El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador , fué el de Neus Salvatella . Mi más cordial enhorabuena Neus y que te prodiges más por este FORO
Saludos
Juan Luis Delcán

Hola!!
Pfff, es el típico caso que deseas no encontrar nada porque sólo el diagnóstico te agota física y mentalmente, hubieras dado un riñón por tener un TAC previo o, miras el volúmen de contraste con horror...

1.- Con un acceso radial derecho es verdad que aprovechas más el tamaño del catéter empleado. Si con los catéteres típicos no va, yo voy directo a una aortografía y evitar numerosos test. Otras veces con un catéter guía intentas "colar" una guía de angioplastia en el ostium y deslizar el catérer (jejeje, es fácil decirlo..).

2.- Salvo los típicos catéteres grandes: JL5 ó 6, AL3.....

3.- Es sorprendente la evolución clínica del paciente, puesto que dicha dilatación de senos coronarios no es de 15 días ni tampoco la disfunción ventricular. Viendo cómo es la coronaria derecha, lo más lógico es que la coronaria izquierda sea más o menos sana también. ¿Una compresión extrínseca del TCI?

Un saludo.
DHLee

Interesante caso el que nos presenta Bruno, sobre todo por lo infrecuente del mismo. Por lo que parece apreciarse en las imágenes del caso, el paciente presenta una dilatación aneurismática del seno de Valsalva izquierdo que desplaza y comprime el tronco común coronario izquierdo originando una estenosis crítica del mismo en su porción distal. Esta situación, afortunadamente muy poco frecuente, está descrita en la literatura, pero lo insólito del caso es que aparezca en un paciente de 73 años, hipertenso, intervenido de prótesis aórtica mecánica 7 años antes (por insuficiencia aórtica), sin enfermedad coronaria en aquel entonces y hemos de suponer que tampoco tenía antes de la cirugía la dilatación aneurismática del seno de Valsalva izquierdo que ahora se aprecia. Una opción alternativa es que la dilatación aneurismática del seno de Valsalva izquierdo sea realmente un pseudoaneurisma postquirúrgico (están descritos pseudoaneurismas postraumáticos de seno de Valsalva que provocan compresión extrínseca de tronco común, pero no conozco casos reportados en pacientes postoperados de cirugía valvular aórtica). La tercera posibilidad es que, independientemente de la presencia del aneurisma del seno de Valsalva izquierdo, haya progresado la enfermedad coronaria en tronco común coronario izquierdo en los siete años transcurridos tras la cirugía cardiaca. La correcta diferenciación entre las distintas opciones no es baladí de cara al manejo del paciente, que podría tener indicación de nueva cirugía cardiaca; de todas formas, dada la situación que se describe en el caso y los datos de que disponemos de la angiografía, parece un paciente con SCASEST Killip III por estenosis crítica de tronco distal, lo que limita en mi opinión las posibilidades de cirugía en este momento y obliga a intentar un arreglo percutáneo del problema (como imagino que se ha hecho, de otra forma no estaríamos tratando el caso en este foro).
Las preguntas que hace Bruno se refieren a:
- Estrategias posibles en el caso de ausencia de visualización del ostium del tronco común: aortografía, inyecciones semiselectivas, angioTAC (todas razonables, si bien en esta última podría haber problemas de visualización del tronco común por el artefacto de la prótesis valvular aórtica).
- Catéteres y proyecciones especiales en los casos de anillo aórtico y/o aorta ascendente muy dilatados con dificultad para encontrar los ostia coronarios (Amplatz izquierdo, EBU, multiuso, ...).
- Tratamientos farmacológicos adicionales (abxicimab, p. ej.).
Me gustaría añadir alguna pregunta más:
- ¿Se utilizó en el intervencionismo percutáneo balón de contrapulsación o no (Killip III, disfunción sistólica – FEVI 35 % - y tronco común distal)?.
- El procedimiento parece que se efectuó por vía radial. ¿Crees que habría sido más fácil sondar el tronco por vía femoral (yo lo dudo, pero creo que algunos se lo preguntarán)?
Os animo a sumaros a la discusión de este interesante y complejo caso.

