El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador, fué el de Javier Fernandez Portales. Enhorabuena Javier y que te leamos más frecuentemente en el FOROIC.
Saludos

Juan Lis Delcán

Vuelvo al ataque y pillo el caso recién empezado. Bien. Interesante y candente caso de la indicación de stents farmacoactivos en el infarto (otra vez en el candelero).

Antes de responder a las preguntas de Rodrigo y Juan Luis, una consideración sobre estos casos: no pocas veces estos pacientes con infarto previo, seguramente único dolor coronario en su vida, se están analizando constantemente para ver si reaparece el problema. Comentais que tuvo UNICO episodio de dolor, prolongado, en reposo. ¿Seguro que era angina? No tenemos prueba que demuestre isquemia (y menos tan severa).

Al grano:
- Creo que el IVUS / OCT tiene mucho sentido para valorar el mecanismo de reestenosis de los DES, pero no tanto en los desnudos. Aunque también es cierto que en los casos de IAM podamos ver infraexpansiones NO sospechadas. En cualquier caso, en este paciente yo me apoyaría con el resultado de una guía de presión para conocer la relevancia funcional de la reestenosis. Sí, sí, ya sé que parece mucha. Pero para eso está la guía de presión.

• Si hubiera que tratar la reestenosis tiraría por la vía fácil: DES intra-stent y no se hable más. ¿Previa pre-dilatación con balón convencional? No se ve calcio, el mecanismo potencial de la potencial infraexpansión del stent original debería ser trombo reabsorbido / vasoconstricción en el IAM de la arteria. Así que creo que el nuevo stent directo ganaría el tamaño que necesitamos.
• La ramita esa del final parece UNA IVP. Digo una porque parece un doble sistema de IVP (la Cx está muy desarrollada y parece dar posterolaterales). Seguro que quedó así después del infarto. Rama pequeña, lesión ostial: a otra cosa, mariposa.
• Si se me cruzan los cables y la tratara, lo más simple posible: balón y si queda "decente", fin de caso. ¿Balón con taxol? Why not ...

Armando

Hola a todos:
Si como menciono en el caso el paciente comenta solo un episodio de angina claro de 15 minutos en reposo ( lo conoce muy bien por que le recuerda mucho al del Infarto) que decide no consultar ese dia, que es un sabado y lo hace con su cardiologo en la semana siguiente.
El otro punto esta claro, que nos hubiese ayudado un Prueba evocadora de isquemia pero bueno esto nos puede pasar que el paciente llegue sin ellas.

Bueno a los que estan descansando que lo disfruten y a los que les toco trabajar como a mi por lo menos tenes esto que nos gusta.

Un saludo Rodrigo

Hola a todos!

Espero q hayan pasados unas Felices Pascuas y aquellos q todavía tienen días para disfrutar q lo aprovechen. Perdón por entrar tarde al caso pero estuve “desconectado” en todo sentido estos días.
Interesante caso y con muchos temas para intercambiar opiniones. Yendo a las preguntas volcadas por los presentadores podemos resumir que la primera plantea si actuaríamos directamente con los datos de la angiografía o si utilizaríamos además otros métodos. Teniendo en cuenta que un angioplastia exitosa comienza haciendo un buen diagnóstico creo que las distintas posibilidades como causa de reestenosis como ser infraexpansión del stent, problemas en los bordes del mismo, mala aposición, etc. puede dar a lugar a la utilización del IVUS así como también para la optimización del nuevo procedimiento con el fin de disminuir el riesgo de reestenosis y trombosis futura. El rol del OTC o de la guía de presión q cita Armando me queda menos claro, pero por supuesto que se reciben comentarios al respecto de experimentados en estos dispositivos para aclarar que puede aportar o no cada método. No me olvido que también hay que valorar la lesión proximal “border line”.
La segunda cuestión es el tratamiento de la reestenosis. Además de las posibilidades mencionadas sería interesante escuchar experiencia sobre la utilización del balón con fármacos en estos casos. Aguardamos los comentarios para q nos ilustren aquellos q ya lo utilizan más asiduamente.
La tercera, el intervencionismo sobre la rama IVP creo que es una decisión muy personal. Anatómicamente es una rama paralela a otra IVP más desarrollada (2 IVP paralelas, variante de la normalidad). Impresiona pequeña, y el riesgo/beneficio de abordarla es dudoso.
Por último un apostilla sobre la utilización de BMS o DES en la ICP 1ª. Me hago una pregunta: Habría habido reestenosis prácticamente al año del procedimiento en este caso si se hubiera utilizado un DES?. Como sabéis en estudios como el TYPHOON, el end point primario al año TVF es un 49% menor con DES con respecto al BMS y a 4 años no hay diferencias en cuanto a trombosis. Resultados similares presento el estudio STRATEGY cuyos resultados a 5 años se han adelantado en el ACC. Otro tanto en HORIZONSAMI con seguimiento a 2 años. El metaanalisis de Brar et al. JACC 2009;53(18) concluye que no hay diferencias en mortalidad, IAM y trombosis pero existe una reducción de TVR relativa del 56% y absoluta del 7% a favor del DES vs, BMS. Entonces pq no se utilizan más DES en la ICP 1ª?. ¿Es debido a costes, a despreocupación por la reestenosis futura, por necesidad de cirugía precoz, por temor a trombosis tardía, por temor a la doble antiagregación prolongada y posibilidad de sangrado, etc., etc..????
Esperamos vuestros comentarios en todas estas cuestiones.
Un saludo

