El mejor comentario del caso anterior, a juicio del moderador, fué el de José Diaz . Mi enhorabuena Pepe. Un afectuoso saludo .
Juan Luis Delcán

Al ataque, de nuevo. Interesante caso desde Can Ruti, detallada iconografía (que puede hasta resultar traicionera) y preguntas muy acertadas y de enfoque muy práctico.

Antes de dar paso al personal con las opiniones, que las ha de haber, una pregunta y varias consideraciones:

• ¿Función renal? 80 años, DM, … se esperan problemas. Y eso marca pronóstico como el que más. Me gusta personalmente ese índice simplista del ACEF: EDAD / FE + 1 (si la creatinina > 2). Simplista pero efectivo:
  http://circ.ahajournals.org/content/vol119/issue24/images/large/9FF2.jpeg
• SPECT: ¿Seguimos teniendo la impresión de que muchas veces SOLO detecta la lesión más severa? Este caso parece el ejemplo.
• "EPOC no estudiado" seguramente es EPOC no tratado. Y si no tiene tratamiento prolongado con broncodilatadores o esteroides, no podemos meterlo en el cálculo del Euroscore. Con lo cual el Euroscore logístico baja a 5.12 … Si la creatinina es normal y no hay más enfermedad vascular, claro.
• Más problemas con los cálculos de escalas. El Syntax. El GRAN problema del Syntax es la variabilidad INTEROBSERVADOR que tiene. Lo cierto es hay que estudiarlo en detalle para hacerlo bien porque las definiciones son las que son. He hecho los cálculos con las lesiones que comentais (sin contar la CD) y a mi me salen 39. Y eso añadiendo la 1ª diagonal que parece tener lesión >50% en el origen, el calcio que se ve en DA proximal (ver Spider) y la tortuosidad y posible trombo de la Cx proximal. Como veis la diferencia final NO es muy grande, pero siguiendo las definiciones en pantalla SOLO deberíamos calcular las lesiones >50% en vasos de >1.5mm. Así que no añadí las marginales (que no veo bien si tienen lesión, aunque la tendrán). En resumen, un tanto lioso esto del Syntax.

Bueno, no me enrollo más que el tema tiene discusión potencialmente larga. Esperamos vuestros comentarios.

Armando

Buenos días. Soy David Martí, becario de hemodinámica del Hospital Ramón y Cajal. Felicitar a los autores por presentar un caso muy ilustrativo de los quebraderos de cabeza que sufrimos diariamente en la sala, y a los que día a día nos cuesta dar solución.
Yo creo que en este paciente el principal objetivo debe ser el control de los síntomas.
Me gustaría saber a qué carga de esfuerzo la prueba fue clínicamente negativa, y si estaba con tratamiento médico óptimo. A partir de ahí, mi orden de preferencias sería:
1º Marcapasos y tratamiento médico óptimo (incluyendo betabloqueante cardioselectivo).
2º En caso de seguir con angina importante, revascularización percutánea parcial (Cx proximal antes de la trifurcación; DA media spot stenting). La DA proximal me parece límite, calcificada y englobando una diagonal con lesión ostial, dudaría mucho el tratarla.
No optaría por revascularización quirúrgica. Además del riesgo, no creo que sea una anatomía favorable para ello, sobre todo por la enfermedad severa difusa medio-distal, que puede limitar la eficacia y durabilidad del injerto.
Un saludo.

Señor aparta de mi este caliz,..........

Bien, bien, aqui es donde se curte uno.

Lo primero es determinar claramente si este paciente precisa revascularizacion, dadas sus caracteristicas deberia estar muy sintomatico a pesar de medicacion (limitada eso si por el bloqueo AV mas bifasc). Esta estable, vamos a mejorar basicamente sintomas.

En el caso de que este muy sintomatico, que tecnicas ?

No me digais que no apeteceria enviar esa anatomia trivaso compleja con obstruccion en CD, subobstrucion bifurcada en Cx , calcio, lesiones difusas en DA a un CCV, pero tenemos, en contra:

• No viabilidad inferior (territorio de la CD ocluida)
  -Lechos muy limites
  -80 años, EPOC de grado ? (aunque no haya PFR, es muy indicativo que medicacion precisa y los ingresos anuales que tenga por descompensacion)
  -FE 48% con akinesia inf-post-lat
  -Mortalidad CCV generica altita y la local ?