Roque Arana.

Muy interesante e ilustrativo caso. Es muy curioso pero en la medicina parece ser que los casos vienen por parejas. Me explico, hemos enviado recientemente a publicaciónun caso con una imágen muy similar pero no en el contexto de paciente con cirugía previa. En este caso la irregularidad de la cavidad en donde entraba en las fotos iniciales el catéter diagnóstico me hace pensar si no se trata de un proceso infeccioso de larga evolución que finalmente se ha mainfestado como SCASEST (pseudoaneurisma del seno).
Desde el punto de vista diagnóstico, creo que con las imágenes que tenemos hasta este momento no haría ningún otro intento de sondar selectivamente el tronco. Una buena posibilidad de valorar tanto las coronarias como el "bicho" ese es un angioTAC (la prótesis parece ser monodisco (tipo Björk-Shiley o parecida y la verdad es que no se si se podría hacer angioresonancia que es ideal). La imágen general nos daría la mejor idea de hasta donde se extiende este probable pseudoaneurisma.
En cuanto a la génesis, en este contexto de cirugía previa me inclino por el infeccioso y en cuanto al tratamiento creo que es para los talleres de enfrente (lease colegas cirujanos) a pesar de el riesgo de una recirugía.
En cuanto a la pregunta de la canulación en casos dificiles como este en los que los catéteres no llegan, en algunos casos lo he hecho con un EBU 4 de 5 Fr o con el noble y viejo BLK que ahora lo hay en 5Fr también.
Esperamos la resolución con ansia, aunque es verdad que aún hay mucho que comentar.
PD: Como eran las analíticas en cuanto a reactantes de fase aguda y parámetros bioquímicos de inflamación ( lo pregunto por la sospecha de endocarditis)
Saludos

Creo que me dejé algo en el timtero, Evidentemente si el paciente se encuentra inestable y NO se operará en menos de 24 horas, pues la instrumetnación del tronco con stent convencional sería la opción adecuada. Pensando en una cirugía posterior una vez estabilizado el cuadro.

Caso de entrada ya espectacular.

Un paciente con cirugia previa sobre v aortica. Seria bueno conocer como estaba la raiz, los senos entonces, si habia anuloectasia, si la valvula era bicuspide (se opero con 66) y si en la cirugia hubo algun problema tecnico. Como bien se comenta puede ser un pseudo aneurisma por daño (diseccion, ulcera, hematoma) de pared peri-post-cirugia (no olvidar que el RVo puede aumentar el riesgo de diseccion en pac con pared patologica y este es HTA, y si era bicuspide mas).

Dados los hallazgos ecocardiograficos que debe tener (ante un ETT con esto, seria bueno un ETE) habria sido indicado hacer cardio CT y/o RMN para determinar la anatomia de raiz y senos y a la vez se podria haber visualizado el arbol coronario, y se hubiera visto el problema del TC, pero bueno ya esta en la sala.

En estos casos pues lo que todos, en escalaje JL4, JL5, JL6, AL3, XB4, ESU 4,5 . Aunque sea muy grande el seno no sabes si el TC sale vertical en el techo (y con un JL 4 o 5 vale, o sale en el lateral y precisas el AL3). Dejar la guia dentro cerca de punta hace llevarlo mas lejos, con tacto eso si. Que el cat tenga LBT puede ayudar tambien.

Aortografia es indicada ya solo para ver bien raiz y senos.

Encontramos un tronco progresiva y severamente afilado , que era normal hace 7 años. Hace pensar en compresion extrinseca aunque solo un estudio no invasivo, o un IVUS lo podrian definir del todo. Un ETE en la propia sala podria ayudar mucho.

