El mejor comentario del caso anterior fué , a juicio del moderador, el de Raymundo Ocaranza.
Mi enhorabuena Raymundo .
Saludos
Juan Luis Delcán

La verdad es que el caso que nos presenta Juanmi es muy interesante y seguro que vamos a aprender mucho de esta complicación.
En primer lugar es un caso muy poco habitual de lesion indilatable en el cuerpo de la safena, donde predominan las lesiones blandas con contenido trombótico y friable, siendo el "no-reflow" la complicación más esperable, de ahí que el material que se utiliza son los dispositivos de protección distal e inicialmente los stents graft para evitar la embolización. En este caso Juanmi optó inicialmente por stent directo en un intento de prevenir la embolización y hay gente como A. Pichard que promueve stents pequeños de 2.5 mm igualmente para evitar la embolización y el no-reflow en safenas muy degeneradas.
En las lesiones aorto-ostiales o en las anastomosis distales es ya más frecuente el encontrarnos con este tipo de lesiones dificiles de dilatar donde el fruncimiento quirúrgico es una de las causas.
En este caso hay 2 lesiones focales en un injerto con flujo normal y no está demasiado degenerado.
Las preguntas que hace Juami y otras que se pueden plantear:
- ¿Alguien predilataría estas lesiones?
- No se ve excesiva calcificación en vacio para esperar este resultado, ¿que lesion creeis que predominará? Calcio circunferencial superficial? Lesión predominante fibrotica? Compresión extrínseca?
- ¿Habría que hacer IVUS a todas las lesiones de las SVG para ver que tipo de lesión predomina y guiar el intervencionismo?
- Una vez infraexpandido el stent, ¿que hacer?
o Postdilatación, ¿con qué balón?, ¿tamaño –longitud del balón? y ¿tiempo de inflado? CREO QUE ESTE ES UN ASPECTO FUNDAMENTAL a discutir en los stents infraexpandidos. Por cierto Juanmi, que balón has usado para postdilatar?
o Si esto falla, ¿rota con olivas progresivas? Alguien con experiencia de stentablación aunque sea en arterias nativas: trucos y complicaciones.
o ¿DES intrastent como dice Juanmi?
o ¿Mantener dosis más altas de clopidogel al alta y dejar el stent así?
- Si forzamos en excesivo y se rompe la safena, ¿que experiencias teneis? Puede haber casos de taponamiento, de sangrado mediastínico. ¿Es el stent graft eficaz en las roturas de safena?

Creo que el caso da para una muy amplia discusión en muchos aspectos diferentes.
Por cierto, hago un llamamiento a Pepe Díaz (Huelva) para que nos cuente su experiencia con el stentablación.
Saludos,
Angel Sanchez Recalde

Coincido con Angel en lo interesante del caso y en lo no tan frecuente de encontrase esto en las safenas. A responder:

1- ¿Alguien hubiera predilatado estas lesiones?
NO, siempre tienes el miedo de empeorar la embolización distal. Y no se ve calcio, ni grapa que pueda comprimir extrísecamente.

2- Una vez encontrado el problema ¿más postdilatación?
Dudo que sirva para algo.

3- ¿Rotaablación de la safena?
La gran opción. Cero de experiencia aunque me gustaría ver un caso relacionado. Por cierto, ¿tamaño de la oliva?

4- Dada la alta restenosis predecible, ¿poner DES intrastent?
NO, Creo que cambias reestenosis por riesgo no despreciable de trombosis. Y encima, aún está por aclarar si el DES rebaja la reestenosis en las safenas.

5- ¿Qué terapia al alta?
La habitual. Me temo que ser más agresivo NO ayuda. JuanMi no nos dice nada de la nativa, pero en estos casos creo que hay que valorar MUY seriamente abrir la CD nativa, especialmente aprovechando que puedes ir retrogradamente por ese bypass.

6- ¿Teneis experiencias similares en safenas o roturas de safena en relación a veces con altas presiones?
NO, pero Dios nos libre. Respecto a la re-pregumnta de Angel, el graft-stent debería funcionar, ¿no?

