Queridos compañeros:
En primer lugar felicitaros a todos este nuevo año 2010 que comienza y espero y deseo que continúe la actividad tan interesante de este foro del que continuamente aprendemos cosas.
Y creo que el que caso que se presenta para comenzar este nuevo año y que me toca moderar, va a ser de los realmente docentes y estoy seguro que nos va a venir muy bien a todos.
No es un caso de florituras técnicas ni de complicaciones espelucnantes. Nuestros amigos gaditanos nos abren un tema no debatido hasta ahora en este foro: el TAC coronario.
Hace 4-5 años muchos cardiologos nos estaban jubilando a los hemodinamistas antes de tiempo pues parecía que el TAC nos iba a dejar sin trabajo y nos relegaría a una mínima actividad intervencionista. El año pasado se pasó al otro extremo donde importantes grupos y revistas publicaron la "escasa" utilidad del TAC en la diagnóstico rutinario de enfermedad coronaria.
Seguro que casi todos pensaremos que la virtud está en la moderación (por un extremo y por otro).

Utilicemos este caso presentado por Roque para intentar responder y discutir sus 4 cuestiones y opinar abiertamente sobre cualquier experiencia, opinión personal o sensación que tengamos sobre el TAC multicorte en la patología coronaria.

Creo que podemos abrir este 2010 con una interesante discusión (el caso se presta a ello) donde podemos aprender mucho.

Un saludo
Juan Miguel Ruiz Nodar

El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador, fué el de Armando Perez de Prado . Mi enhorabuena Armando .
Saludos
Juan Luis Delcan

Quisiera destacar el hecho infrecuente , pero indudablemente muy util en este caso , de un hemodinamista que solicita un TAC Coronario , despues de realizar una Coronariografia diagnóstica para localizar el ostium de la Coronaria Derecha , que no se visualizaba bien en ninguna de las 2 aortografias ascendentes realizadas .
Roque opino que le pides demasiado al TAC Coronario en cuanto a su especificidad en las caracteristicas de la lesión . Teniendo en cuenta que existia , por circulación colateral homocoronaria , un flujo distal TIMi 1-2 . Y que en la coro se apreciiaba bien la circulación en huso despues de la OTC.
Saludos
Juan Luis Delcan

Juan Luis, llevas razón en que es muy infrecuente (rarísimo) que un hemodinamista pida un TAC coronario por no poder localizar el origen de la coronaria derecha. De hecho, esta circunstancia se debió fundamentalmente a la tortuosidad marcada de tronco braquiocefálico derecho que dificultaba considerablemente el giro del catéter y que impidió el sondaje adecuado de la coronaria derecha utilizando el abordaje radial. Lo más fácil (y lo que suelo hacer) es pasar a vía femoral y explorar nuevamente los posibles puntos de origen de la coronaria derecha. En este caso en concreto, las opciones más posibles eran una oclusión ostial de coronaria derecha o un origen anómalo de la misma con estenosis severa/oclusión proximal y ligero flujo anterógrado. Dentro de los orígenes anómalos, el más frecuente es en seno coronario izquierdo, anterior a tronco común izquierdo. El motivo por el que no se continuó por vía femoral en el primer procedimiento fue la cantidad de contraste (no dispongo de la cantidad exacta, pero fue elevada para una coronariografía diagnóstica, y se anticipaba la presencia de una oclusión proximal de coronaria derecha - con o sin origen anómalo - y, por tanto, un procedimiento terapéutico que podía prolongarse).

En cuanto al valor del TAC en este caso, tengo algunas ideas que comentaré más adelante (me gustaría completar el comentario, pero me acaban de llamar para una urgencia).

Un saludo.

Roque.

Hola a todos, feliz año (al menos que nos caiga poco).

Desde la ignorancia más completa en asuntos de TAC, leo este caso con todo el interés de aprender de los más versados en la materia. En nuestro caso, los MUY pocos casos que hemos recibido con TAC previo NO nos han aclarado nada. Seguramente contar con una máquina FUERA del hospital de calidad inferior a los estándares actuales y un grupo diagnóstico poco trillado en el tema, ayuda a no creer mucho. Pero hay mucha gente por ahí que nos contará lo contrario.