Abordaje, es complejo, convocar a la sala de inmediato a colegas, clinico y CCV es esencial:

ICP: Tecnicamente el soporte no va a ser bueno dados los problemas para cateterizar, no sabemos la capacidad de un stent para vencer la compresion y el recoil que puede sufrir despues. Tampoco sabemos si esto puede ocasionar, rotura, "fistula futura",..

CCV: Si la condicion del paciente es en ese momento hemodinamicamente estable es preciso pararse a pensar con compañeros, clinico y CCV, pues podria contemplarse cirugia dentro de las 24-48 h. No se como esta el trata anticoag-antiagreg. ni el INR.

Esperamos el desenlace con interes.

Chema

Hola amigos "For-enses" (CSI de la hemodinámica). Soy Eduard, uno de los implicados en el caso junto con Bruno.
Nos encontramos con un paciente en con estado general precario (TA justas , placa blanca) y que lo único que sabiamos es que estaba intervenido con una prótesis Ao hace años por IAo, sin puentes, al parecer sin incidencias, por lo que suponiamos que tenia coronarias sanas (o muy enfermas, pero con menor probablidad, se supone).
El acceso fue radial (suele ser nuestro acceso habitual en todo tipo de situaciones, por mínimo pulso que exista) e izquierdo porque, aparte de que el brazo derecho estaba bastante instrumentalizado, en pacientes aórticos, y sobretodo en IAo, encuentras Ao elongadas y con mayor incidencia de tortuosidad braquial.
La sorpresa fue al utilizar el JL no se encontraba el ostium del TC y la punta del catéter entraba en varias cavidades en el lado izquierdo de la prótesis, pero bastante alejadas del disco protésico, como un aneurisma del seno de valsalva, pero sin seno.
El Aortograma mostro esa cavidad enorme, con varias subcavides y al retirar ligeramente el pigtail se vio la entrada del TC afilada. No existia IAo. El resto de Ao parecia normal, la CD normal, se supone que la DA tambien, se sospecho que la etiologia de la estenosis del TC era "compresiva". No se quiso implantar BCIAo en ese momento porque se tenia miedo que esta zona estuviera rota o fisurada y además que el retorno de volumen diastólico del balón comprimiera todavia más el TC. Por el mismo motivo no IIb IIIa y si que llevaba heparina. Aunque la reparación de esta patologia probablemente es quirurgica, la situación clínica del paciente en ese momento no lo permitia. No disponiamos de ETE i ni IVUS en ese momento. No existia antecedente de fiebre ni instrumentalización previa para pensar en Aortitis, aunque si leucocitosis que encontrar en esta situación creimos normal.
Eduard

Bueno Eduard ya os ha comentado que la situación era más bien crítica. Este tipo de situaciones son las que ocasionalmente nos toca afrontar en la sala de hemodinámica. Como comenta Chema lo ideal es tener a mano no sólo más pruebas (en este caso me temo que tanto por la falta de IVUS en la sala como por la inestabilidad del paciente) sino más opiniones.
Yo estoy totalmente deacuerdo con Eduard que supo contenerse ante lo del Balón de contrapulsación que si creemos que la patología es aórtica probablemente lo contraindica.
También deacuerdo en que pese a que si la solución definitiva pueda ser quirúrgica para sacarlo adelante probablemente estamos obligados a valorar la solución percutánea. No me imagino la inducción anestésica de un paciente en este estado, o más bien me la imagino pero con un mal desenlace y seguramente para hacer eso se tenga que valorar la canulación femoro-femoral para evitar la caída del gasto antes de la toracotomía necesaria.
En cuanto al diagnóstico aunque pueda ser algo caro en algunas ocasiones es útil tratar de "pescar" la coronaria con una guia de ACTP dentro del catéter de diagnóstico o un cat.guia 5F. De hecho uno de mis maestros, el dr Anivarro usa las guias Terumo de 0,025" con una habilidad tremenda para pescar salidas de safenas o mamarias con la modalidad de la gui dentro del catéter. Yo quizás menos atrevido prefiero la guia de ACTP (de vez en cuando tenemos alguna de prueba suelta...).

