El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador, fué el de Pastor Perez Santigosa . Mi mas cordial enhorabuena Pastor , que esto te anime a prodigarte mas en el FOROIC.
Abrazos
Juan Luis Delcán

Angel, ese laconismo gallego me deja impresionado. Y la retranca, tan gallega también, del "¿qué pensais que ha pasado?" … QUE SE DEJARON EL BALON DENTRO, Y ¡ADEMÁS HINCHADO!

Bromas aparte, este caso ilustra lo MUY IMPORTANTE que es hablar con los pacientes, explicarles lo que hay, lo que se llevan y lo que tienen que poner de su parte. En estas épocas en las que se priman la estancias hospitalarias ULTRA-cortas, parece que no hay tiempo para explicar ciertas cosas.
Este es mi punto de vista y soy el primer pecador: el no subir a ver a los pacientes al día siguiente, presentarse, explicarles algo de lo que sucedió y los tratamientos … SOLO obra en nuestra contra y MINUSVALORA nuestro trabajo. Creo que no sólo el clínico tiene que hacerse cargo de esa tarea. ¿O los cirujanos no van a ver al paciente después? Al menos para que sepan "quién les operó".

Armando Pérez de Prado

Buenas noches a todos.
Interesante caso el que presenta Angel y colaboradores, y como siempre muy acertado el comentario de Armando el cuál comparto.
Como resumen de la breve presentación del caso nos encontramos con una paciente que recientemente tratada con stent convencional post-IAM. Aparentemente no tomó adecuadamente la medicación antiagregante en los últimos días.
Sin tener otros datos, ingresa por un cuadro de angor con cambios en cara inferior (SCASEST-AI) lo cuál me imagino que motiva la coronariografía (fue urgente?).
En la CD se observa una imagen compatible con trombo intraluminal largo que comienza en tercio proximal y llega hasta el comienzo del tercio medio (el stent se había sido implantado aparentemente en tercio medio). También se observa en la rama posterolateral e interventricular posterior imágenes probablemente trombóticas. El flujo impresiona TIMI 2.
Este evento se ha presentado dentro del mes de la implantación el stent (y pasado 24 hs.del mismo) podemos encasillarlo como una trombosis subaguda de stent. La ARC (academia research consortium) definió como trombosis “definitiva” del stent a la confirmación angiográfica de trombo que se origina en el stent o a 5mm proximal o distal al stent, con o sin oclusión del vaso, asociada a síntomas isquémicos en reposo o ECG con isquemia o elevación típica de enzimas dentro de las 48 hs. de la confirmación angiográfica o confirmación patologíca por autopsia o del material obtenido después de tromboectomía
Como ya saben el implante de un stent provoca la ruptura del endotelio con exposición del contenido de la placa. También favorece la adhesión plaquetaria y la activación de la coagulación. Todo ello hace que ante la interrupción prematura de la doble antiagregación pueda ocurrir fenómenos trombóticos con trombosis del stent.
La trombosis subaguda (0.5-2.1% según distintas series) se presenta más frecuentemente (80%) en los 2 primeros días post-implantación del stent con una mortalidad a 30 días que puede ser alta (del 15 a más del 45%). Los factores predisponentes son la persistencia del flujo lento coronario o arterial (ej.:disección), la exposición a factores protrombóticos o el propio stent (cuerpo extraño) previo a la reendotelización, y el fracaso de la medicación antiagregante en el periódo de riesgo protrombotico (cesación prematura de antiagregantes, resistencia, etc.)
El predictor más importante de la trombosis del stent (convencional y recubierto) es la suspensión del clopidogrel. Otros a mencionar son diámetro luminar mínimo final pequeño, longitud del stent, mala aposición, infraexpansión, flujo lento, intervención multivaso, vaso pequeño, disfunción ventricular, cocaína, contraste no iónico, no aas en la intervención, bifurcación, SCA, etc.
El tratamiento debe ser agresivo, con cateterismo urgente. En ausencia de causa obvia se debe descartar causa hematológica (hipercoagulabilidad incluido resistencia a antiagregantes) o enfermedad sistémica que la provoque.
En cuanto a la estrategia del tratamiento percutáneo……pues lo dejo para los tertulianos.
No me explayo más (el tema puede ser interminable) a la espera de los comentarios.
Sería interesante saber si el paciente estaba inestable (con angor) en el estudio y con que medicación se hizo el cate.