Como abordaria la ICP:

Implantaria primero el MP (hay indicacion). Hacerlo al reves te obliga a hacer la implantacion con doble terapia.

Intentar abrir Cx y ver bien lechos, stents los minimos
Creo que la lesion de DA prox puede ser severa (si dudas IVUS) y la haria
La DA media no se libra de largo metal.
No haria CD.

Todo predilatadito, (no descarto necesidad puntual de rota)
DES y postdilatacion.

Y suerte.....

Chema

Hola a todos. Me alegra que el caso les resulte interesante, solo intentamos reflejar una situación habitual en las salas de hemodinamica y mas cuando la población mayor es cada vez mas frecuente.
Primero responder a las dudas sobre el caso:
- El paciente a pesar de ser diabético presentaba función renal normal con creatinina de 1.2mg/dl (FG >60ml/min). No preveíamos demasiados problemas en este sentido, claro esta que no nos planteamos los tres vasos de una tacada, entonces si que esos riñones no hubieran resistido. Como orientación nosotros usamos en ocasiones la formula FG x4 para estimar el contraste máximo a utilizar, aquí si realizamos el procedimiento en varias sesiones vamos cubiertos.
- El EPOC era no estudiado es decir sin PFR ni ingresos por descompensación. Realizaba tratamiento broncodilatador.

Un comentario sobre el Syntax Score. Es verdad que la variabilidad con el syntax score al inicio es alta, pero como todo creo que requiere una curva de aprendizaje. A medida que lo utilizas la variabilidad intraobservador disminuye. En nuestro centro nos ha servido en gran medida la reincorporación de la Dra Neus Salvatella después del stage en Massy; hemos aprendido de la fuente, todo un lujo.
Es verdad que nuestra valoración del syntax esta sesgada, ya que la lesión de la trifurcación es mas de lo que parece, pero no quiero adelantar acontecimientos.

Animos a todos y a debatir.
Xavi Carrillo

David, bienvenido a este vuestro foro. Veo que algo se va calentando el debate. Permitidme que me quite la bata de moderador y me ponga el uniforme de "follonero":

• Estoy de acuerdo con David en la calcificación de la DA proximal, pero a los presentadores les pareció que esa lesión es significativa. Y eso puede marcar el pronóstico. Asi que como opina Chema, si hay duda, IVUS.
  - Creo que de todas todas hay que revascularizar: 3 vasos con DA proximal, implicación pronóstica de la revascularización.
  - Y encima, dificultades para tratamiento intenso por el bloqueo SI NO le pones un marcapaso.
  - Vasos distales: Ahí entra el factor local. A mis cirujanos esos vasos les parecerían buenos. Y lo "malo" es que tienen razón y buenos resultados a largo plazo.

¿Qué opina el personal del caso? Lectores, NO seais tímidos y participad, que para eso está el foro.

Armando

Ah, se me olvidaba. Tienes razón Xavi en que es buena creatinina y mal bronquio para los cirujanos, pero la disfunción renal sería mala señal para ellos y para nosotros. Creo que pone en perspectiva lo grave que está un paciente.