Un saludo a todos,
Bruno.

Bueno, había oído hablar de este caso espectacular....
Aunque la solución definitiva (parece compresión extrínseca por pseudoaneurisma del seno de Valsalva) es quirúrgica creo que clínicamente el paciente está grave y hay que hacer ACTP sobre el TCI de manera urgente. Si sobrevive hay tiempo para hacer todas las técnicas de imagen (TC, RMN, ETE) para confirmar el diagnóstico y decidir la solución quirúrgica.
La otra cuestión, que es como cateterizar el TC cuando no lo encontramos con catéteres convencionales….
No creo que la vía de acceso tenga mucha importancia. Yo también como Eduard creo que la radial izquierda suele ir mejor en este tipo de pacientes, aunque también hay que tener en cuenta la barriga del paciente y cómo nos preparan el brazo izquierdo para que el paciente y el operador estén cómodos…
Si no encontramos el TC, en un paciente estable podemos posponer el procedimiento y hacer TAC. Pero si como en este caso grave hay que saberlo ahora, aortografía para saber dónde buscar y una idea de catéter nos puede ir bien, en una raíz muy dilatada lo dicho, EBU/XB curvas de 4 ó 5, JL5, AL3…. Y como dice Bruno si estamos no selectivos, guía IC (uff me daría una grima meter una Terumo 0.025”, eso es para veteranos!) y tirar de ella.
Y si conseguimos estar selectivos con un catéter guía en el TC, que seguro que el operado lo consiguió, dos guías a DA y CF, y un stent cagando leches. Si es compresión extrínseca y el TC es sano con un stent en ostium y cuerpo podría solucionarse, pero realmente la estenosis más severa es en el tercio distal del TC... Intentar hacerlo lo más sencillo posible dada la gravedad.
Stent convencional o con fármaco? No me gusta poner stents no farmacoactivos en el TC, pero si es para salir del paso y es posible que en breve el paciente se opere, quizá stent convencional, el que tengamos con mayor fuerza radial .
Bueno, como no recuerdo como se resolvió el caso, estoy impaciente.
Saludos
Neus Salvatella

Vaya caso y enhorabuena por la participación en el foro que es abundante, con savia nueva.
Estos casos son complejos y ningun catéter va a ser apropiado. Creo que lo único posible es fabricarlo. Yo no he utilizado otro catéter desde hace más de 8 años que el alto soporte de izquierda 3,5 o 4 para sondar las coronarias izquierdas. La clave está en fabricarlo in situ.
En este caso cogería como dicen una radial izquierda para evitar tortuosidades e ir más directo y utilizaría el catéter más abierto que tuviera (EBU 4 o 5).
Lo llevaría hasta el seno coronario izquierdo y allí mismo fabricaría la curva necesaria.
A través de la válvula hemostática pasaría la guia 0,35 por la parte dura y la dejaría proximal a la punta del catéter delimitando el radio de la curva del catéter que necesitaría, apoyaría el catéter contra el seno e intentaría sondar. Si como es previsible la curva EBU tendiera a cerrarse con otra guia 0,35 por la parte dura iria abriendo la curva final y jugando con las dos guias haría la curva prefabricándola in Situ. Una vez abocado pasaría con control una guia de ACTP y retiraría una de las guias o las dos si veo que coge buen apoyo al ir orientando el catéter , apoyandose en las paredes.
En estos casos puede ser util un dispositivo que distribuye Izasa que se llama Guideliner que es como un tubo adicional que se añade distal al catéter guia de manera muy sencilla y podría ser tremendamente útil en este caso. También el STO de terumo aunque precisa de válvula adicional.
Yo prefabrico siempre que lo necesito los catéteres in situ ayudándome de guias , y a veces las utilizo para estabilizar los catéteres y que no intuben profundo o bien cuando se van selectivamente a Cx y quieres que salgan un poco para tomar la DA...
A veces esto es más sencillo hacerlo que decirlo y otras veces al revés, en cualquier caso es un recurso que yo utilizo de manera rutinaria y me parece muy util.