Respecto al abordaje de la oclusión, reproduzco los principios de los maestros:
1.- Empieza con apoyo: 8F (EBU en este caso) con agujeritos. Más vale que sobre ...
2.- Microcatéter: Más apoyo.
3.- Uso secuencial de guías: ¿Hubiera pasado la BMW (o equivalente) con el apoyo del micro? ¿Y la Fielder XT buscando microcanales?
4.- And so on ...

Armando Pérez de Prado

Muy buenas a todos y feliz 2010. Es mi primera aportación a este Foro. Lo primero felicitar a Roque porque me parece muy interesante el caso. Nosotros, en el Hospital de Valme, disponemos del TAC multicorte y en nuestra experiencia la verdad es que su mayor utilidad es su alto valor predictivo negativo (como ya es ampliamente conocido). Cuando le pedimos una concordancia exacta con la coronariografía en severidad cuantitativa de las lesiones y más, si incluimos todos los segmentos… falla.

Contestando a las preguntas que planteas, Roque, yo diría:

1.- No encuentro gran discordancia entre la imagen de TAC y la coronariográfia. He realizado la siguiente consulta. Le he enseñado las imágenes del TAC (sin el caso clínico ni la coronariografía) al cardiólogo y a los dos radiólogos que en nuestro hospital realizan e interpretan los TAC. Los tres coinciden por separado en que se trata de una lesión fibrolipídica con cierto componente cálcico. Cuantifican la lesión como oclusión subtotal, incluso uno de ellos me comenta que podría incluso ser una oclusión total con opacificación del resto del vaso por circulación colateral homo y/o heterocoronaria. Posteriormente les enseño la coronariografía y piensan al igual que yo que la concordancia es muy buena. Yo realmente en este caso creo que el TAC ha dado las dos cosas que yo le pediría: 1.- ¿Dónde está el nacimiento y trayecto de la coronaria derecha derecha? y 2) ¿tiene lesión o no y dónde?

2.- Siendo justos, ha sido fundamental o al menos bastante útil, pues sin el, no habríamos sabido donde nace la coronaria derecha. A la hora de planear el intervencionismo, y en referencia a las características de la lesión, a mi me parece que el TAC no aporta una información fundamental, principalmente por la escasa longitud de la oclusión. En una de las imágenes del TAC está cuantificada como de unos 15 mm. Pero realmente se trata de una lesión estenótica significativa previa a la oclusión total, no a que la arteria no se rellene en los 15 mm.

3.- Yo intentaría abordaje radial derecho o izquierdo. Si como vosotros, tengo dificultades durante el primer procedimiento para el manejo del catéter o con el soporte iría por femoral. Intentaría como primera opción un EBU 3.5 de 6F. Llevaría una guía Galeo M con apoyo en un balón OTW o microcatéter para, si no logro cruzar, no perder el camino andado y comenzar a probar otras guías según la dificultad y el comportamiento que note, probablemente una Miracle de 3 o 6.

4.- Valor predictivo negativo en pacientes con probabilidad baja-intermedia de cardiopatía isquémica. Nosotros también lo empleamos en la Unidad de Dolor Torácico en aquellos pacientes que no son candidatos a la ergometría (BRIHH, gonartrosis o prótesis rodilla o cadera que impiden correcta deambulación en la cinta..) o con ergometría dudosa o no concluyente.

Seguimos en contacto.

Estoy básicamente de acuerdo con lo comentado por Pastor, a quien aprovecho para dar la bienvenida al foro en esta su primera aportación y felicitarlo por su excelente comentario.
He de aclarar que la intención de presentar este caso no era revisar el papel del TAC coronario en el diagnóstico de cardiopatía isquémica ni en el screening de enfermedad coronaria, sino en su papel de apoyo al intervencionismo coronario. Para el que tenga interés en el tema, envío al correo del foro en formato .pdf el artículo de Harvey S. Hecht titulado “Applications of Multislice Coronary Computed
Tomographic Angiography to Percutaneous Coronary
Intervention: How Did We Ever Do Without It?
” publicado en Catheterization and Cardiovascular Interventions 71:490–503 (2008), en el que se revisa de forma general el tema y que me parece de gran interés. Por cierto, en la figura 16 del citado artículo el autor presenta un caso muy similar al mío de un paciente de 56 años con angina y coronaria derecha con origen anómalo en seno coronario izquierdo, que tampoco pudo ser canulada selectivamente en la coronariografía diagnóstica (se ve que a los americanos también les falla el catéter a veces ...), en el que el TAC coronario efectuado tras el cateterismo demostró estenosis significativa ostial y oclusión completa en segmento medio de coronaria derecha y estenosis severa en descendente anterior media, y que finalmente fue revascularizado quirúrgicamente.
Un saludo.
Roque.