Armando

Hola a todos
Aunque yo ahora trabaje con Xavi en Can Ruti, el caso se hizo antes de mi reincorporación así que no lo conozco ni lo hemos comentado.... parto de cero.
Un caso complejo de un octogenario, como los que nos encontramos cada vez más.
Empiezo discutiendo sobre el Syntax Score. Como Xavi ha dicho, durante mi estancia en Francia hice un montón de scores y la misma Marie Claude Morice me enseñó, y discutimos largamente sobre el tema. Os explico los fallos habituales y lo que ocurre con la variabiliad.
Es cierto que hay una variabilidad interobservador considerable, pero cuando los observadores son cardiólogos intervencionistas entrenados y siguen rigurosamente las recomendaciones, la variabilidad disminuye mucho (hasta aquí puedo leer porque se está redactando un artículo sobre precisamente esto). Hay que dedicarle tiempo y repasar varias veces la película. Si lo hacemos bien no varía tanto, ni intra ni interobservador.
Un error muy muy común es describir sólo lo que vamos a tratar... OJO! Hay que describir TODAS las lesiones existentes (leyemos una coronariografía, no estamos describiendo una estrategia de revascularización). Aunque el vaso sea una diagonalita, si mide más de 1.5 mm, hay que contarla. Si el vaso irriga un territorio no viable, hay que contarlo igualmente. Así que en este caso hay que contar la CTO de la CD.
Otros puntos:
Las lesiones ostiales por ejemplo de una diagonal entran en la descripción de la bifurcación DA/diagonal, no se cuentan solas.
Si hay varias lesiones en un vaso, os recuerdo que el criterio para decir que son dos lesiones es que los segmentos con estenosis > 50% estén separados de una distancia como mínimo 3 veces el diámetro de referencia del vaso.
El criterio de tortuosidad del Sx Score es muy estricto: una o más curvas de >90º o bien 3 o más curvas de 45-90º proximales a la lesión. No creo que la Cx cuente como tortuosa.
El criterio de calcificación severa es claro: calcio en toda la circunferencia del vaso en 2 o más proyecciones. Creo que la DAprox sí lo es.
Ojo también para describir cuidadosamente las CTOs, por ejemplo en este caso en mi opinión tenemos “blunt stump”, y rama proximal a la oclusión.
Después de este rollo a mi el Syntax Score repetido en dos días diferentes me ha salido de 45 y 47.
Como dice Armando no cambia tanto, uno es más optimista con una lesión y más pesimista con otra, lo que está claro es que estamos en el grupo de Sx Score ALTO.
Académicamente le iría mejor con cirugía, y más siendo diabético, pero….
No creo que sea buen candidato a cirugía, la DA está enferma hasta muy distalmente, el vaso distal de las marginales no lo vemos y la CD, además de irrigar un territorio infartado, tampoco parece gran cosa. El paciente tiene 80 años yo haría revascularización parcial percutánea “lo que se pueda”
La CD ni tocarla.
Para la DA intentar spot stenting (cada vez que gusta más) , volviendo al Syntax se vio que pacientes con el mismo SxScore van mejor con menor longitud stentada , por lo tanto otro dato a favor del spot stenting. De esto se habló en el último TEAM (A.Pichard).
La DA proximal no es muy severa pero claro es la DA proximal….. Intentar spot en DA media , aunque lo veo difícil, y por qué no si estamos muy distalmente, balón de paclitaxel como en el registro DIOR de Beatriz Vaquerizo.
La circunfleja hay que abrir proximalmente y ver como es el vaso distal, y también intentar no poder demasiados stents.
Ah por cierto creo que se merece un marcapasos, mejor ponerlo antes del ICP para no tener problemas con la doble antiagregación. Yo le pondría stents con fármacos si no tiene problemas para la doble antiagregación prolongada.
Lo siento por el rollo pero el caso da para mucho…. Felicitats Xavi, tengo ganas de saber qué hicisteis.
Neus Salvatella

Neus: MIL GRACIAS por las aclaraciones. Creo que es verdaderamente interesante la explicación que haces del cálculo del Syntax Score. Y no es tan rápido y fácil. Pero si queremos aplicarlo, hay que seguir las indicaciones estrictamente.

Por cierto, ¿en ningún centro se animarían los cirujanos? ¿Sólo los míos? Vendo o alquilo cirujanos ;-)

Armando

Hola a Todos:

Ante todo gracias a Armando por el consejo en el caso anterior sobre mi comentario.

Bueno yo empezaría igual que la mayoría de los comentarios con colocación de MCP definitivo previo al Intervencionismo.

De acuerdo con los Score es un mal caso para los dos, pero si tiene alguna chance creo que la mejor opción es la nuestra cuidando mucho el contraste. Empezaría con CX, colocaría 2 guías a tanto CX distal como OM, predilataría la lesión muy severa proximal y vería. Me parece que con solo un Stent proximal no arreglamos la cosa, seguramente tendríamos que predilatar tanto la CX distal (que en la OAD caudal ya nos deja ver una placa severa y calcificada), que seguramente habrá que predilatarla y así también la OM, una vez predilatado seguramente nos llevaría la implantación de por lo menos 3 Stent 1 CX distal (luego de OM), otro OM y ultimo en CX proximal.

