El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador , fué el de Felipe Hernandez .
Mi enhorabuena Felipe
Saludos
Juan Luis Delcán

MODERATOR:

Qué tal compañeros, o como dirían en mi tierra, “compañeiros”.

Cuanto tiempo sin vernos por el Foro. Creedme si os digo que lo hecho de menos. Bueno, me toca moderar el caso de mi colega del sur, Raimundo.

De primera impresión, me agrada ver un caso como este, que refleja la vida misma del quehacer cotidiano en cada uno de nuestros laboratorios. Los problemas a los que nos enfrentamos día a día. El mayor enemigo del intervencionista: EL CALCIO.

Resumen: Varón de 65 años diabético y fumador. Ya ha tenido un infarto inferior hace la friolera de 26 años y además padece de arteriopatía periférica con cirugía previa de bypass en mmii. Clínica de angor progresivo y claudicación intermitente con test de esfuerzo positivo. Vale… le cae una coronariografía: CD ocluida y DA proximal severa “megacalcificada”. Me falta un ECO. ¿Cómo es la función v.i.?

Primer tema: no parece tener discusión, no lo presento a debate porque creo que todos estamos de acuerdo: indicamos revascularización sobre el territorio de la DA. Y parece razonable la indicación de ICP.

1º Qué os parece el caso. Cuando lo pongáis en el parte de mañana, contáis con que será un caso complejo o por el contrario, seguro que lo resolvéis con stent directo en 10 minutos. Esta reflexión nos lleva a planificar el acceso. Precisamos un excelente apoyo con catéteres de 7 u 8 french o nos basta con un 6 french. En base a esto, contestamos la primera pregunta de Rai: Radial vs. Femoral.

2º Qué tipo de estrategia escogéis en una lesión calcificada como esta:

a. Como todas. Le paso una guía convencional (como mucho una de soporte extra) e intento stent directo.
b. Al menos predilato y me aseguro de una buena expansión del balón antes de implantar el stent.
c. Al igual que Rai, me decido por un cutting balón y luego stent.
d. En estos casos, cuando veo calcio, rotablator de mano. Después cutting, o no, y finalmente stent.

3º Qué medicación “disolvente” utilizaríais: aspirina, carga de clopi “megadosis”, IIb-IIIa (¿cuál?), bivalirudina, ….?

4º Algún stent en especial… Lo primordial que navegue de lujo, o lo primordial que tenga la droga adecuada….? O cualquier stent va a pasar, no me preocupa este tema.

Yo centraría el debate inicial en estos puntos. Luego cuando avancen las opiniones nos podemos ocupar de las complicaciones (perforación, migración de stent).

SE HABRE LA VEDA…

Salu2

Ramiro

Hola a todos, vamos al caso galego. Atendiendo a las recomendaciones y preguntas del (añorado, cuanto tiempo sin verte por aquí) moderador:

1º Qué os parece el caso: Lo malo es que suele ser de los de intervencionismo sobre la marcha, así que sigues por donde empezaste (radial o femoral). Pero si se difiere, es otra historia. Seguramente, ya que lo has diferido, optaría por un 7F desde femoral, para Rota de mano).

2º Qué tipo de estrategia escogéis en una lesión calcificada como esta: Si lo hago sobre la marcha, al igual que Rai, me decido por un balón de corte y luego stent. Ya me arrepentiré de no haber ido con Rota. Si es diferido, rotablator de mano, después cutting, o no, y finalmente stent.

3º Qué medicación “disolvente” utilizaríais: aspirina, carga de clopi “megadosis”, IIb-IIIa (¿cuál?), bivalirudina, ….? Pues francamente, es lo menos preocupante. Claro, que si ya sabes que se va a perforar, evitaria los IIbIIIa.

4º Algún stent en especial: Buena pregunta, seguramente ese que todos tenemos como favorito para navegar. Cada uno el suyo.
En este apartado me gustaría provocar con el asunto de la fractura de los stents. Uno tiende a pensar que en estos casos debe ser más frecuente. Y que cuanto más gordo, mejor. Pero no debe ser así, me temo porque el más gordito, Cypher, se fractura más que Taxus. En cualquier caso, salvo las fracturas salvajes (grado V), el resto no parece que tengan una repercusión relevante.

Y esperaremos para discutir el resto de preguntas de los autores.

ARMANDO

A toro pasado todo es más fácil...y lo digo en defensa de los presentadores del caso.
Se trata de un paciente operado hace 2 años con bypass aortobifemoral y que sigue con claudicación muy severa pendiente de nueva valoración por cirugía vascular. Creo que el acceso radial es mandatorio y optar por un acceso femoral con 7F éstaría cerca de la temeridad y podríamos poner en riesgo quizás la pierna del enfermo.
Eso sí, como vemos que todo se ha complicado, podemos especular con que hubieramos podido usar la femoral y con un cateter grande para el rota.
La realidad es que el acceso utilizado en este paciente, es casi el único que se podría plantear.

Creo que hubiera usado un EBU 3.5 6F, BHW y hubiera predilatado de forma parecida.

La estrategia a priori me parece muy razonable.
Otra cosa es viendo lo que ha pasado, como resolver los problemas.

Seguiremos el planteamiento del moderador y guardaremos opiniones sobre la resolución de la complicación para un segundo momento.