Y respecto a 2 comentarios del moderador:
- Stents pequeños técnica Pichard: ¿Alguien me puede decir la tasa de oclusiones subgaudas / crónicas y de reestenosis de esa técnica? Una cosa es que NO sobredimensiones y otra, bien distinta, es que le pongas un micro-stent.
- Tiempo de hinchado: En estos tiempos en los que ves hinchados de 5-10 segundos quizá haya que discutir de nuevo ese parámetro. Para igualar las presiones de la jeringa y del balón necesitas unos 20 segundos, aunque sea más importante ver cuanto se hincha tu balón. Angel, ¿cuánto propones tú en estos casos? ¿el "minutito" old-style?

Armando

Bueno, vamos a animar un poquillo el caso, que veo que está apagado.
Pues sí Armando, yo te contesto a lo preguntado sobre la tecnica de Pichard de usar "undersized" stents en safenas. Lo tienes en un Am J Cardiol 2010; 105: 179-185. Divide la muestra en 3 grupos, y en el grupo con ratio diametro stent/diametro vaso de < 0.89 (71 pacientes): La tasa de TVR y TLR al año: 13%, infarto del 3% y muerte del 4%. Resultados similares a los grupos con ratios cercanos a 1 o > 1. La unica diferencia con algo de significación clínica fue la menor elevación de CPK postprocedimiento en el grupo de ratio <0.89. ¿que te parecen los resultados?
A la segunda cuestión, yo creo que en la postdilatación es esencial usar balones muy cortos, tiempos prolongados (30-60 segundos) y es suficiente el diametro similar al balón del stent. Hay veces que ves que la placa se rompe o el stent se expande cuando pasa un buen rato dilatandose, la fatiga sobre el stent o la placa, en mi opinión es bastante tiempo-dependiente. Sería bueno investigar que opina otra gente sobre este tema, que es muy cotidiano.
Angel.

Respondiendo a preguntas.
1- El vaso nativo yo lo veía inabordable, incluso en esta situación de mal resultado .No sé si expertos en OCT se animarían, pero yo les daría pocas o ningunas probabilidades de exito.
2- Se usó para sobredilatar un Powersail 3x12mm, tiempos cercanos a 60 segundos y presión de 29-30 atm.

Juan Miguel

Hola Buena a Todos.
Ante Todo caso complejo si lo hay , Creo que al Igual que el operador Hubiera utilizado la Técnica de Stent Directo sobre dichas Lesiones por los inconvenientes ya mencionados del No reflow (salvo visualización de calcio exagerado en escopia, que predilataría) , Creo que en este caso hubiera iniciado mi estrategia con Bolo y Infusión de Reopro algo que disminuye el No reflow y el IAM NO Q sobre todo en DM (siempre y cuando me halla asegurado de bajo riesgo de sangrado digestivo ya que la paciente presenta antecedente ulcera gástrica).

Luego que implante el Stent y tengo Infra expansión yo aquí si haría IVUS por que creo que seria la forma mas segura de post dilatar con balón mas correcto para el diámetro del vaso y poder además ver que paso con mi Stent y me diámetro luminal mínimo a quedado , el balón a usar un NC y creo que el Balón Hiryu (balón NC) tiene muy buena resistencia y adecuado inflado , usaría de acuerdo a IVUS un diámetro menor de 0.5 para empezar y la longitud de 10 0 12 mientras mas corto mejor para solo inflar sobre dicha lesión.

Varios Inflados de Corta duración (20 -30 segundos) creo que son más efectivos que pocos inflados largos de más de 30 segundos para así poder abrir la placa.

Sino lograra una adecuada expansión del Stent no colocaría un Stent FA por que lo único que haría seria disminuir mas el diámetro luminal mínimo ya bastante pequeño y aumentar la trombosis tardía.

Dejaría la fusión de Reopro que ayudaría a la trombosis aguda -subaguda y dejaría además del Adiro de por vida, Clopidogrel como mínimo 1 año aunque el Stent empleado halla sido un convencional por que hay evidencia que con un cuadro de angina de alto riesgo aunque no se coloque Stent FA tienen mejor pronostico dejando un dicho tiempo.