Luego de acuerdo al contraste, Tiempo y evolución del paciente iría por la DA, creo que al igual que todos iría con spot stenting, pero parece mas difícil ya que la DA tiene mucha enfermedad y muy difusa por eso trataría la lesión distal con Stent largo, otro segmento medio, dejando un Gap (de coronaria menos enferma). Por ultimo uno Ostial (protegiendo la D1 que a igual que algún comentario anterior me parece severo y así no la perdería) esta es la palca mas calcificada. Teniendo en cuenta las lesiones en DM y lo importante de la adecuada implantación de los stent yo predilataría todas. Estoy en contra de la Estética Coronaria pero creo que este caso si queremos darle una buena evolución clínica no nos quedara otra que poner como mínimo 6 Stent.

Bueno para terminar yo creo seria bueno para optimizar lo que mas se pueda haría IVUS a ambos vasos para ver la necesidad de post dilatación y así lograr el mayor diámetro posible.

Por Ultimo nadie haría la CD (luego de tratar esto en unos meses y con nuevos estudios de viabilidad de cara inferior) no ahora sino nos matan……..

Un saludo Rodrigo

Hola a todos,

!qué buen caso para el domingo noche!!
Y cuánto por aprender de los Scores!.

De entrada debo reconocer que No me gusta el Syntax Score por varios motivos: lo encuentro tedioso y como dice Armando muy variable, tal como demuestra Neus probablemente sólo lo apliquen correctamente los que lo dieron a conocer y seguramente gracias a Fellows y mano de obra entregada a ello. No es simple y obviamente lo peor es que trata de acotar o ponerle números a algo que la vista del hemodinamista o cirujano suelen ver con el paso de las secuencias o proyecciones y quizás de medio minuto a minuto de reflexión.
Ello no quiere decir a mi humilde entender que el esfuerzo en los estudios para medir el score que sea: Duke o Syntax por ej. ha servido para enseñarnos que la enfermedad difusa si se aborda percutánemente de forma agresiva no tiene resultados clínicos mejores a los quirúrgicos. De ahí a usarlo de forma rutinaria creo que hay un gran trecho.

Del caso que presentan lo único que a mí me haría no plantear la opción quirúrgica como la de elección sería el vaso distal de la DA. Aunque no hay proyección lateral creo que hay varias placas distales. Pero al menos en nuestro centro este caso se debería presentar en sesión y sólo si los cirujanos lo rechazan lo haríamos de forma percutánea.

Y si es percutánea finalmente por lo que se aprecia en las imágenes yo optaría por tratar sólo la Cx y quizás en éste mismo procedimiento evaluar con adenosina e.v y guia de presión con p.back la DA desde lesiones distales a la proximal. Sólo si el gradiente es significativo (FFR < 0,75) en la proximal les haría la DA seguramente en un 2º tiempo como terapia pronóstica más que sintomática (Rota mediante con oliva grande >o =1,75). Yo trataría de evitar muchos stents en todo el trayecto de la DA (balón con fármaco podría ser una buena solución cuando el DIOR en vaso pequeño de Serra-Vaquerizo arroje los datos).

Eso es todo, perdón por tratar de llevar algo la contraria...quizás es porque vuelve a llover por enésima vez en Barcelona.

Un saludo y que siga el debate.

P cierto el sícope es de hace 8 años: un único síncope? Podría ser la oclusión de la CD - IAM inferior en el ECG?

Bruno García.

Saludos a mi compañero y amigo, el buen catalufo. Muy representativo del quehacer cotidiano este caso ya que pacientes venerables como este con comorbilidades importantes nos encontramos en todas las salas de hemodinámica y cada vez mas.
En cuanto a la discusión del Syntax, después de la cátedra que nos ha planteado Neus (por cierto un abrazo y un beso que hace mucho no hablamos) poco tengo que decir sobre este tema, solo que si nos ponemos ortodoxso a este paciente teóricamente le iria mejor con cirugía.
Dejando este tema aparte, en este caso yo creo que desde el punto de vista percutáneo, dejaría a un lado la CD en primera instancia. (necrosis)
Plan- Dadas las alteraciones eléctricas que tiene en primer lugar coincido con Chema en implantarle un MCP. (quizá con el marcapasos implantado nos de márgen para ajustar terapia antiisquémica a tope con BB y calcioantagonistas, recordar que tiene 80 años y quizá le alcance para su vida basal)
Si esto no resulta, pues iniciar por la oclusión de la CX y en segundo tiempo intentar la DA. Yo coincido con Chema que si le metemos el IVUS la DA se mostrará en todo su esplendor y no podríamos hacer spot, de todos modos creo que no se libra de stents largos. En cuanto al tema de farmacoactivo o no, de entrada, salvo por contraindicación absoluta, creo que le pondría DES tanto a la CX como a la DA.