Adrián

Hola de nuevo a todos.
En mi opinión este caso es muy interesante, más de lo que parece a priori, puesto que da para tratar distintos temas no exentos de controversia.
- En primer lugar, la indicación del procedimiento. A pesar de las consideraciones ya expuestas, coincido con Armando: a mi personalmente me gustaría tener un test de isquemia, por más que el dolor le recuerde al previo. No sé que opiniais al respecto, pero en ocasiones parece que sea más sencillo hacer una coronariografia que un test de isquemia. Cuantas coronariografias sin lesiones haceis en vuestra práctica en pacientes que llevan stent previo? Como dijo un sabio: "primero el uno y después, el dos".
- En segundo lugar, y una vez decidido que hay que tratar, personalmente haría un IVUS. Nosotros lo hacemos casi siempre ante una RIS, más si no tenemos mucha información sobre el procedimiento previo. EL IVUS nos permite saber si se trata realmente de una RIS o una seudoRIS por mala expansión del stent o quizás un stent pequeño que se implantó en la fase aguda del IAM en una arteria vasoconstreñida. Ademas podemos valorar la extensión de la ISR que creo que nos puede hacer variar de estrategia en el tratamiento.
- Tercero: como tratar. Creo que hay varias opciones, yo os explico la que personalmente me gusta más. Guiado por IVUS, predilataría con balón no compliante, puesto que presumo que se trate de un stent pequeño o poco expandido. Una vez dilatado, creo que hay dos opciones, y el IVUS nos puede ayudar a decidir la mejor. La primera, si la restenosis no afecta a los bordes es tratarlo con balón liberador de paclitaxel. Los resultados en los estudios randomizados son muy buenos. En nuestra experiencia quizás no es tan buena, pero es una opción: menor antiagregación, menor riesgo de trombosis, menos metal en la arteria, mejores resultados que un BMS y parece similares a implantar otro DES. En este sentido, el estudio RIBS 3 probablemente aporte más luz sobre el tema. Y en este punto se me ocurre otro tema de debate: creeis que son iguales todos los balones liberadores de paclitaxel? Nosotros tenemos bastante experiencia con el DIOR y algo menos con el SEQUENT PLEASE, y no sé que decir...
Si la restenosis se extiende por fuera de los límites del stent, personalmente implantaría un DES guiado por IVUS.
- Cuarto: lesión moderada proximal y lesión de la DP. Yo no las trataría. La DP seguro que no, es un vaso pequeño, dudo que produzca angina incontrolable, alto riesgo de complicaciones agudas y en el seguimiento para un beneficio marginal. La lesión proximal a priori tampoco la trataría, salvo que el IVUS nos dijera que se trate de una lesión severa.
- Quinto: como bien apunta Adrián, indicación de DES en el infarto agudo. Este tema ya se ha tratado en el foro previamente. Los DES son más eficientes, en esto estamos todos de acuerdo. Nosotros tenemos una limitación en el % de DES que podemos usar, por lo que de entrada utilizamos BMS en el infarto, salvo vaso pequeño o lesión muy larga en diabéticos, lesión ostial de la CD, TC o DA proximal en diabéticos. Haciéndolo así tenemos una tasa de restenosis clínica realmente baja y cumplimos el % de DES que nos recomiendan.

Oriol.