Bueno un saludo Grande
Rodrigo Teijeiro

Angel:
- Estudiaré ese artículo, con lupa. Me parecen unas cifras de TLR/TVR excepcionales para injertos.
- Me parece muy interesante el asunto del tiempo. No tengo, como tú, evidencias de que sea mejor pero suena bien.

Rodrigo:
- Asunto Reopro: A pesar de que la teoría apoyaría el uso de Reopro en estos casos, me temo que la obstinada realidad no ha demostrado su beneficio en injertos. Otra cosa es que sea en el seno de una SCA en DM. Pero NO tiene elevación de marcadores … A lo mejor también lo usaría.
- A diferencia de Ángel, propones hinchados cortos y reeptidos. Pues a lo mejor … Pero si ya tienes el stent implantado y sin distender, no sé su efecto sobre la dura placa subyacente.

Gente:
- ¿Dónde estais? El caso me parece simple pero muy interesante.

Armando

Me uno desde México al foro a partir de hoy. Saludos a todos

Juan Carlos Pérez-Alva

1- ¿Alguien hubiera predilatado estas lesiones?.

R= No estoy seguro de que la respuesta a la predilatacion en el injerto sea util.

2- Una vez encontrado el problema ¿más postdilatación?
R= Probablemente si, con un balon 3.5

3- ¿Rotaablación de la safena?

R= No tengo jejeje

4- Dada la alta restenosis predecible, ¿poner DES intrastent?
R= No

5- ¿Qué terapia al alta?

R= Convencional.....que piensan del Cilostazol??? lo estan usando en España???

6- ¿Teneis experiencias similares en safenas o roturas de safena en relación a veces con altas presiones?

R= La experiencia es como saben individual de cada caso, a veces aguantan y aceves no, aunque el margen de seguridad es bastante alto

Hola a todos. Por la alusión de Angel, comentaré nuestra corta experiencia con aterectomía rotacional de stents infraexpandidos.
En primer lugar, existen varias referencias en la bibliografía, una de Juan A Fournier en la REC de 2005 (un caso con éxito) y otra de A Medina en Catheterization de 2003 (2 casos con éxito); aparte de éstas, debe haber alguna más. Nosotros lo hemos intentado dos veces. En la primera, se trataba de un stent con reestenosis que tras hacer IVUS por no dilatarse con balón se comprobó que se trataba de infraexpansión en una arteria calcificada. Usamos dos olivas relativamente pequeñas (1.5 y 1.75) con dilataciones con balón NC del mismo tamaño de la arteria hasta que tras la oliva de 1.75 se abrió e implantamos un DES.
El segundo caso fue mucho peor; se implantó un stent grande (3.5) en una derecha ostial previa predilatación con balón de 3, pero dicha predilatación se hizo mal y no pilló bien la placa (quedó distal), por lo que al implantar el stent el resultado era francamente malo (parecido al de este caso tras el implante inicial sin postdilatación). Tras varios intentos con balones NC de hasta 4 mm a 30 atm decidimos ir al rollo del rota dentro del stent. Empezamos con 1.25, 1.5 y 1.75, tras todas ellas intento de dilatación con balón NC sin éxito. Finalmente usamos la de 2 mm (teníamos un 7F por radial dcha) y aquí vino e desastre, porque la consola de rota puso el temido "STALL" y la oliva quedó atrapada. Gracias a Dios, el flujo no parecía estar interrumpido del todo y el paciente estaba bien, por lo que tuvimos tiempo para pensar. Todos los trucos que se explican para esto (intento de otra guía, etc) no funcionan. Lo único que funcionó fue poner bastante nitro, esperar y hacer intentos de rotar el catéter guía tirando un poco a la vez de todo en bloque, ya que sabéis que si se tira sólo del rota es como si estiraras un muelle y no sale. Finalmente, tras hacer estas maniobras durante 5 min, el rota salió, dilatamos de nuevo a alta presión, quedó sólo aceptable y lo dejamos (esta técnica para sacar el rota atrapado también funciona en placa nativa sin stent).
Para este caso existe el mismo problema que en el nuestro; para hacer ablación del stent es probable que haga falta una oliva grande (se ve en la postdilatación que la cintura tiene un tamaño considerable) y yo personalmente no lo haría, aunque me alegraría que Juanmi lo hubiera intentado con éxito. Hay en el mercado unos balones de prim que llegan a 40 atm con muy poca distensibilidad (también venden la jeringa de inflado hasta 40 atm) y posíblemente intentaría eso. O nada, que al final se trata de una derecha en una paciente que ingresa fundamentalmente por ICC y tiene una mamaria funcionante.