Un saludo

Adrián

Buenos dias colegas,

This sort of cases worries us the most because of the potencial cerebrovascular embolic risk rather than coronary.
Besides pharmacological therapy I tend to follow three options considering this large and otherwise healthy RCA:
- aspiration with dedicated 7F device
- Proxis if angor allows (probably the safest!)
- if previous not effective mother in chlid telescopic tecnhique 6 F in 8 F as in carotids and aspiration via 6F
After that balloon often is not even required.
I am very curious to see how this challenging presentation was solved...

Um abraço
Rui C Teles

Como dice Armando demasiado lacónica la descripción, pero el caso es más complicado que una simple trombosis subaguda de un stent convencional en una paciente inmigrante que no cumplió el tto antiagregante.
Como comenté se trataba de una mujer rumana de 66 años sometida a una angioplastia primaria que segun el informe: existia mucho trombo en la CD media-distal, se realizaron dilataciones con balón, aspiracion manual de trombos e implante de stent convencional en la CD media-distal con mal resultado por no-reflow, requiriendo implante de marcapasos. A los 15 dias (no a los 5 días, es un error) ingresó en nuestro hospital por SCASEST con cambios ECG en cara inferior. El cate se hizo de semi-urgencia a ultima de hora de la mañana con dolor la paciente. Se habia tratado con AAS+ clopidogrel + HBPM.
Le envié a Juan Luis nuevos videos de mas calidad y otras imagenes porque en los videos comprimidos iniciales no se ve con buena definición la CD proximal. Por cierto el stent convencional implantado tiene marcas radiopacas en el borde proximal y distal.
Seguiremos dando pistas.
Angel.

Por cierto, el stent implantado era de 2.5x16 mm en la CD media-distal.

Hola a todos,

Ahora con más datos sobre la historia previa de la paciente y los nuevos videos el caso toma otro cariz. Sobre la historia previa a recalcar que padeció un IAM inferior hace 15 días tratado con angioplastia primaria, con aspiración de trombo, implantación de stent convencional de 2.5x16mm y fenómeno de “no reflow” que requirió marcapasos transitorio. El stent fue implantado en CD medio distal y seguimos teniendo el dato que aparentemente no cumplió el tratamiento.
Llega a la sala con dolor y ya tratada ahora con antiagregantes y heparina.
En la coronario grafía la imagen que parecía un trombo más proximal parece tener una malla con un punto en cada extremo. Conclusión: el stent implantado en tercio medio-distal esta trombosado y “bailando” en el tercio proximal del vaso.
Con esta información ahora si podemos centrar los comentarios en las preguntas ya realizadas: Que motivó esta situación y como la resuelvo rápidamente pq la paciente está inestable?.

Un saludo

Adrián

Hola!!
Importantes los datos que nos ocultaba Ángel...
Vaya caso...
Conociendo los datos del estudio previo, parece que el stent ha migrado hacia proximal pero, por qué??

A veces pasa que el lecho distal a una oclusión trombótica está hipoperfundido y con cierto grado de vasoconstricción (el paso de una guía y el aspirador puede mantener el estado de dicha vasoconstricción) y hace que infraestimemos el verdadero calibre del segmento enfermo e implantemos un stent pequeño.
También puede suceder que hayamos implantado el stent sobre trombo adherido a la pared arterial y que al "lisarse", el stent no se apoye en "nada".

Ahora bien, qué hacer ahora??
Considerando que las imágenes sobre el tronco de la postero-lateral e IVP son material trombótico, pondría reo-pro ic.
Intentaría pasar una guía paralela al stent y recuperarlo con un lazo (siendo un stent de 2,5mm, no pasa por el interior del catéter guía de 6Fr) y retirar todo el sistema hasta verlo salir por el introductor.

Bueno, hasta aquí mi aportación.

Un saludo a todos.

DHLee

Buenas a todos y feliz año.

Vaya cosas pasan. Yo creo que todos hemos visto vasos infravalorados en la fase aguda del IAM, pero quizá este caso sea extremo. De cualquier forma me sigue pareciendo que una buena forma de evitar algunas trombosis de stents posteriores puede ser la NTG intracoronaria (aunque sea poquita por la hipotensión en los inferiores).
Por qué ha pasado esto? Pues no lo sé. Quizá ha migrado como dice Lee (un poco raro de distal a proximal) o quizá se ha retirado el balón sin estar completamente desiflado o había alguna adherencia entre el balón y el stent...
Para resolverlo se podría intentar pasar una guía por la luz del stent (qué fácil de decir) y dilatar distalmente un balón grande (el vaso parece tolerar bien un 3.5- 4 mm si el catéter es un 5F) a baja presión. Si hay suerte y el stent sale, una vez en Ao subir a alta presión para no perderlo. Luego ya veremos cómo lo sacamos por la femoral...
Otras opciones: Lazo, 2 guías y girar, forceps de biopsia? o, como última opción si la cosa se pone fea, aplastarlo con un segundo stent. Salvo el lazo, no me gustan nada ninguna de ellas.