Hola!!

.- Como dice Armando, en este tipo de casos suele ocurrir una infraexpansión no sospechada, pero en este caso parece angiográficamente que es stent está bien expandido, y ajustado al calibre distal a la estenosis. Nos puedes decir Rodrigo, sus dimensiones?? Por cierto, cuánto tiempo después de la ICP primaria visteis al paciente?

.- Yo creo que lo más eficiente (espero que ningún gestor lo tome al pie de la letra…) es tratar la reestenosis con un DES, en vez de estudiarlo con guía de presión o IVUS/OCT, teniendo en cuenta que con un BMS, estas situaciones suelen suceder. Otra cosa es que fuera un DES o que la clínica no cuadrase con ninguna otra lesión. Respecto a os balones liberadores de fármaco tenemos una experiencia muy limitada… alguien en su experiencia ha hecho seguimiento angiográfico?

.- Respecto a la IVP, es un vaso de calibre fino, fino…. Y no creo que se pudiese poner ni siquiera un stent de 2mm. Tampoco la veo crítica como para tener que hacer algo, por lo que la dejaría sin tratar (ni POBA, DES).

Respecto a los IAM y, aparte de la anatomía, qué tipo de stents implantais en los IAM en distintas situaciones: ACTP primaria, rescate, evolucionado>12h, CNG rutinario a las 24-48 horas tras fibrinolisis efectiva….

Un saludo

Hola Bueno tratando de Aportar algun dato mas , sobre el diametro del Stent nosotros no sabemos nada por que fue en otro Instituion y solo teniamos el informa de alta de esa internacion que comentaba que el stent era un Stent Convencional y no decia nada de dimensiones o que tipo de Stent Convencional.
Sobre la fecha del IAM fue Abril del 2009 y el procedimiento que estamos evaluando en foro fue el 15 de Enero del 2010.

Un saludo muy grande y espero que esto motive a la gente a dar su opinion.
Rodrigo

Hola.

Yo creo que no hay mucha duda en que la lesión de la CD es severa. Y puestos a ahorrar por el sistema, yo me ahorraría el precio del catéter de IVUS o de OCT y le pondría un stent farmacoactivo, probablemente directo (me ahorro también el balón, jeje), y tirando a grandecito.
Con la IVP no haría nada.

Pero no es una opinión vinculante...

Nosotros usamos "casi" el 100% en la ICP primaria los stents no recubiertos y por ahora no hemos tenido resultados que nos hagan cambiar. Antes de los DES lo haciamos y los resultados fueron tambien buenos. Sin duda que si los resultados nos apabullan tendremos que plantearnoslo, pero por el momento no lo hemos hecho. Nosotros tenemos OCT pero aqui no gastaria ni tiempo ni dinero. En la imagen no se aprecia bien ( porque no son monitores iguales que los de la sala ) sí la restenosis es unicamente intra ó llega hasta los bordes, eso sería lo que me animaria a escuadriñar mas con un IVUS ya que desconozco como se ha tratado esa lesion. Por cierto las restenosis son mas frecuentes entre los 3 y los 6 meses, y aqui ademas de los planteamientos de si hubo ó no infraexpansion etc. en un paciente que fumaba la no escasa cantidad de 3 paquetes al día, habría que averiguar que tal se esta portando ahora, porque el no haber abandonado el tabaco sería una de las causas mas importantes para tener en cuenta como causa de la restenosis y ademas de progresión de enfermedad ( aunque digan que son ex-fumadores sabemos que a veces no es así ). Si esto fuera asi me evitaria IVUS y predilataría con un balon, mi recomendación de hacerlo asi, es tajante para no jugartela con el stent directo porque hemos vista casos donde el balon sufre un efecto "banana" que no hay manera de controlar, y si utilizas el stent directo te arriesgas a que se te desplaze donde no quieres y acaabar utilizando un segundo stent. Lo que si sería es cuidadoso previa NTG. intracoronaria de medir bien el calibre de la arteria ( QCA) en tres proyecciones para elegir el nuevo diametro del stent y llevarlo a 1.2 ( no menos). Por el momento no me gastaria mas dinero con guias de presion aunque me puedan las ganas, y le pediria pasadas 2 semanas una pruebas de deteccion de isquemia, y ver venir. La verdad que la lesion proximal en la practica diaria yo no la tocaria en el entorno de este paciente, - porque pienso que la responsable del cuadro es la restensosis, si tuviera una prueba de deteccion de isquemia y esa fuera la unica lesion , otro "gallo cantaria" - ya que le doy oportunidad con el tratamiento y el control de los factores de riesgo, que no progrese y si progresa, siempre nos "tendra esperandola". Tenemos experiencia con los balones sobre todo con el DIOR pero eso lo reservamos para casos no rutinarios, restenosis vaso pequeño, lesiones largas, segunda restenosis ( 2 stents previos ) lesiones ostiales, restenosis de tronco y diametro pequeño, pacientes que llevan sintrom y la doble antiagregacion de un año, puede ser un problema etc. etc.lo normal es seguir la rutina de siempre en la mayoria y que ha ido bien, ya que esa arteria parece tener un buen calibre y poner doble stent no parece en estos momentos una idea descabellada.

