primer procedimiento. Valoraría tratar en un 2º tiempo la DA y la CF más proximal, la lesión de la OM distal sí creo que es significativa pero como Oriol dice no sé si aporta mucho beneficio...
- Manejo de la rotura: lo primero inflado prolongado con balón(estoy de acuerdo que por la tina no es de las que parece que vaya a funcionar) , revertir la heparina con protamina (no apetece mucho en este contexto de ICP multivaso pero guiarnos por el ACT como sugiere Beatriz me parece razonable), plaquetas si estamos bajo IIb/IIIa, coils/micropartículas par embolizar la rama. Recientemente una compañera de Massy me mostró un caso de perforación muy distal (pero con extravasación muy importante) de una diagonal con una guía polimérica y lo que hicieron fue ocluirla inyectando “pegamento” por un microcatéter. Funcionó muy bien, claro que la paciente tuvo un IAM periprocedimiento pero nada de derrame pericárdico. No tengo más detalles del pegamento pero funcionó de maravilla...ah y drenaje del derrame sólo si taponamiento clínico. Como última opción reparación quirúrgica en la mesa.
Otros aspectos:
Curso de complicaciones de ICP en animales (para poder hcer justamente el animal) suena muy bien.
Yo tb quiero un ipad pero sin 3G no interesa.
Saludos
Neus Salvatella

Hola!!

Unas preguntas para aquellos que correctamente han tratado sólo la ARI, y tiene lesiones severas que no se tratan...
.-Qué porcentaje de pacientes vuelven a la sala de HD para completar la revascularización?
.-Vuelven directamente sin test de detección de isquemia o dicho test se realiza siempre?
.-Qué técnica se emplea en vuestro medio para detectar isquemia?
.-Se queda el paciente ingresado o las pruebas se hacen de manera ambulatoria?

En Valdecilla, la cardiología clínica es tremendamente conservadora y pese a ergometrías positivas se intenta forzar el tratamiento médico y repetir nuevamente la ergometría. Creo que es un mal enfoque del Courage. Por eso, nosotros procuramos una revascularización lo más completa posible en un único procedimiento (según el contexto, tolerancia, contraste, etc....).

Un saludo.
PD: Estoy impaciente de que vuelvan del curso de complicaciones (en Humanos, jejejeje) y nos cuenten los casos a los que hemos mantenido el "fuerte" a salvo.

DHLee

Interesante el caso de este paciente y quisiera hacer algunas consideraciones particulares al respecto.Yo, en mi pais Honduras como regla general no realizo ventriculografia, la valoracion de lacontractilidad segmentaria de ventriculo izquierdo, FE etc la realizo con un buen ecocardiograma bien realizado y en el caso del contexto del IAM nunca lo he hecho. Mayor perdida de tiempo, cantidad de contraste etc.
2.- En segundo lugar trataria unicamente la arteria relacionada con el infarto unicamente y posteriormente estudiaria el paciente con metodos no invasivos: ecostress dobutamina, talio etc para valorar las otras lesiones y en caso de detectar isquemia en el territorio de ambas arterias(ADAI y CX ) terminar de completar la revascularizacion completo en un segundo tiempo. 1o 2 meses despues. ( leer un articulo mio publicado en el TCT en agosto 2009 ).
3.- Con respecto a la rotura en una ramita de coronaria no suspenderia la anticoagulacion ya que el efecto probablemente sea mas prejudicial por el riesgo de trombosis intrasten. Intentaria con balon de mayor diametro pero ha subinflaciones para intentar frenar la fuga de sangre a traves de la rotura. Dejarlo por tiempo mas prolongado proximal al sitio de la fuga.
A veces resulta y se forma un tapon plaquetaria a pesar de la anticoagulacion y se resuelve el problema. Y sino microesferas.
Repito si el paciente despues de haber revascularizado la arteria cororania derecha y esta estable hemodinamicamente y asintomatico. Estudiarlo y dependiendo revascularizarlo en un segundo tiempo.
Saludos al Dr Juan Luis DelCan y Pepe Moreu
Hugo Chinchilla, Honduras

Voy yo respondiendo a Lee:
En León, más que conservadora, tenemos una sección clínica sorprendente y nunca sabemos por dónde nos pueden salir. Lo mismo nos solicitan la revascularización de una lesión del 60% asintomático que fuerzan tratamiento médico con una ergometría positiva en el segundo estadio, así que, la única forma que tenemos de terminar la revascularización completa es subir al paciente tras el primer procedimiento con la cita programada a las 48h para el segundo tiempo (dejarlo ya en el parte firmemente atado, vamos). Las pruebas de detección de isquemia se realizan cuando hemos conseguido ponernos de acuerdo con los clínicos antes del segundo tiempo y, en ese caso, aquí se hace bastante más eco-estrés que estudios con MIBI.

Saludos

Alejandro Diego

Hola a todos. Es la primera vez que me decido a hacer un comentario aunque asiduamente visito la página para aprender de lo que otros con más experiencia hacéis en vuestra actividad cotidiana.
Realizo mi actividad en la unidad de hemodinámica del Hospital General de Castellón. No me enrollo más.
En cuanto a las preguntas:
1.- Coincido con la mayoría en que, la arteria responsable del infarto parece la CD y, de haberme encontrado con el caso, hubiese sido la primera que habría tratado.
2.- Con respecto a las otras lesiones, resultaría curioso si nos presentasen el mismo caso, con diferente nombre (para despistar), si responderíamos siempre lo mismo.
La verdad es que viendo las lesiones, e influenciado muy posiblemente por el resultado que ya se ha desvelado, quizá me hubiese planteado tratar solamente la ARI y evaluar posteriormente al enfermo en función de la sintomatología residual.
3.- En cuanto a lo de entrar con un catéter guía, no es algo que suelo hacer porque, echando mano de un viejo dicho, quizá sea ahorrar la peseta y derrochar el duro. Es posiblemente poco el tiempo que ahorras y, una visualización con el diagnóstico, tal vez te permite elegir un más adecuado catéter guía que entrar "a ciegas".
4.- La ventriculografía practicamente no la efectúo nunca en el contexto de infarto agudo pero en el enfermo estable, con casi siempre presente un estudio por eco, cada vez la efectúo menos porque también considero que no aporta demasiado a costa de un volumen extra de una sustancia que no deja de ser nefrotóxica.
5.- Por último en cuanto a la perforación hubiese comenzado por el inflado prolongado de balón. Para el empleo de Graf Stent parece que su tamaño sería un poco desproporcionado para el calibre del vaso. Lo dejaría como opción de reserva si el inflado prolongado y la reversión de la anticoagulación con sulfato de protamina no permitiesen el control del sangrado.
Enhorabuena y gracias por este foro tan didáctico.