Bueno, ya nos vais contando.
Un saludo.

Buenas a todos.
Soy Iván Gómez, actualmente en el Hospital Meixoerio de Vigo y antes en el Doce de Octubre (como discípulo de "Winelover"). Aunque es mi primera aportación soy un acérrimo seguidor del foro desde hace tiempo.

Como siempre muy interesante caso. Según el informe de la ACTP primaria inicial el stent fue implantado en la CD media-distal, ¿cómo ha llegado el stent al segmento proximal? Sólo se me ocurre que el balón del stent lo haya arrastrado hacia atrás, favorecido ésto por un stent claramente pequeño en relación al vaso y por tanto con un mal anclaje y contacto con la pared, y una retirada del balón del stent demasiado prematura, con el balón desinflado de forma incompleta y todavía adherido. Cuesta creer que haya migrado "espontáneamente" de distal a proximal, porque aunque la arteria hizo no-reflow, el poco flujo anterógrado que tuviera debería haber impedido esa migración.

Llama mucho la atención la discordancia entre el tamaño de stent elegido y el calibre del vaso a nivel mediodistal, donde se supone que fue implantado. Posiblemente el error de cálculo fuera por espasmo atroz del vaso. Por eso en una ACTP primaria, una vez abierto el vaso y antes de elegir el stent, es muy recomendable poner algo de NTG IC (en un paciente hipotenso también, vale con un chupito).

En cuanto a la resolución:
- Via radial, que para eso estoy en Vigo donde la radial es un dogma de fe. Por tanto 6Fr. Y al ser un acceso con poco riesgo de sangrado sería agresivo con la medicación antitrombótica: Reopro intracoronario, completar heparina, carga de clopidogrel lo antes posible.
- No intentaría atrapar el stent para meterlo en el catéter guia con la cantidad de trombo que tiene ante la posibilidad de que algo de trombo se soltara a la aorta... Antes de nada probaría a quitar como fuera la mayor cantidad posible, e inicialmente usaría un chupatrombos tipo Pronto o Diver.
- Intentaría pasar una guia hidrofílica por dentro del stent. Una BMW se engancharía continuamente en los struts y acabaría desesperado.
- Es bastante probable que el aspirador no llegase ni a la puntita del trombo, al chocar con la parte proximal del stent donde no hay trombo. Entonces dilataría esa parte proximal del stent con un balón corto de al menos 3.0 mm sin llegar a tocar el trombo. Una vez convertido el stent en un embudo imagino que el aspirador tendría más probabilidades de alcanzar el trombo. Si no se extrae nada pasaría un Mother&Child de 5Fr sobre el catéter guia de 6Fr (consiguiendo una luz interna de 1,5 mm frente a la luz de 1.1 mm del Diver).
- Depués de quitar trombo dilataría el stent para pegarlo a la pared con un balón de 3.5 mm. Porque usar de entrada un balón de 4.0 mm en un stent de 2.5 mm no parece lo más recomendable si uno pretende que el stent no quede muy desestructurado. Finalizaría el procedimiento pasando el IVUS, para asegurar una expansión y aposición del stent correctas y así disminuir el riesgo de que recurra la trombosis. Sólo si no me queda más remedio por los hallazgos del IVUS dilatación con balón de 4 mm.
- En cuanto al trombo distal puede ser trombo que quedó de la ACTP primaria (según se comenta en el informe tenía mucho trombo a nivel medio distal) o trombo que ha migrado desde el stent trombosado. Intentaría aspirar, y si queda trombo residual pero la rama posterolateral tiene TIMI III no me volvería loco y "se lo dejaría" al Reopro.

Saludos.