Javier Fdez Portales
Caceres

Hola Javier!!!
Cuánto tiempo...
Oye, una pregunta... lo de las dos guías teflonadas de 0,035'' sobre un catéter guía?? de 6Fr ó 7Fr??

El dispositivo Guideliner permiten avanzar el balón o stent cuando por sí solos no avanzan por falta de apoyo del catéter. Cabe por un 6Fr y es una especie de prolongador de catéter que se introduce por la arteria y permite que el empuje sea más cercano a la zona de dificultad.

Un saludo

Bueno, lo cierto es que el caso es complejo, pues demanda una actuacion rapida:

Opciones:

Intentar sondar el TC o al menos colocarte delante subselectivo y colar una guia intracoronaria, para sobre balon desplazar el cateter. Proceder a dilatacion y stent de todo el TC hasta DA prox.

Colocar en ECMO, es rapido y en sala, y ya pensar mas en frio si abordamos percutaneao o vamos a CCV. Hay que tener en cuenta que al caso mas tarde o mas temprano (con o sin stent en tronco) tendra que operarse para corregir la patologia de senos aorticos.

Estos casos son tan excepcionales, que admiten muchas salidas, las que estan a mano, dependiendo de los recursos, experiencia,.....Es facil hablar ahora, pero hay que estar en el ajo.

El 6 F te admite perfectamente dos guias 0,035, comprobado. De hecho la mayor parte tiene una luz de 0,70 o más.
Javier

No había pensado en el Guideliner en un caso como éste, es una buena idea.
Yo lo utilicé una vez como "five in six" en una lesión en que no nos pasaba el sent por calcio y tortuosidades y fue de gran ayuda. Es fácil de usar.
Neus

Ya os avanzo que en el tiempo que se hizo el caso no conocíamos aún el Guideliner que nos ha aportado la gente de Izasa con gran acierto.
Sí que conocíamos el Heartrail de terumo que nos ha ayudado en algunos casos más como lo que comenta Neus Salvatella: arterias tortuosas y calcificadas .
Tras algunas primeras experiencias con el Guideliner éste parece más sencillo de uso y de gran ayuda por ahora en el mismo tipo de situaciones: necesidad de mayor soporte y/o intubaación supraselectiva para superar calcio y tortuosidad, el Hertrail a veces necesitábamos entrarlo con anchoring de un balón en la arteria, el Guideliner parece tener mayor push y menos fricción con el guia al ser más corto. En mi opinión va a ser una herramienta imprescindible en laboratorios de hemodinámica.

Bruno

De este insólito caso , como suele decir Armando , "ya está casi todo el pescado vendido"
Me imagino los apuros que debió pasar Eduard para encontrar la coronaria izquierda en este caso con IAM en Kilipp 3 , pues yo tambien lo paso fatal cuando en grandes dilataciones de aorta ascendente no encuentro el ostium de la coronaria izquierda y debo utilizar todo el arsenal diagnostico e incluso terapeutico (EBUS) a mi disposición . Tampoco he utilizado aún el Guideliner , aunque ya tengo uno en reserva.
Desde luego la aortografia (en 2 proyecciones) puede ayudarnos en algunos casos y el lograr inyecciones semiselectivas que nos permitan introducir por el tronco una Guia de Angioplastia tambien . Esto si me ha ayudado en varias ocasiones.
Chema veo muy dificil poder introducir una sonda de IVUS en este caso.
Tambien es verdad que la mayoria de estos casos de aneurismas del seno de Valsalva terminan en cirugia y algunos de ellos se rompen en cavidades cardiacas o en pericardio.
Seguro que Roque nos puede aclarar si en la exaustiva revisión bibliográfica ,que siempre realiza, ha encontrado algún otro caso de Aneurisma del seno de Valalva Izquierdo con IAM por oclusión del TCI resuelto con ICP.
Saludos cordiales
Juan Luis Delcán

