Capítulo

HAY VECINOS QUE MATAN …. - Bruno Garcia , Eduard Fernández y Josep Guindo . MODERADOR : Roque Arana

RESOLUCION DEL CASO

Editor: admin Fecha: 26-03-2010 (530 Lecturas)

Canulación finalmente selectiva con EBU 4 6F Launcher, guia BMW Universal que logra posicionarse con ligeras dificultades en Da distal.
Predilatación rápida con balón corta muy mala tolerancia hemodinámica - hipotensión con TA s 50 mmHg que remonta de forma lenta y requiere aumentar dosis de inotropos y Noradrenalina (ya presentes para bajar a hemodinámica). Se reevalúa lo del balón de contrapulsación pero tal como se ha apuntado la sospecha que se consideró en ese momento era la de un pseudoaneurisma del seno (etiología desconocida pero podría incluso ser infecciosa y ahí el BCPIAo quizás aún sea más deletéreo ya que la famñilia explica una clínica de sdme tóxico de varios días de evolución previa , coincidiendo con los dolores Tx todo hay que decirlo)
Implante de stent sin fármaco - inflado corto y con mejor tolerancia . se aprecia el origen de la Cx pero se prioriza el TC-DA
Mejoría hemodinámica ligera tras el stent que permite el traslado sin incidencias a la UCI
en la UCi desgraciadamente a pesar de la recuperación hemodinámica inicial el paciente no tolera la retirada de drogas (FE 18% con VI con cinesia anteroaplical y lateral) y el cirujano rechaza la reparación global por su estado general - fracaso multiorgánico con IR que requiere diálisis y alteración hepática. el paciente fue exitus al cabo de 20 días. ( no se realizó ninguna otra prueba complementaria para explorar la Ao ni las coros) Por cierto hizo una mínima elevación de troponinas y CK.Mb que se normallizaron en 48 y 24 h respectivamente desde el episodio agudo.

El resultado angiográfico conseguido es más que meritorio, teniendo en cuenta la situación clínica y hemodinámica del paciente (la prolongación del procedimiento en un intento de recanalizar una circunfleja probablemente poco desarrollada, dado el gran desarrollo de la coronaria derecha, no tendría ningún sentido). Por otro lado, el desenlace fatal ocurrido es el esperable en un paciente con disfunción sistólica ventricular izquierda severísima en una situación hemodinámica muy inestable (precisa vasoconstrictores e inotrópicos para mantener unas tensiones arteriales aceptables) y con suboclusión de tronco común. En esta situación, es poco probable que la implantación rápida de un stent en el tronco común sin el soporte de algún tipo de apoyo circulatorio (balón de contrapulsación, Impella, ECMO ...) sea bien tolerada, mejore rápidamente la contractilidad ventricular izquierda global y estabilice al enfermo, incluso en ausencia de necrosis miocárdica por curva enzimática (la recuperación del aturdimiento miocárdico no tiene porqué ser inmediata). No tengo ninguna experiencia con Impella o ECMO, pero mi modesta experiencia personal con pacientes con disfunción sistólica severa con enfermedad de tronco común y síndrome coronario agudo es que para que sobrevivan no es suficiente con una rápida corrección anatómica y funcionalmente adecuada de las lesiones coronarias, sino también la utilización de balón de contrapulsación durante el procedimiento (lo que te da alguna oportunidad de éxito si aparece alguna complicación, como no reflow ...) y en las siguientes horas al procedimiento para dar al paciente tiempo a recuperarse del insulto isquémico. Con ambas cosas y mucha suerte, algunos pacientes sobreviven; en caso contrario, es muy frecuente el éxitus por shock cardiogénico y fracaso multiorgánico (más si se sospecha un proceso infeccioso asociado, p. ej. endocarditis).
En todo caso, quiero felicitar a los autores por reportar un caso tan complejo e inhabitual y de tan difícil orientación y resolución.
Roque.