Al autor del anterior comentario le rogaria que se identificase . Lo ideal es através del "login" pero si no ha sido posible al menos pon tu nombre al final del comentario. De esta manera cuando alguien quiera referirse a lo que has expuesto podrá hacerlo nominalmente . Lo mismo le pediria al que hizo el 6º comentario de este caso. Estas son las reglas del juego en un debate.
Un saludo
Juan Luis Delcán

Bueno como se ha comentado en el foro y en consecuencia de poder evaluar la reestenosis intra Stent , dimensiones de dicho Stent , aposición , longitud , el borde de los mismos como así también poder evaluar la severidad de la lesión proximal se decide realizar IVUS de CD desde el segmento post Stent hasta CD proximal con el consiguiente resultado y medición de dichas lesiones.
Se realizo valoración por IVUS donde se evidencia Re estenosis Severa Intra Stent (71.9 % porcentaje de estenosis y área de 3.5) además de adecuada aposición del Stent, en pullback se evidencia lesión severa en CD media con lesión del 72% (con área 3.3) con resto del vaso con enfermedad parietal no significativa.
Bueno con los resultados antes descriptos que harías:
1. Predilatarías la reestenosis intra Stent para lograr una ruptura de la fibrosis y una mejor aposición del Nuevo Stent.
2. Con el resultado de IVUS de la lesión proximal la tratarías y que Stent Utilizarías.

Bueno espero que estos datos ayuden.
Un saludo Rodrigo

Hola de nuevo.
Como dije antes, coincido plenamente con los autores del caso en la realización del IVUS. Ha aportado dos datos que pienso son importantes: primero el stent previo está bien implantado, se corresponde con el diámetro del vaso y la restenosis no se extiende más allá de los bordes del stent. Segundo, la lesión proximal es significativa y con el ALM que deja el riesgo de eventos en el seguimiento es alto. Además, asumimos que el paciente tiene angina y asumimos que lo debemos tratar (ya hice un comentario previo al respecto) con lo que en mi opinión, lo más acertado sería tratar ambas lesiones. Y a estas alturas, las trataría ambas con DES de segunda generación, sin una especial predilección (al tener que tratar dos lesiones no me plantearía el balón liberador de paclitaxel, sobre el que ya he expresado previamente que tengo algunas dudas y pienso que faltan más datos provenientes de registros y estudios aleatorizados que incluyan a muchos pacientes y que se están realizando en este momento).
Respecto a los balones liberadores de paclitaxel, ya mencioné en otro caso nuestra experiencia. Participamos hace dos años en un registro internacional de tratamiento de ISR de DES con balón DIOR en el que se incluyeron 63 pacientes (67 lesiones), con seguimiento angiográfico a 6 meses en todos los pacientes. El perfil de los pacientes era especialmente malo, con mucho diabético (41%), restenosis difusa (48%) o oclusiva (14%), y en algunos casos se trataba de restenosis recidivante con más de un DES previo. La restenosis binaria fue de 19% a 6 meses con una tasa de MACE de 22% a 6 meses y 24% a 12 meses. Xavier Carrillo presentó los datos en el último congreso de la SEC.
Posteriormente estamos participando en un registro también con DIOR que lleva a cabo el grupo del Hospital del Mar (Beatriz Vaquerizo, Tino Miranda y Toni Serra) en el que se incluyen pacientes con un amplio abanico de lesiones (vaso pequeño, rama lateral en bifurcaciones, restenosis,...). Es un registro en el que se han incluido muchos pacientes y con resultados iniciales que se han comunicado en congresos nacionales e internacionales; quizá sería bueno si alguien del grupo del Hospital del Mar nos pudiera aportar su punto de vista.
Respecto a otros balones liberadores de paclitaxel, desde hace unos meses usamos el Sequent Please y también hacemos seguimiento angiográfico en todos los pacientes; aún no tenemos suficiente información para tener una opinión formada sobre este balón. En el mercado hay otros, que yo conozca hay uno que distribuye Cardiva y es de Invatec y no sé si en España hay alguno mas disponible.
Armando, en vuestro grupo habeis hecho estudios con balón de paclitaxel? Cual es vuestra opinión al respecto?
En fin, creo que aún hay bastante juego en este caso.