NON-INVASIVE ANGIOGRAPHY
Core Curriculum
Applications of Multislice Coronary Computed
Tomographic Angiography to Percutaneous Coronary
Intervention: How Did We Ever Do Without It?
Harvey S. Hecht,* MD, FACC
By providing data previously available only by intravascular ultrasound, 64-slice multidetector
computed tomographic angiography (CTA) will impact percutaneous coronary
intervention (PCI) in multiple areas: (1) pre-PCI patient selection; (2) identification of
significant lesions; (3) in-stent restenosis; (4) procedure planning: stent sizing, choice
of intervention, and equipment, chronic total occlusions, 3D-CTA in the catheterization
laboratory; (5) plaque evaluation and identification of high-risk lesions; (6) postcatheterization
decisions, and (7) structural heart disease. The likely outcome is transformation
of the catheterization laboratory into a streamlined interventional suite, utilizing
on-line CTA data in an interactive format. ' 2008 Wiley-Liss, Inc.
Key words: imaging (CT/MR); percutaneous coronary intervention; quantitative coronary
angiography
The introduction of 64-slice multidetector computed
tomographic coronary angiography (CTA) heralds a new
era in percutaneous coronary intervention (PCI). By
combining the best characteristics of catheter angiography
(CA) while avoiding its pitfalls, with data previously
available only with intravascular ultrasound
(IVUS), CTA impacts multiple facets of PCI, the most
important of which are listed in Table I. In multiple
areas, tomographic intravascular analysis (TIVA) facilitates

Mientras la gente se anima y da señales de vida después de unas vacaciones seguro que bien ganadas, quiero agradecer a Roque que nos haya "colgado" la revisión de Hecht en el Catheterization sobre TAC coronari e intervencionismo.
Creo que es un artículo de gran utilidad para todos aquellos hemodinamistas no demasiado metidos en el TAC coronario (como creo que somos la mayoría) y que de una manera sencilla y con 30 referencias nos revisa el tema perfectamente. Es de los artículos que hay que tener a mano porque cualquier día a lo mejor tenemos que recurrir a él.

Otra cosa y por introducir otra variable.
Para que un TAC coronario tenga la calidad que presentan los compañeros de Cadiz, logicamente tiene que ver radiologos y/o cardiologos implicados en la técnica. ¿Es esto la realidad en nuestros hospitales? ¿o consideramos el TAC coronario como una técnica que por lo poco que acaba aportando, no la utilizamos?

Juan Miguel Ruiz Nodar

Buenos dias

Es muy apropiado que se discutan casos con iconografia de CT pues es algo que cada vez sera mas y mas frecuente en la practica clinica. Este caso ilustra muy bien una de las aportaciones del CT (y de la RMN) como es el diagnostico de las anomalias congenitas, describiendo mas detalladamente el nacimiento y sobre todo el curso de las coronarias anomalas. En jóvenes se preferiria la RMN.

Otro aspecto es el de la morfologia lesional. Yo estoy de acuerdo con Roque, creo que el CT no presenta una OTC de forma clara, parece mas una lesion severa o a lo sumo subtotal, y todos estamos de acuerdo que las implicaciones no son para nada las mismas. Tanto como desviar un caso a CCV.
Esta limitacion es conocida, el CT muestra el estado final del relleno de contraste y en presencia de una densa colateralidad de vecindad en torno a la oclusion se presentara como aparente "continuidad" de lumen, sin saber si el relleno es anterogrado o bidireccional como es el caso.