El comentario anterior es mío. José Díaz. Huelva

Yo creo que ,inicialmente el caso está bien realizado, pues lo normal es ir con stent directo a la safena para evitar embolización distal y no reflujo, si no se anticipan problemas de infraexpansión ( por calcificación evidente en scopia ). Una vez puesto el stent, si queda infraexpandido, la mejor solución ( que a veces funciona ) es introducir dos guias más paralelas y dilatar con un balón NC no sobredimensionado, de 3,0 mm a muy alta presión ( 25-30 atm) con la esperanza de que las guías se metán a través de los struts y rompan la fibrosis que a veces es la causa de impedir la expansión del stent. Después de hacer 3-4 dilataciones de esta forma, meter un balón de 3.5-4.0 mm NC y subirlo de nuevo a 25-30 atm.

Un abrazo

Eulogio Garcia

Que bueno escuchar por aquí a Pepe y a Eulogio! Interesante esa opción que describe Eulogio, aunque lo de la esperanza es un tanto arbitrario.
Pepe, cuéntanos en detalle ese truco de girar el catéter guía: ¿lo giras todo en bloque, con Rota incluido, mientras tiras?

Armando

Sí, consiste en girar todo en bloque, tirando a la vez del rota hacia fuera y empujando la guía de rota al mismo tiempo. Suele intubarse el guía bastante profundo, hasta que al final, sale. Coincido con el comentario de Eulogio. Nosotros a veces hemos hecho esto usando el balón angiosculpt, que lleva varias guía de nitinol alrededor y hemos conseguido expandir el stent teniendo en cuenta que el balón que lleva es compliante. Hemos usado muchas unidades en diversas indicaciones incluyendo ésta y nunca se nos quedó atrapado, aunque sé que Angel tiene publicado un caso de atrapamiento en una lesión calcificada
Pepe Díaz

Yo opino como dice Armando es un caso interesante, porque se realizó con precaución el implante de un stent directo en la safena para evitar la embolización distal y sin calcio en la escopia que nos hiciera sospechar la infraexpansión del mismo.
Una vez está implantado el stent e infraexpandido todo el mundo opina de postdilatación con balones NC, unos opinan varios inflados y cortos, otros inflados prolongados. Eulogio nos comenta el truco de introducir 2 guias más con el objetivo de intentar romper la placa fibrosa subyacente a través de los struts.
Pepe nos explicó como extraer el rota una vez que se atrapa la oliva y también el utilizar el balón Angiosculpt que lleva 3 guias en espiral rodeando el balón para conseguir el efecto similar al explicado por Eulogio. A mí el Angiosculpt me parace bastante útil y lo utilizo en distintos contextos. El caso de atrapamiento que esta publicado en la REC 08, era una lesión nativa muy calcificada, difusa en un vaso muy malo, y que tras dilatar la lesión el balón se quedó atrapado y el paciente fue enviado a cirugía. Tampoco el cirujano fue capaz de extraerlo. Probablemente alguna de las guias que rodean el balón se prodría haber quedado atrapada en alguna espícula de calcio, es una hipótesis.
Luego la otra posibilidad que no he encontrado ningún caso en la literatura es hacer rota en un stent infraexpandido en una safena.
Esperaremos la resolución de JuanMi.
Saludos,
Angel.

Hola!!
Sin discutir, que en efecto, que se trata de un stent claramente infraexpandido con posibilidades de trombosis aguda/subaguda, y que se deben aplicar todos los métodos para no dejarlo así, os planteo una disyuntiva.
Alguien se tranquilizaría si con un IVUS obtuviésemos ALM >4mm2?

Un saludo.

DHLee

Pues si Lee algo me tranquilizaria . Mo lo dudes-
Un abrazo
Juan Luis

Pues hombre, tampoco es moco de pavo. No es óptimo pero parece aceptable.

Armando