Un abrazo a tod@s.
Oriol Rodríguez.

Bueno, nuevos datos, nueva vida del vaso. Va aclarándose el asunto con esos datos de IVUS y parece evidente que le vamos a tratar … las 2 lesiones. Con DES, claro. Ambas.

Respecto al balón liberador de paclitaxel y contestando a Oriol (aunque no sé que le voy a decir a un usuario habitual y participante en estudios / registros):

• No tenemos experiencia con los balones ni en clínica, ni en preclínica (y eso que propusimos hacer un estudio en modelo animal que, finalmente NO cuadró).
• Mi interés inicial era grande. Parecía sencillo y eficaz. Aunque eso de que el vehículo del fármaco fuera el medio de contraste sonaba … "exótico". Pero la bibliografía lo apoyaba consistemente (PaccoCath).
• Luego aparecieron más sistemas, con distintos sistemas de liberación. Y estallaron los primeros resultados desfavorables. Pinchazo de la burbuja.
• Mi sensación actual es que NO todos son iguales, ni en diseño ni en resultados. Y que ahora necesitaremos datos favorables (los que cuenta Oriol no son malos, pero hay que compararlos con los stents farmacoactivos). Y sigo creyendo que pueden tener su nicho. Y esto es, claro, una opinión.

Armando

Hola a todos!

Bueno, continuando con el orden de las preguntas el poder visualizar con IVUS la reestenosis y el resto del vaso indudablemente ha aportado información decisiva para la toma de decisiones. Por cierto, excelente las imágenes del IVUS. Nadie se ha explayado sobre la OCT, cualquier comentario será bienvenido.
En cuanto al tratamiento de la reestenosis ahora queda más claro la utilización de DES. Sería interesante seguir aportando información sobre la utilización de los balones con droga en este tipo de caso aparte de la gran experiencia en el tema que nos ha contado Oriol.
Continuando con la reestenosis: predilatarían antes de poner el DES. Cutting?.
Sobre tratar la rama IVP no hemos encontrado muchos voluntarios.
Dos acotaciones más:
- Como ya lo apuntó Juan Luis sería conveniente q se identificarán los autores de los comentarios...
- También podríamos saber la opinión de los tertulianos sobre la utilización de DES en el IAM sencillamente votando alguna alternativa de las que muestra el gráfico superior izquierdo y así conocer un poco más como se maneja este tema en nuestro medio.
Un saludo

Adrián

Buenas noches,
Me llamo Beatriz Vaquerizo trabajo en el Hopsital del Mar.

A Oriol le ha parecido interesante que entrara en este caso ya que trabajo en un centro en el que tenemos bastante experiencia con el Balón Dior.
Primero en relación al caso, la verdad muy interesante, dejo sin desarrollar lo que haría y si puedo mañana lo completo.
Como he entrado tarde con toda la información que ya tengo y de distal a proximal:
1.-Anatómicamente la IVP tiene dos ramas con origen independiente, la de la lesión ostial es la menor y cubre un territorio muy pequeño y cubierto por la rama mayor que sigue el surco y da ramas septales, por lo tanto no la tocaría.
2.- Restenosis intrastent (RIS): siempre hacemos IVUS, habitualmente predilatamos con balón de corte y como estamos en un registro que por protocolo nos obliga a predilatar, actualmente predilatamos siempre y diría que 95% con balón de corte, seguido de balón Dior de menor longitud que el plain balón y durante almenos 1-2 minuos, según tolerancia del paciente. Hacemos por el protocolo seguimiento angiográfico a todos nuestros pacientes.
3.- No suelo evaluar el grado de estenosis de una lesión mediante IVUS, pero dado que se me da la información y es significativa implantaría un stent farmacoacivo corto, parece angiográficamente que hay bastante zona “sana” entre la RIS y la lesión de novo.
Bueno es tarde, mañana intento entrar y explicaros nuestra experiencia con el Dior os resumo los resultados que presentaremos en el TCT y PCR y dado que he revisado el tema a fondo os hago una comparativa de balones.