Por tanto el rol de guia en las OTC puede ser real para la CT, pero combinado con angiografia convencional. En este aspecto creo que todavía hay mucho que aprender.

La indicación establecida de la coronariografia con CT es el paciente sintomatico con prob. intermedia tras la estratificacion inicial de riesgo, incluyendo aquellos con resultados equivocos en tests de isquemia.
La fiablidad esta determinada por la experiencia del equipo y es precisa un validacion interna, con estudio de correlacion con angio invasiva en los primeros casos (unos 50). Esto supone la participación activa de cardiólogos en el proceso, que no puede dejarse solamente a los radiólogos. Solo asi son aplicables los VP descritos en la literatura.

Respecto a las OTC, creo que hay dos escuelas, una mas conservadora y otra claramente mas agresiva. Reconozco que la OTC representa un campo atractivo, retador, donde todavía cabe el ejercicio del arte personal (tips, trucos, nuevos artilugios, ...). Creo que es preciso considerar:

1. Relevancia clinica del vaso ocluido.
a. Síntomas que condiciona
b. Isquemia (viabilidad en caso de aquinesia) en severidad y extensión
c. Tamaño y calidad del lecho distal

2. Lesiones en otros vasos
a. Multivaso

3. Complejidad de la OTC. Morfología del muñon, longitud de la oclusion, calcio, colateralidad,.....
a. Estimación del “esfuerzo terapéutico”: tiempo, radiación (pac y oper), contraste, numero de stents (habitualmente DES) que podra precisar.
b. Riesgos de perforación, disección (vaso prestador de colat en caso de retrog) y el riesgo oncológico.

4. PACIENTE: edad, funcion renal, FEVI, comorbilidades,....

Con todo ello uno debe estimar el balance “beneficio clinico / esfuerzo+riesgo” y en base a ello determinar cuanto va a invertir en el proc. percutaneo o si debe derivarlo a CCV o a trat. medico incluso. Y en una diferente estimación del balance estan ambas escuelas.

Dejando de rollos en estas oclusiones a mi particularmente me gusta la pilot o la whisper, o sea las hidrofilicas floppy para encontrar un canalito de acceso. Con apoyo de balon <1.5mm. Si no va pasamos a crossit, luego a miracle 6 y finalmente a la confianza. Intentarlo mas o menos dependeria de lo antes dicho.

Perdonad el toston pero me pillais con ganas

Chema

Muy bueno este comentario de Chema y tambien me ha gustado el articulo de H.S. Hecht que nos proporciona una buena revisión del TAC Coronario en el ICP . Aunque yo me creo esa especificidad y sensibilidad tan alta.
Yo os voy a plantear otra situación que se nos presenta con bastante frecuencia en el sector privado en el que trabajo actualmente . Nos refieren "pacientes" para ICP a los que se les ha realizado un TAC Coronario en el marco de un "Superchequeo" de empresa y en los que se objetiva lesiones coronarias significativas de 1 , 2 y 3 vasos . Por supuesto se encuentran asintomáticos y no se les ha realizado ninguna prueba de documentación de isquémia . Entonces hay que empezar de nuevo "la casa por el tejado" ; ergometria , gammagrafia , etc. Pero en los casos en en que se han documentado afectación de tronco o 3 vasos ya no se atreven a realizarlas .
Tambien tengo conocimiento de cirujanos que ya no solicitan coronariografias preoperatorias y que lo han sustituido por el TAC Coronario.

Yo creo qe el TAC Coronario es una técnica muy util y que puede realizarse en centros donde se han hecho correlaciones con la coronariografia (50-100 casos) y siempre dentro del contexto de la cardiopatia isquémica. Por eso su indicación y realización deberia estar en manos de cardiologos

Saludos

Juan Luis Delcán

Muy apropiado el comentario de Juan Luis, y muy real, cada vez mas.
La tentacion de "ver" las coronarias es dificil de resistir, por ello aunque su ubicacion correcta debe estar tras estratificacion clinica que incluye p. de isquemia, la CTse va colando como test de screening directo, y ocurre lo que dice Juan Luis.
Esto es mucho mas facil que suceda en el ambito privado.