Adjunto PDF e imagenes del Guideliner que me acba de facilitar IZASA , para los que no lo conozcan.
Saludos
Juan Luis Delcan

Tomandome el atrevimiento decontestar al dr. delcán, como ya lo habia comentado, hemos hecho recientemente una revisión del tema ya que una imñagen que mandamos al concurso de abbot "imágenes angiográficas" del año pasado, que titulamos "que fué primero el huevo o el SCASEST", un caso similar pero en el contesto de estabilidad hemodinámica del paciente. El caso se ha completado con imagenes de resonancia y transquirúrgicas ya que seenvió a cirugía. En la revisión encontramos varios reportes de isquemia inducida por compresión coronaria y en lo que revisamos, al menos, no encontramos ninguno que tuviera tratamiento percutáneo, de hecho sigieren varios autores que retrasarel tratamiqntoquirúrgicoes deletéreo. Pero la verdad es que no sedesxribe ningún paciente inestable como este. Hay una revisión en la revista española del 2002 que realizaronlos cardiólogos del Canalejo de la coruña, la cita es esta:
Rev Esp Cardiol. 2002 Jan;55(1):77-9.

Losiento perotengo estropeada la barra espaciadora y va cuando quiere

Hola a los foreros. Me uno al debate de este interesante caso. Revisando los comentarios previos parece que se pueda tratar de un pseudo postquirúrgico crónico del seno de valsalva, que además del efecto de compresión tenga asociado un evento agudo aterotrombótico. Teniendo en cuenta la inestabilidad hemodinámica del paciente si queremos que llegue a quirófano parece que tendremos que hacer algo. ¿Nadie pensaría en BCIAo como puente a cirugía próximas 24-48h?, no parece una contraindicación absoluta y le daría opción a llegar en mejores condiciones. Sobre otros tipos de asistencia extracorporea tipo ECMO como sugiere Chema personalmente no tengo experiencia ¿Qué tipo de cánulas-nº Fr?
Estando el TCI subocluido, seguramente habrá que pasar a ICP. Completar HNF según ACT, no IIbIIIa de entrada. Acceso: ya que tenemos la radial izquierda intentaría con un par de catéteres guía (AL3, MP) aunque los de 100cm como ya han comentado y más por radial izquierda se quedarán cortos. Las alternativas el Guideliner nos lo han presentado pero lo tenemos pendiente de prueba así que no puedo opinar, pero tanto esto como un Heartrail de 120 obligan a ICP de TCI con 5F. Por eso aún siendo radialista o quizás por ello, sin perder demasiado tiempo-contraste-radiación y dolor de espalda pensaría en la femoral. Tras sondaje más menos selectivo intentaría pasar dos guías (quizás una de ellas de más soporte tipo BHW según el apoyo del catéter), si tenemos IVUS nos daría mucha información (si lo tolera) ya que si existe una compresión extrínseca del TCI la valoración angio podría engañar, si no tenemos IVUS al menos una inyección lo más selectiva posible (si preciso apoyados en balón) que permita valorar árbol izquierdo y guiarse por calibre de DA-CX proximal. Para la ICP stent convencional hacia la DA y solo kissing si compromiso de CX. Si se todo fuera bien pensar en diferir la cirugía, otra cosa es cuanto y si completar con CABG.

Un saludo

Aparte de la excelente revisión a propósito de un caso que comenta Raymundo del grupo de Juan Canalejo, en el que se cita la experiencia acumulada hasta el año de publicación (2002), he encontrado en la literatura siete referencias más de casos no citados en dicho artículo, algunos de ellos posteriores. Ninguno de los pacientes citados en estos artículos fue tratado con intervencionismo percutáneo.

Henry RE, Daisley H, Barton EN. Sudden cardiac death
caused by coronary ostial compression by an aneurysm of the sinus of
Valsalva West Indian Med J 1989;38:250-2.