Saludos cordiales y enhorabuena por la página,
Bea

Hola soy Lee, el autor del 6º comentario.
Lo siento, pero cuando entro desde el hospital no tengo la contraseña y, no me acuerdo de ella.

Con los datos del IVUS, yo optaría por solapar dos DES para coger tanto la reestenosis como la lesión de novo proximal. Personalmente no me gusta dejar un gap de 1-3mm entre dos stents.
Respecto a predilatar o no, en este caso (reconozco que gracias al IVUS) creo que se podría implantar stent directo sin riesgo a "pepita melón". En caso de predilatar, nosotros tenemos un balón con puntitos en su superficie que hacen relieve que se "agarra" a la placa fibrosa y no resbala. Se llama Acrostak y lo distribuye Biomenco.

Un saludo y perdonad si he creado cierto desconcierto.

Hola a todos!

Una acotación sobre el balón q menciona Lee en su comentario. Me parece que el balón se llama Grip®, que es de la compañía Acostrak que distribuye Biomenko, A mi me lo presentaba la casa Sorin hace ya más de 5 años cuando estaba en Tarragona. Es un balón plegado (bifold), hidrolubricado, que tiene a lo largo de su cuerpo 4 líneas de protrusiones que le brindan estabilidad en lesiones complejas o resbaladizas. Destaca su flexibilidad, su baja compliance, además de un buen empuje y resistencia al “pinchado” en lesiones muy calcificadas. También es compatible su utilización en catéter guías del 5 french. Lo he usado poco desde entonces pero creo que puede ser útil en estos casos y en lesiones calcificadas.
Un saludo

Adrián

Buenos días, en relación a los balones farmacoactivos:

Yo respondería a 3 preguntas: Porque han surgido, que papel pueden tener, son todos iguales, evidencia clínica y en que pacientes han mostrado beneficio o podrían mostrarlo.
1.-Toda nueva generación se introduce para mejorar algo de la previa. Al ampliar las indicaciones de los DES a pacientes y lesiones cada vez con mayor complejidad. Se acentuaron dos problemas la tasa de restenosis que ya no era tan baja como en los pivotal trials, que en el mundo real aumentó hasta doble dígito, como en el vaso pequeño. Y el otro problema la trombosis, los datos publicados sugieren que la trombosis tardía o muy tardía puede ocurrir con los DES y BMS, aunque la incidencia es algo mayor después del año con los DES. A partir de aquí todas las empresas están realizando una labor increíble, se mejora la segunda generación de DES, sobretodo en plataformas, se están presentando: Xience Prime, Stent Integrty (que será la plataforma del Endeavor resolute), stent Nevo (Cordis), stents Promus y Taxus Element (cromo-platino)…y se desarrollan a mi forma de ver 2 líneas de investigación: una línea la llamada tercera o siguiente generación de DES (stent con polímeros biodegradables tipo Nobori, Biomatrix, sin polímero (dentro de estos estarían los stents llamados Bio-Activos tipo Genous, Titan), stent biodegradables tipo BVS stent y la otra linea sería la de los DEB (drug eluting balloon), potencialmente estas nuevas lineas de investigación son muy atractivas, pero todas tienes luces y sombras.

2.-La idea de los DEB, es atractiva: tienes un dispositivo que libera una alta concentración de droga, de foma homogenea, sin necesidad de polímero, consiguiendo una precoz/rápida actividad antiproliferativa, cuando se inician los triggers de la restenosis) activación plaquetar, inflamación aguda…) y mantiene su efecto unos 15 días, no se deja ningún dispositivo implantado potencialmente podría llegar a sitios donde algunos stents no pueden y solo se precisa de doble antiagregación 1 mes.
Pero a mi forma de ver sigue siendo un balón y las limitaciones de la angioplastia con balón existen: disecciones no selladas, retroceso agudo…