Quien sabe, lo cierto es que los sistemas cada vez precisan de menos tiempo, menos dosis, y yo creo que incluso al final daran informacion de pared arterial, informacion de flujo/isquemia,.... Sera una aproximacion mas y mas comun.

También, a proposito del comentario de Juan Luis, me gustaría incidir en el tema. Yo "sufro" también el TAC coronario en el ambito privado y es donde te das cuenta que para que realmente sea útil, tiene que ser una prueba realizada por equipos de radiologos y cardiologos y en donde se decida trabajar en serie buscando la utilidad a la prueba que tener la tiene. Para ello la implicación tiene que ser muy alta y comparar siempre los estudios con la angiografía que al fin y al cabo es el "goal standard".
Cuando este tipo de pruebas no se hacen por equipos expertos, no te aportan nada, y el paciente muchas veces viene diagnosticado con un número que hace referencia a su score de calcio. Y luego te encuentras tú las lesiones en pacientes que a lo mejor hacen deporte a diario sin clínica.

Creo que la implicación de los cardiologos tendría que ser más alta y probablemente de los hemodinamistas. El caso es que por sobrecarga de trabajo o porque a lo mejor nos puede aburrir un poco, no ha habido apenas implicación en España de los hemodinamistas. De hecho hace años en una reunión de la sección hace años, la junta propuso o dejo caer la posibilidad de crear un grupo de trabajo en relación a este tema, y nadie se dio por aludido y obviamos el tema.

No dudo de la utilidad diagnostica y como ayuda al intervencionismo del TAC coronario, pero es sitios muy concretos como puede ser el Hospital Puerta del Mar en Cadiz y pocos otros donde se trabaje de forma consensuada.

Juan Miguel Ruiz Nodar

Bueno ante todo un muy Feliz 2010.
Creo que la utilización de TAC Coronario en este caso y ante la presencia de dificultad de la cateterizacion selectiva de CD y su salida anómala, nos ha servido mucho.
Primero por que nos ha mostrado su verdadero origen y no ha permitido programar el intervencionismo percutáneo con la estrategia y el material mas adecuado.

Segundo cual es la utilidad del TAC Coronario actual, creo que depende de si la lectura se realiza en forma conjunta entre un cardiólogo intervensionismo y un medico radiólogo por que la lectura de los estudios en forma conjunta podrá ser completa siempre y cuando la experiencia inicial de los mismos halla sido comparada con Coronariografías de los mismos paciente. El articulo presentado en el Foro la sensibilidad especificidad es muy alta y como todo seria muy bueno ver cual han sido los estudios que así lo demuestran y dependiendo de ello será la validez del Mismo.

Aunque creo que por el alto valor predictivo negativo del TAC puede ser una buena herramienta en paciente con bajo pre test para (cardiopatía isquémica) a los cuales no se puede realizar ninguna prueba evocadora de isquemia , en una unidad de dolor precordial. También en las OCT no ayuda en las características de la misma (sobre todo el porcentaje de calcio) y así el éxito de la desobstrucción. Para mi lo mas adecuado siempre en diagnostico inicial de la cardiopatía isquémica son las prueba funcionales (Ergometria, Spect Miocárdico, Eco Strees o Dobuta , RMC esfuerzo ) y no la visualización aislada de la anatomía coronaria por eso siempre será una herramienta complementaria y no única o definitiva

Con respecto al intervencionismo iría por vía Femoral (ya viendo la experiencia previa por femoral) con catéter guía alto soporte y catéter Co axial 1.5 x 6 y la guía a diferencia de alguna opiniones yo usaría guía Miracle del 3 desde el inicio, por que creo que al tener tanta circulación en medusa la guía hidrofilita iría por las pequeñas ramas y sin mucho éxito.

Un saludo grande

Excelente resolucion.
A parte de la discusion sobre el CT, que daria para mucho y en la que mas o menos estamos de acuerdo, el uso de las guias en este caso de OTC muestra lo que indicaba en un comentario previo, dar una oportunidad inicial (no muy larga eso si) a las guias hidrofilicas blandas, pues en ocasiones se pasa, habitualmente con cierto soporte, y si se fracasa es mucho menos probable que originen diseccion que complique el uso posterior de otras mas agresivas.