Carlsson J, Miketic S, Tebbe U. Dilatation of sinus of Valsalva with displacement and compression of the left coronary artery
causing sudden death Int J Cardiol 1996;55:285-8.

Habib G, Caus T, Avierinos J, Richard D, Garcia M, Biou F, Maximovitch-Rodaminoff A, Ambrosi P, Luccioni R. Post-Traumatic
Pseudoaneurysm of the Left Sinus of Valsalva Revealed by an Acute
Coronary Compression: An Echocardiographic Case Report

Echocardiography 1998;15:665-8.

Nemec J, Garratt KN, Schaff HV, Goodwin M, Morrow D, Brown A, Khandheria BK. Asymptomatic occlusion of the left main
coronary artery by an aortic pseudoaneurysm Mayo Clin Proc
2000;75:1205-8.

Trevelyan J, Patel R, Mattu R. Complications from Sinus of Valsalva aneurysm--a case of stable ischemia from compression of the
left main stem and one of surgical recurrence J Invasive Cardiol
2000;12:277-9.

Regueiro M, Penas M, López V, Castro A. Aneurisma del seno de Valsalva como causa de un infarto agudo
de miocardio
. Rev Esp Cardiol 2002;55(1):77-79

Shin JK, Jung JP, Park CR, Lee SG, Shin ES, Kim SJ, Choi SH. Acute myocardial infarction due to unruptured aneurysm of left sinus of
valsalva with aortic valve regurgitation J Card Surg 2005;20:545-8.

Ramirez-Marrero MA, Alonso Briales JH, Lopez-Rincon F. Resuscitated sudden cardiac death caused by left main
coronary artery compression by an aneurysm of the sinus of Valsalva Eur
Heart J 2007;28:2959.

Roque.

Bueno, creo que después de los comentarios efectuados podemos hacer un resúmen de los mismos.
Parece ser la opinión generalizada del foro que el paciente presenta un síndrome coronario agudo por compresión extrínseca de tronco común por un aneurisma de seno de Valsalva o, más probablemente (dada la apariencia irregular del seno izquierdo), un pseudoaneurisma de seno de Valsalva (de etiología infecciosa, postraumática o simplemente postquirúrgica). También es opinión general que sería conveniente la práctica de técnicas de imagen (TAC, resonancia) previas al cateterismo para estudiar completamente la zona, que la reparación definitiva de esta patología es quirúrgica, y que la situación inestable del paciente no permite ni lo uno ni lo otro, siendo la opción más realista de supervivencia del paciente el intervencionismo coronario sobre la suboclusión de tronco común izquierdo (y posteriormente, una vez estabilizado, ya se planteará la cirugía aórtica). Se plantean dudas sobre si stent convencional o farmacoactivo, tampoco hay acuerdo general en la vía de abordaje (la mayoría radial izquierda) y sobre si el procedimiento debería efectuarse con balón de contrapulsación aórtica o si, por el contrario, éste está contraindicado. En lo que parecen todos de acuerdo es en no utilizar inhibidores de receptores IIbIIIa y en efectuar un procedimiento percutáneo rápido, pragmático y lo más sencillo y resolutivo posible (provisional stenting tronco-DA).
En cuanto al tema de la utilización de catéteres diagnósticos/guía en pacientes con dilatación de aorta ascendente/senos de Valsalva, se han repasado las distintas curvas y tamaños de catéteres, se han descrito “trucos” conocidos como el apoyo del catéter con guía coronaria o .025” de Terumo, se ha apuntado la original opción de utilizar doble guía de .035” dentro del catéter para preformar en raíz aórtica la curva más adecuada para sondar la coronaria y, por último, la utilización de dispositivos prolongadores del catéter guía como el Guideliner de Vascular Solutions distribuído por Izasa o el STO de Terumo.
Espero que sepáis disculparme si me dejo algún punto sin citar.
Por mi parte, espero con gran interés la resolución de este interesante e insólito caso.

Roque Arana.