3.-En relación a los diferentes tipos de balones farmacoactivos, todos utilizan como droga el paclitaxel a la misma dosis 3 µ/mm3 (al menos los dos fuertes en España Dios, sequent please). Des los 3 componentes: droga, balón y método de recubrimeinto del balón, la clave según mi opinión, esta en el método de recubrir al balón. Como ejemplo el Dior de primera generación tenía un balón con 3 capas, que protege a la droga del primer lávado, la droga placlitaxel sufría un tratamiento con dimetilsulfato, formando microcristales. Posteriormente desarrollan una nueva técnica de recubrimiento, Segunda generación Dior, recubren al balón con una sustancia formada por básicamente dos acidos shelloic y aleuritic y forma lo que llaman “shellac” que en USA la FDA lo considera como alimento, el shellac también se utiliza para recubrir los stent con polímero biodegradable en los estudios ISAR, pero el resto es igual droga, cantidad y balón, pues con solo este cambio: el recubrimiento, consiguen 1) reducir el tiempo de inflado para llegar conseguir la concentración máxima de la droga a nivel tisular (en la parede del vaso), consiguen 20 veces mayor concentración de la droga en la pared del vaso con mismo tiempos de inflado, demuestran una distribución homogenea de la droga tanto longitudinal como vertical en profundidad en la pared del vaso y finalmente en la práctica diaria la navegabilidad del dispositivo ha cambiado radicalmente.

4.- Tipos de balones: yo los dividiría en 2 grupos:
- 1.-Balones que tiene como recubrimiento al paclitaxel mezclado con aditivos
- 2.-Balones que tienen como recubrimiento al paclitaxel sinaditivos
Grupo 1: La tecnología tipo Paccocath (el de B. Braun): recubren un balón poroso con lo que llaman MATRIX COATING: mezclan la droga con hydrophilicspacer (iopromide-contraste) y la FreePAC Technology (paclitaxel + separatormolecule). Características de este grupo: consiguen una alta concentración de la droga a nivel de la pared del vaso, también tiempo de inflado dependiente, alta superficie de contacto entre la droga lipofílica y la pared vascular, buena capacidad de liberación de la droga de forma completa y uniforme de la droga desde el balón a la pared del vaso. EUROCOR la empresa del Dior que compite en el mercado español con B. Braun les critica que la potencial capacidad del iomeprol de producir reacciones alérgicas locales, en pacientes con conocidas alergias al yodo.
Grupo 2: Como ejemplo tipo el Dior, tiene el balón una sustancia que lo recubre el shellac y la droga pasa a la pared del vaso por simple difusión y es tiempo dependiente. Otros ejemplos no conocidos: Aachen Resonante Elutax , AcrostakGenie.

5.- Evidencia científica:
En restenosis intrastent:
- Estudios randomizados: Paccocath ISR I y II ( plain balloon vs DEB). PEPCAD II (Paclitaxel eluting stent vs paclitaxel eluting balloon): muy buenos resultados < de un dígito TLR, pero en quien: se excluyen pacientes con infarto de miocardio con y sin elevación ST <48 y <72h, solo restenosis de BMS, no restenosis en vasos pequeños, no pacientes con insuf renal y no pacientes con FE <30%......ES DECIR FUNCIONA MUY BIEN CON LAS RESTENOSIS INTRASTENT DE STENT NO FARMACOACTIVO EN PACIENTES Y LESIONES SELECCIONADAS. Que conste que no es una crítica, todos lo estudio tipo FIM suelen ser así.
- Registro que comparaba Dior vs Cypher vs Taxus: viene de un abstract en que la información es más limitada, menos limitaciones, mezcla de tipos de restenosis…. Ya la tasa del TLR sube al 15%, pero no se observan diferencias significativas en relación a los DES de 1ª generación.
En lesiones de bifurcación:
- Registro DEBIUT: Dior en 20 pacientes a 4 meses, excelentes resultados, pero a pesar de ser ramas laterales, se excluían vaso pequeño &#8804;2.5mm, los infartos como presentación y la FE <30%....
- TCT 09 PEPCAD 5, registro 28 pacientes, 9 meses seguimiento, buenos resultados, pero no dispongo de información del tipo de pacientes ni lesiones entradas.