Hola a todos después de una ausencia por el p........... rotavirus, jamás creí que un bebé pudiera tener tantas cosas dentro y sacarlas al mismo tiempo. Bueno dejando a un lado la introducción escatológica. Aprovecho para dar la bienvenida a Iván y espero que esta primera aportación sea la primera de una participación asidua.
Interesante caso y quizá menos infrecuente de lo que sospechamos. Creo que es un ejemplo de que en el contexto del IM (que había sido tratado previamente) el vasoespasmo, la cantidad de trombo y la propia reperfusión, nos hacen en muchas ocasiones infravalorar el tamaño de la arteria que estamos tratando. Aparentemente la cantidad de trombo que refieren en el informe pudo haber sido la culpable de infravalorar el tamaño del stent.
Llama la atención en esta angiografía que nos muestra Ángel, que el segmento medio aparentemente no tiene lesión significativa, lo que no es extraño ya que los infartos generalmente no se desarrollan de placas severas sino de las "jovenes" con alta carga lipídica y poca capa fibrosa.
Posiblemente el tener limitado el flujo con mala visualización del lecho distal fue la causa de implantar un stent tan pequeño. Otra posibilidad, es la de implantar un stent en una carga trombótica grande y al paso del tiempo con la lisis del trombo se desarrolla late-malaaposition (si vale este término en esta condición). La verdad es que es muuuuuuuy pequeño el stent. Evidentemente la suspensión del tratamiento antiagregante que se comenta, tuvo mucho que ver en la trombosis que estamos viendo.
En fin, una vez que estamos ante este panorama, además de reiniciar la doble antiagregación, evidentementa añadiría un inhibidor de los receptores IIbIIIa (abciximab), ya que además del trombo intrastent hay migración del trombo distal justo después de la DP. Ya comentado lo extraño de la migración distal a proximal del stent.
Ya anticoagulado y triplemente antiagregado, creo que hay tres posibilidades:
1-¿femoral? catéter guía de 7 u 8 Fr, guía por fuera de este stent hasta la PL, y antes de tratar de pasar algún aspirador, (pienso que podríamos desplazarlo distalmente), intentaría atraparlo con un lazo, pero quizá sea imposible meterlo al catéter guía, de todos modos podría intentarse, si se logra sacar, aspirador manual para extraer el trombo distal y valorar nuevamente la arteria para decidir si requiere stent. (en el contexto de que no va a seguir el tratamiento médico adecuadamente, dejo a un lado el tema educación sanitaria)
2.- Cruzar guía hidrofílica por dentro del stent (dificil) y tratar de "limpiarlo" con aspirador, si logramos estos, aspirar el distal. Esta opción no me convence mucho ya que si logramos hacer desaparecer el trombo, nos enfrentamos al problema de que es un stent de 2.5 mm en un vaso de 4 mm al menos. Lo digo porque a pesar de tratar de sobredilatarlo con balón de 3.5 o 4 mm este stent de 2.5 difícilmente llegará a tener buena aposición en la pared.
3.- Quizá la más fácil sea lo que otros ya han comentado que es implantar otro stent "aplastando" este. El problema es cuando hacerlo, porque creo que si lo hacemos con la cantidad de trombo que tiene algo podría migrar distalmente.
Por otro lado el dejar al paciente anticoagulado con tripleantiagregación por 24 a 48 horas y después revisar para ver si ha lisado el trombo tampoco parece descabellado, por lo que se podría intentar aplastarlo, dilatarlo o extraerlo ya sin trombo.
De todas formas el caso es muy espectacular y creo que hay varias posibilidades, la verdad es que esto es elucubrar hasta que te encuentras en esa situación.
Esperaremos ávidamente los comentarios de los compañeros y la resolución del caso. Ángel muy buen caso.
Saludos a todos

Hola buenas

Caso curioso, muy curioso, ..

Lo que veo es un stent de los que tienen puntos opacos en los extremos (un Chronos ?) y que parece pequeño para el segmento en el que esta (es el stent de 2,5 mm en una CD prox de unos 4mm). La luz del stent esta trombosada, pero por fortuna el flujo pasa por fuera en torno a el.

Ademas veo un defecto de contrastacion severo en el origen del segmento AV de CD que parece trombo.

Si el stent se implanto a nivel distal, solo entiendo que fuera para el seg AV, dado el diametro elegido, entonces solo puede haber llegado alli por:

1) Se vino con el balon en su momento (algo que hubiera sido percibido por el operador)

2) Se ha desplazado hacia atras proximalmente, algo que es dificil, pues es a contra-flujo. La contraccion puede hacer un efecto de expulsion progresiva pero,....

En cualquier caso que hacer, hay 2 opciones:

Dada la carga trombotica y la situacion "stent libre trombosado", poner Abcx con bolo ic +HBPM+cargas de Clop+AAS y recateterizar en 2 dias por femoral con 7-8 F.
Si ya esta muy eliminada la carga de trombo:

a) Pasar guia por dentro del stent (comprobar con IVUS) y sobredilatarlo al diametro del vaso a ese nivel, se pueden producir fracturas de links pero esto es algo que se ha hecho en migraciones sin mas problemas.

b) Pasar un balon de 3 mm , inflarlo justo por delante (distal) y traerte el stent. El problema es sacar el conjunto pues no es facil que entre bien por un introductor de 7-8F.l

c) Meter un lazo y traer el stent.