Hola, no hablo más del Sx Score, lo cierto es que es un COÑAZO hacerlo, pero a veces sirve ....por ejemplo algunos clínicos son muy reticentes a el ICP en un paciente multivaso con 3-4 lesiones, aunque les digas que es "sencillo" no se lo acaban de creer, entonces como se han leído el Syntax les haces el score y sale de 18.... así los convences (no es broma). También útil para los troncos +/- 1ó 2 vasos (el Sx Score <33 será criterio de inclusión del estudio EXCEL randomizado ICP vs CABG en TCI) . Sólo se trata de ponerle un número lo que vemos por sentido común y nuestra experiencia.
Respecto a este caso, para mí si la DA no tuviera enfermedad tan difusa valoraría la cirugía, este es para mi es el principal motivo para el ICP.
Perferiría evitar full metal jacket en la DA guiarnos por la FFR como propone Bruno me parece muy buena idea.
Ahora que estoy en casa a ver si escribo más a menudo... y a ver si se animan algunas hemodinamistas féminas, que cada vez somos más !
Saludos a todos, y un besazo a Ray
Neus

Abundando en la discusion del SYNTAX, unas ideas personales:

Es un score, es una herramienta que sirve para cuantificar "la complejidad" de la enf. coronaria.

Muy util para estratificar grupos y subanalizar resultados en estudios ICP vs CABG. O en registros . Es una var¡able "estadistizable".

La apreciacion "subjetiva" de un hemodinamista experimentado resulta muy eficaz (de hecho mirad los resultados de los registros SYNTAX PCI y CABG). Eso lo vemos a diario en las sesiones. La correlacion entre categorias del score (< 22, 22-33, >33) y las categorias subjetivas de los operadores (sencillo, medio, complejo) es muy buena.

Exige tiempo obtener el numero pero seguro que en 2 minutos "de visu" lo meteis en la categoria correcta.

Yo lo usaria a proprosito de estudios, en el dia a dia no.

Bueno, hete aquí la actividad y el puntito de controversia. Gracias, Juan Luis, por añadir esa encuesta sobre el Syntax Score, que ha resultado ser el tema de debate (pero menos) de este caso. ¿De veras convenceis a vuestros clínicos con el Syntax Score en la mano? Los míos no le hacen mucho caso …

De los demás puntos de discusión que sugieren los autores entresaco el del SPECT, algo que a mí me llama la atención: NADIE le da más importancia, aunque hablan de isquemia peri-infarto. ¿Quizá por lo de "mínima"? ¿O porque el vaso distal es un churro?

Chema: ¿"estadistizable"? Eso debe ser "charro-pasiego" y los lleuneses deberíamos entenderlo por estar en medio ;-)

En fin, salvo Bruno que lo presentaría en sesión quirúrgica, no veo mucho interés pro-quirúrgico. ¿Alguien rompe una lanza en su favor, además del que suscribe?

Armando

Retomando a Armando, la verdad es que lo de mínima isquemia en el Spect o fué que el pacienteno se llevó al menos a submáxmo esfuerzo o que las imágenes se "compensaron" al haber isquemia en todos lados.

Perdón, me salto el enter.
Porque hay muy poca isquemia o síntomas con tanta enfermedad coronaria.

Bueno, parece que está la cosa clara. Intento resumir las contestaciones a las preguntas de los ponentes:
- ¿Revascularización percutánea o quirúrgica?
Salvo alguna excepción, nos inclinamos por percutánea.

• ¿Se indicaría marcapasos ante las alteraciones eléctricas y la clínica, pensando en una terapia doble antiagregante durante 1 año?
  Más pronto o más tarde, todos asumimos que lo necesitará. A favor de antes de la ICP: no dejar al paciente muy antiagregado.
• La descendente anterior presenta enfermedad difusa. ¿Cubrimos con stents toda la descendente anterior o se opta por la técnica de spot stent?
  Todas las opiniones plantean intentar spot stenting, pero triunfa la duda de que se pueda hacer en la DA (especialmente en el segmento medio).
• ¿Revascularización completa o no se trata la coronaria derecha por el infarto inferior al SPECT?
  Nadie se anima a ir a por la CD. Revascularización funcional adecuada.

Aún queda tiempo de añadir algo, si creeis que se puede.

Armando