El registro Dior Español está en marcha, yo creo que la próxima semana se cierra, ya que tenemos unos 240 pacientes y el objetivo son 250. Seguimiento angio en 3 centros.
Os resumo el corte que hice cuando teníamos 222 pacientes: Los dividimos en 3 grupos:
Restenosis intrastent (115 pacientes), vaso pequeño (<2.5mm) (89 pacientes, incluyendo como vaso pequeño a ramas laterales de bifucaciones tipo 111/101/011 y lesiones ostiales tipo 001) y el tercer grupo (18), pacientes que no tiene RIS, no son vasos pequeño y tiene contraindicación para una doble antiagregación prolongada.
- En el grupo RIS: DES 54%, 35% DM, 20% vaso pequeño y 51% presentación como SCA. Éxito angiográfico (no se implantó BMS tras DIOR): 95.6%. A 1 mes (seguim completo 105 pac) MACE 1.9%, TLR 1% y trombosis 0%. A 6 meses (seguim completo en 66 pacientes): MACE 10.6, TLR 7.6, defin.trombosis 0%, IM 3%, muerte card 4.5%.
- En vaso pequeño: 89 pacientes diámetro medio vaso 2.0mm, DM 38%, multivaso 30%. Éxito angiográfico 92% (en 8% de los caso o por disección > tipo B o recoil >50% se implantó BMS tras el Dior). A 1 mes ( seguim copleto en 66) 0% todo, a 6 meses (seguim completo 46pac): MACE 2.2%, TLR 2.2%, IM 1%, muert card 0%. Por ahora el análisis angio <50%, lo que no permite valorar el parámetro restenosis angiográfica.

Mi opinión personal,

En restenosis intrastent:
- Se ha demostrado que el balón de B.Braun (Paccocath, Sequent Please) es mejor que el balón simple y compatable al stent TAXUS, pero en pacientes seleccionado y con lesiones restenóticas de stent no farmacoactivos seleccionadas.
- En registros del mundo real con el DIOR por ahora presentados a congresos creo que son 3, y ya incluyendo todo tipo de restenosis, incluyendo RIS de DES, RIS difusas y asociando % de DM del 35-38% los resultados varían, en nuestro caso por ahora son algo inferiores que los de B. Braun, pero son poblaciones totalmente diferentes, pero con un solo dígito de TLR y 0% trombosis definitiva, lo cual si se mantiene, sería un éxito.

En vaso pequeño: reconozco que es nuestra debilidad, como centro llevamos unos 75 pacientes incluidos con un creo que 90% como indicación el vaso pequeño y esto ha sido pogresivamente exponencial, viene de que los resultados tanto clínicos como sobretodo angiográficos que realizamos a todos, realmente nos parece que funciona, siempre y cuando no falle, es decir, si disecas con afectación de flujo o se produce recoil severo e implantas stent metálico, creo que ahí los resultados no serán buenos y ocurre en el 8% de los casos y eso descartando de entrada lesiones moderadas o severamente calcificadas. De todas formas como junto con el equipo del H del Mar, coordino el registro, tengo claramente una visión sesgada del asunto.
Creo que debemos ser cautos y esperar tanto a los resultados clínicos como angiográficos completos.

En pacientes con contraindicación para DAG prolongada son pocos pacientes para sacar conclusiones.

Saludos cordiales,
Beatriz

Hola a todos!

Excelente la exposición de Beatriz. Muchas gracias por tu exhaustivo comentario y los datos y explicaciones que nos has brindado. Resumiendo los conceptos volcados por los tertulianos en sus comentarios podemos decir:
En lo referente al tratamiento de la lesión la mayoría no realizaría un test de isquemia previo en este caso y se decantaría por evaluar con IVUS la lesión. No obstante se han planteado manejos más pragmáticos como del stent directo. La información del IVUS ha sido decisiva para tratar la lesión más proximal. La mayoría efectuaría predilatación con balón y un grupo usa de rutina el Cutting y otro el Grip. Todos utilizarían DES para la RIS en este caso aunque los DEB pueden tener su sitio en este contexto como ya fue expuesto en los comentarios.
Como ya dijimos parece que nadie trataría la rama IVP.
La utilización de DES en el IAM es curiosamente controvertida en los comentarios. La principal limitación en su uso en el IAM parece ser el coste y un centro utiliza de rutina BMS. En la votación/encuesta y en algún comentario la decisión del DES en el IAM pasa en primer lugar por la anatomía.
En mi opinión con los datos actuales la utilización del DES en el IAM, siempre y cuando sea de última generación, tiene suficiente aval para su uso con seguridad a pesar de una tendencia mayor a trombosis tardía y de algún resultado contradictorio. En cuanto a costes, estos indudablemente disminuyen por evitar con el uso de DES futuras reintervenciones aunque sea en porcentajes bajos.
Continuamos con el caso.
Un saludo

Adrián