La segunda estrategia es hacer algo ya mismo. Yo creo que la manipulacion mecanica en este caso es compleja. Aun pasando la guia a traves del stent, el dispositivo de aspiracion que metamos le empujara distalmente y no podremos pasar por el aspirando.

La dilatacion sin mas embolizara. Intentar traerle asi, trombosado, no entrara en el cat guia y puede hacer embolizacion a troncos supra-aorticos,.....

Puede usarse un Proxis, sobredilatar el stent y aspirar el trombo que se desprenda.

Por tanto, al gusto y experiencia de cada uno, pero creo que la primera estrategia es mas segura.

Queridos contertulios "foreros" , buenas noches . Escribo este comentario desde la Sala de Hemodinámica esperando el traslado de un IAM que ha fibrilado . Aprovecho este tiempo libre para daros mi opnión ya que me encuentro como vosotros sin conocer la resolución del caso que aún no me ha enviado Angel .
Nos encontramos con una CD hermosa y , al parecer , sin lesiones , con un stent (No FA de 2,5 mm) trombosado y flotando en su segmento proximal y otra imagen de trombo en el segmento distal penetrando bastante en el segmento proximal de la Rama posterolateral y algo tambien en el origen de la IVP .
Algunos colegas ya han sugerido que deberia administrase Nitro i.c antes de implantar un Stent para valorar con más exactitud el DLM de la arteria . Estoy de acuerdo .
Implantaron dicho Stent en su segmento medio . No sabemos a cuantas atmosferas Y tampoco sabemos si despues de implantarlo siguieron intraduciendo dispositivos de ttrombectomia o Cateteres-balon para intentar solucionar el Sindrome de "No Reflujo" . Cualquiera de ellos pudo desplazar proximalmente el stent.
En cuanto al tema crucial de ¿Como resolverlo?.
Tambien estoy de acuerdo con la administración previa de ReoPro . Usaria la via Femoral (en esto de las vias no hay ni debe haber "dogmas de fé") , Introductor y Cateter Guia 7F, e iria a "pescar" el Stent flotante con los dispositivos de "lazo" hasta hacerlo asomar por el ostium y luego lo intentaria atrapar con un Cater "Dormia". Tambien se podria pasar una guia y enebrar un cateter balon de 2,0 x 15 mm distal al stent y atraerlo hasta el ostium . Que facil es elucubrar ...
Tampoco me parece nada mal la idea de Chema de ponerle 1º ReoPro y postponerlo para el dia siguiente o 2 dias despues.
Bueno ya me llaman para ir a la sala
Saludos
Juan Luis Delcán

Bueno la verdad que el caso es muy bueno.

Estando en Hospital Gregorio Marañón como Fellow , nos paso lo mismo fue con Dr.DraElizaga , era una paciente con SCASEST (que tenia una historia mas bien crónica de dolores precordiales ) pero en la coronariografia tenia una lesión de en DA media con mucho contenido trombotico en segmento medio que luego de bifurcaba en 3 ramas con gran desproporción en el calibre de los vasos en ese momento se implanto un Stent 3 x 15 (no me acuerdo si era convencional o recubierto) la imagen angiografico post implantación del Stent nos deja duda, por que realmente ya no se veía placa , pero tampoco el Stent entonces decidimos usar IVUS donde vemos que el Stent se había movido hacia proximal ,en un vaso casi sin placa de arteriosclerosis y de un calibre de 3.5 antes bifurcación( era un paciente muy obeso y la escopia en esa sala no era la mejor), ponemos un Balón NC 3.5 que era el calibre real del vaso, y con la suerte que como la lesión estaba previa a una trifurcacion y luego de ella había bastante diferencia de calibre se ancla el Stent justo en la placa , y se puede expandir con NC a 3.5 quedando con buena aposición y en su lugar justo valorado con IVUS.
Bueno la historia no termina ahí es que cuando revisamos la película post intervencionismo el Stent había estado por toda la DA y hasta había llegado al TCI sin nosotros haberlo visto antes ( que suerte para no decir otra cosa)

Creo que en contexto de SCACEST o SCASEST con mucho trombo : la infra expansión del Stent , gran contenido trombotico y vaso espasmo son los responsables de la migración de Stent como el caso que el hoy nos toca. En mi opinion el Stent esta allí desde que se realizo el intervencionismo previo solo que no se vio al terminar el procedimiento (seguramente se movió al retirar el balón o sacar la guiá ) y la paciente al dejar de tomar clopidogrel sufrió de trombosis intra Stent y el cuadro actual.

Bueno la solución para mi es vía femoral 7o 8 F catéter guiá , usar un laso de 9 o 12 y tratar de sacarlo sin tocar nada mas , luego reopro IC y infusión , HBPM , Clopidogrel 2 comp. día , adiro 100 y control angiografico en 48 horas para ver como esta el trombo distal , si hay trombo (espero que no) usar sistema de aspiración y sino IVUS para localizar bien la placa , longitud y localización exacta y luego Stent.

Salvedad cero que aunque podamos enlazar el Stent no pasaría por catéter guiá y aveces no queda otra que tirar de todo hasta del introductor y luego a comprimir como loco con 7o 8 F.

Bueno gracias de nuevo por dejarnos compartir aunque sea lo poco que sabemos y un saludo muy grande para todos.

Buen día a todos,

Muy interesantes los comentarios vertidos tanto en la explicación de la causa como en la resolución.
A la de espera de otras opiniones para realizar alguna consideración final aprovecho para hacer un comentario.
En cuanto al mecanismo por el cuál el stent esta suelto estoy de acuerdo con las distintas teorías volcadas. Pero como se mencionó el tamaño del stent es demasiado pequeño. Muy raramente se implanta un stent menor de 3 mm en una CD antes de la cruz y lo único que me imagino es que se haya implantado en su extremo distal en la rama posterolateral o IVP como creo que sugirió Chema. Como saben la desproporción vaso proximal/distal se salva en parte cuando se sobredilata el extremo proximal del stent que en este caso estaría en la CD distal (=>3mm) con un balón adecuado de mayor diámetro. Tal vez en el medio del fenómeno de no reflujo en el primer procedimiento no se realizó. En cuanto a la estrategia terapéutica y teniendo en cuenta que aparentemente la paciente está inestable en el momento del cate, dejaría de lado pensar en dejarla con la batería de antiagregación, AC, IIb/IIIa por un par de días y trataría de resolver el caso “ad hoc”.
No dudaría en evitar cualquier manipulación para extraer el stent debido a las causas ya vertidas (embolización periférica, etc.) e iría directamente a aplastarlo con un balón contra la pared del vaso, asumiendo los riesgos de embolización del trombo. Después implantaría otro stent (farmacoactivo) sobre este para terminar el “aplastado”. En cuanto a los trombos distales o si se emboliza parte del trombo del stent (que también se fragmentara al dilatarlo) trataría de fragmentarlos con un balón pequeño. Previó a todo lo mencionado ríos de NTG ev y IV y toda la medicación antitrombótica. En caso de “no reflow” las medidas habituales.
Por supuesto que todo el procedimiento por vía radial ante la perspectiva de riesgo de sangrado y con IVUS final para optimizar el resultado si es necesario en el stent implantado sobre el aplastado.
Un saludo

Adrián

Buenas tardes a todos. Un par de comentarios:
La imagen del stent coincide con el diámetro del vaso después del origen de la DP que es donde posiblemente estuvo implantado y donde se ven irregularidades e imagenes "hazy" intraluminales. No hay ninguna imagen en el tercio medio de la coronaria derecha que sugiera lesión sobre la que se pensara en implantar un dispositivo de ese diámetro, salvo lo ya comentado de un espasmo y trombo laminar. Aun así, sería curioso que se disolviera exclusivamente el trombo extra-stent y no el que permanece intrastent.
En este caso, adoptaría inicialmente la estrategia conservadora de un IIb/IIIa más heparina y antiagregación doble al menos 48 horas (salvo inestabilidad). Haría un estudio de la anatomía del vaso con un tac de coronarias, básicamente para ver si la estenosis distal requiere revascularización o no. En caso de que no sea significativa la lesión distal, programaría la intervención para resolver el tema del stent migrado.
Siendo una estrategia válida la que plantea Adrian (crushing), da pena "estropear" un segmento sin lesiones en una arteria de tan buen aspecto por lo que yo intentaría una extracción por alguna de las técnias ya descritas (Preferible a nivel femoral para evitar "lios" supra-aórticos).
Saludos

A ver, que a la vista de como empezó el caso Angel hice el comentario pensando que algo nos sorprendería en la resolución. Y no sabía que es un caso "salami", que se presenta en rodajas. Muy emocionante la dosificación de información, Angel.
Por otra parte veo con alegría comentarios de viejos y nuevos foreros: creo que esta es la idea, fomentar la participación. Y cada comentario tiene su enjundia.
Y, para finalizar, resaltar como se translucen las filosofías de cada grupo en sus comentarios: Chema que trata de "enfriarlo" como ya nos mostró más veces, Lee y Juan García de Lara que pasan a la acción, a Iván le adoctrinan en Vigo y va Ray y se pasa a la femoral con canuto grande, Juan Luis que nos trae de nuevo a colación el Dormia (vas a tener que colgar algún caso con el Dormia para que aprendamos), … y el moderador que nos apabulla en la revisión, a la argentina.

Pongo todo este rollo porque se me ocurren pocas cosas más y porque el caso me está gustando mucho más de lo que esperaba.

Armando Pérez

El flujo es normal, para estar en el seno de fenomenos de trombosis coronaria, ¿ alguien se plantea que la imagen del stent no sea un trombo ?. nos han dado tan pocos detalles del procedimiento inicial, (unicamente que se dio una situacion de no reflow), que todo es posible dentro de una sala de hemodinamica
Sea como fuere, en principio tratar de " limpiar" lo que parece un trombo intrastent con tratamiento anticoagulante adecuado incluyendo ReoPro local, ¿ alguien daria fibrinoliticos locales ?, hace muchos años se hacia en casos rebeldes. Si se limpia algo pasar una guia y tratar de ver con Ivus, para decidir pasos a seguir.
De cualquier modo, el caso tiene "gato encerrado"
un viejo lobo

Vamos a ver...., ni he querido ocultar información, ni lo quise hacer emocionante ni hay gato encerrado. Cuando la paciente estaba en la Sala de Hemodinamica la información que teníamos disponible era la que conté al principio. Lo único que en la pantalla de la Sala de Hemodinamica era muy evidente que había un stent trombosado flotando en la CD proximal y material trombótico distal. Cuando comprimes un avi a 1 MB pierde resolución y se ve fatal.
A posteriori cuando el caso estaba resuelto tuve acceso al informe de la angioplastia primaria y a la pelicula.
El mecanismo de migración del stent en el cate inicial lo explicaron magníficamente los comentarios previos.
La resolución del caso a gusto del consumidor, de las experiencias previas que uno haya vivido, dado lo inhabitual del caso no hay ninguna norma a seguir.
Angel.

Hola a todos,

A modo de resumen, las 2 preguntas realizadas por el presentador han dado diferentes estrategias como era de esperar. En cuanto a la primera pregunta: Q paso?, hay varias hipótesis, todas ellas valederas a la espera de más datos sobre el primer procedimiento (si los hay). En cuanto a la segunda pregunta: Q hacer?, la opción más citada fue rescatar el stent trombosado y flotando con un lazo. Otra alternativa bastante citada fue la de esperar 48-72 hs. con tratamiento a full y ver que quedaba de tanto trombo. Esta última creo que es valedera de estar el paciente estable pero reitero que estaba aparentemente con dolor y el cateterismo fue “semi urgente”. Menos mencionada es lo de pasar la guía intrastent y balón mediante retirar el stent, y también la del “crushing”. Con respecto a esta última alternativa hay un artículo de noviembre de 2005 muy interesante: Incidence, retrieval methods, and outcomes of stent loss during percutaneous coronary intervention: a large single-center experience. Brilakis ES et al. : Catheter Cardiovasc Interv. 66(3):341-2. En este se menciona que la estrategia de expandir el stent perdido o aplastarlo fue la que menos complicaciones a posteriori trajo.
Otro tema aclaratorio: en cuanto a stent con marcas radiopacas está todavía en el mercado el de acero inoxidable Tsunami de Terumo con marcas de oro.
Por supuesto que todavía son bienvenidos más comentarios.
Un saludo

Adrián

(Recien descubri el foro y escribi sobre el caso de la ley de Murphy) esto es un Hiper, megadesmadre, un stent trombosado, flotando a su libre albedrio en la CD. Lo ideal sacarlo de alli porque como se ve en la angio no hay lesion obstructiva de la CD, la pregunta es como..se me imagina que cruzar el stent con una guia y luego capturar el stent con un balon y luego retirarlo es lo mas logico, pero...no hay que olvidarse de los dispositivos de captura, hasta de los que se usan para toma de biosia endocardica en ptes transplantados. Yo he capturado con dichos artefactos desde cateteres fragmentados, hasta dispositivos para quimioterpia. Estare pendiente d ela resoluciona.
Max Aguilar

Buen día a todos,

Antes de pasar a la resolución del caso me gustaría hacer una petición. Me explico: los q alguna vez estuvimos en el despacho de Juan Luis en el Hospital (la primera vez que me toco a mí fue en al año 91), seguramente nos impresionamos al ver, si mal no recuerdo, un cuadro en la pared con varios cuerpos extraños extraidos por Juan Luis (puntas de cateteres, cable marcapaso, etc.). Incluso una vez creo q extrajo un aguja de traumato que había ido a parar a la subclavia. También otra vez con el Dr. Marco rescataron unos stent perdidos por vía radial en vivo en un MIC (Madrid Interventional Course). No vendría mal q independientemente del q el caso es un cuerpo extraño intracoronario nos hablara de la estrategia q en general utizaba habitualmente para rescatar c.extraños. Para no meterle prisa lo comprometemos q lo haga como último comentario en la resolución del caso.
Un saludo

Adrián

Hola, buen caso, esta dando mucho de si

Solo un comentario. Se ha dicho que dada la inestabilidad de la paciente no cabe la posibilidad de antiagreg-anticoag- potente y diferir actuacion mecanica. No estoy de acuerdo.

En casos de ICP primaria con enorme carga trombotica se han dejado arterias con TIMI II o III (HNF+Abcx intracor., +/- aspiracion, +/- balon, sin stent), bajo ese trat. medico y se se han abordado 2-4 dias despues con una carga trombotica mucho menor o ya nula. Obviamente la clave esta en dejarlos con cierta reperfusion.
Hay experiencias de 50-70 casos, nosotros tenemos varios, en los que la tasa de reoclusion ha sido minima-minima, nula en algunas series.

Pensad por que la fibrinolisis puede tener exito aun dejando estenosis severas,..............

Manipular ese stent lleno de trombo (que no parece ser un balon roto,...), acercarlo al cateter guia e intentar meterlo en un 7 u 8 F, es tarea muy compleja. Un ACVA o una isquemia inestinal,.... no harian mucha gracia.

Chema

Vaya caso. Si como ahora, no tienes acceso a las imágenes del procedimiento previo, es difícil creerse lo que ha pasado. Por los videos parece que el stent previo (posiblemente un Chrono) se implantó más en el origen de la PL que en la CD mediodistal, coincidiendo con la zona de defecto de repleción sugestiva de placa ulcerada con trombo. Problablemente sobre un stent algo infredimensionado y mal aposicionado, al retirar el balón todavía algo inflado se haya arrastrado a un segmento más proximal de la CD. Otro misterio es como no se vio esto durante la ICP previa, a pesar de las marcas radioopacas se me ocurre que en una sala de peor calidad y con un NoReflow haya pasado desapercibido.
Tratándose de un paciente con SCASEST y suponiendo que está mínimente estable, esperar y diferir ICP- recuperación del stent hasta reducir la carga trombótica parece buena idea.
-En cuanto al tto adyuvante el uso de Inhib Gp IIb-IIIa es poco probable que mejore un o incluso asociado al inhib Gp IIb-IIIa via ic. Sobre la administración de fibrinolisis ic tengo mínima experiencia y rebuscando solo hay pequeñas series y casos asilados publicados con buen resultado tanto en reducir la carga de trombo a nivel de la lesión como en mejorar el grado de reperfusión distal, como resumen: r-tPA con inyección muy lenta ya que puede desencadenar FV y lo digo por propia experiencia 10-15mg en 10-15min o TNK 10-20mg según peso (Catheter Cardiovasc Interv. 2005 Nov;66(3):327-32.).
Nueva CNG a las 48-72h vía radial JR4 6F:
-No tanto por ser radialistas como porque creo que recuperar el stent aún con 7-8F con idea de introducirlo en el catéter será muy complicado. Intentar pasar guía hidrofilica y asegurarse de que no pasa por fuera del stent (valorar IVUS)intentar aspirar si quedara mucho trombo a nivel del stent con un catéter con el menor perfil posible. Si eficaz, pasar un balón de 3.0mm corto distal al stent inflar para luego retirar todo el sistema hasta la radial, desinflar el balón, dejarlo dentro del stent para luego inflar e implantar.
-Si lo anterior va bien, y el stent queda bien expandido en la radial, plantear con el mismo catéter guía ICP de la PL con un BMS de 3.5mm
Nosotros sin ser tan extraño como este caso, si que tuvimos un paciente en el que tras implantar un stent de 3.5x9mm en TCI proximal, tras el implante y al querer postdilatar con balón NC en unión aortoostial, salta hacia la aorta llevándose el stent, que por suerte quedo en la punta del cateter guia sin perder la guía lo que permitio pasar un balón, inflarlo y retirar todo el sistema hasta la humeral donde quedo implantado.
Después de todo lo anterior sigo pensando que algo raro tuvo que pasar en el momento de la primera ICP.