Saludos
Juan Miguel Ruiz Nodar

Entono el mea culpa y me sumo al comentario de JuanMi: lo de la enfermedad vascular es un MUY importante detalle, y no es cualquier enfermedad, en este caso SI que arriesgamos la pierna o algo más del paciente.
RADIAL, RADIAL, no dije nada.
Otra cosa es que pudiera ir con un 7F, que lo dudo por el precedente de abordaje complicado. ¿Un caso para el Sheathless? También es cierto que las olivas más pequeñas de Rota entran por 6F, así que siempre se podría.

Moderador, Ray, canallas, habías dejado lo de la femoral como pregunta trampa, ¿eh?

ARMANDO

Hola a todos. Qué caso más típico: En maldito "nódulo" de calcio. Hemodinámica real (que alivio ver que a los demás también les pasan estas cosas).
Coincido con las opiniones previas sobre el acceso: Radial y 6F. Una vez ahí y tras la primera imagen de la DA la mejor opción (es muy fácil decirlo ahora, claro) podría ser Rota (fresa de hasta 1.5 que pasa por el 6F). Aún así, tampoco me extrañaría que no dilatase con facilidad tras el remodelado de la placa.
En estos casos, y menos con Rota, no utilizaría antiIIb/IIIa: Aunque hay trabajos que aseguran mejorar la embolización distal, la posibilidad de complicaciones como ésta y la asuencia de trombo hacen que me cueste encontrarle utilidad.

Un saludo a todos.
PD: Alguien ha utilizado los nuevos stents de "fibra" en roturas?

Bien, esto se empieza a animar.

Quien da más al respecto del tema del "sheathless" que ha comentado Armando. En mi lab esta lesión hubiera sido rota de mano...¡estamos cansados de sufrir! De hecho hemos incrementado el uso de rota de forma significativa y ya sufrimos un poco menos. Así que en un planteamiento como este, donde necesitaremos al menos un 7F y mejor un 8F si pensamos en olivas de 2 mm...hago mia la pregunta de Armando: ¿Qué opináis del sheathless?

Más adelante planteamos el debate de los nuevos stents cubiertos.

Salu2

Ramiro

Una pregunta a Raymundo .
¿Se palpaba el pulso femoral izquierdo?
Visto los problemas que habia por via radial yo hubiera intentado el acceso por via femoral . Ya que veo todos los dias a nuestros radiologos vasculares de mi Hospital acceder a femorales que no se palpan con guias de nitinol- Y a pesar de la curva hubiera pasado una oliva pequeña de rotablator . Ramiro no tengo ninguna experiencia con el sheathless ni con stent de fibra para roturas.
Saludos
Juan Luis Delcán

Pues no Desafortunadamente no se palpaba ningúno de los dos pulsos femorales y miren que desde que seha incorporado Iván a nuestro equipo hemos aprendido a palpar mejor las femorales y varios trucos más. Pero definitivamente no se tocaba ningún pulso.

Ahora que me acuerdo hace ya meses utilize un par de sheathless (Cateter-Guia sin Introductor) de WordMedica . No tengo suficiente experiencia para dar una opnión pero nuestro amigo Jose Ramion Rumoroso si que la tiene e hizo para ello un Registro . habrá que preguntarle .
Garcia de Lara puedes explicarlos algo mas sobre esos Stents de fibra para Roturas.
Saludos cordiales
Juan Luis Delcán

Eso, eso, que nos lo cuenten los más experimentados.

Moderador, ¿cuándo nos dejas discutir del resto de preguntas? Que tiene jugo y gracia

Armando Pérez

Desafortunadamente, tampoco tenemos catéteres guía sheathless en nuestra unidad, así que no tenemos experiencia con ellos.

Amigos Foreros, creo que a falta de algún comentario sobre el tema de los sheathless podemos abrir el debate de el tratamiento de la rotura coronaria:

1- Ray ya había dejado inflado un balón suficiente tiempo para que la fuga fuese ya imperceptible. ¿Creeis que con esto es suficiente? ¿Quienes de vosotros hubierais dejado zanjado el tema de la rotura con la maniobra del balón?

2- Si os decidís por el stent graft... ¿Cuál? Parece que empieza a haber otras alternativas en el mercado más allá de las que ya conocemos.

3- ¿Alguna consideración técnica para implantar un stent sandwich? ¿Presión de liberación? ¿Tiempo de expansión? ....

Y cuando ya el colmo de los colmos, se nos suelta el stent en el tronco ¿que hacer?

Espero a vuestros comentarios desde mi retiro ESADE en un pueblecito de Segovia donde nuestra única compañía es la nieve.

Salu2

Ramiro

Veda abierta para discutir más:

1.- A pesar de ver sellada la perforación, NO se trata de una ramita perforada y el riesgo de que re-sangre no es despreciable. Luego nos encontramos casos de taponamiento tardío.

2.- No tenemos acceso ni experiencia más allá de los sandwich stents, así que otras alternativas aplicables a este caso …

3.- Asunto técnico de sandwhich stent: en algún caso previo creo que ya discutimos eso. Demasiada presión podría rasgar la lámina de PTFE (teóricamente). Pero no siempre tenemos todos los tamaños. O después de ponerlo sigue habiendo "fuguita". ¿Qué hacer? Pues lo que dicte la conciencia.

4.- Caso CHUVI - Murphy: Ray, no acierto a verlo pero parece que AUN teneis guía pasada POR el stent, ¿sí?. Bueno asumamos que SÍ, entonces:
OPCION A.- Pasar el baloncito más pequeño que tengamos, si cuela en el stent lo hinchamos lo suficiente para capturar el stent, lo metemos un poquito en el cateter guía (si se puede, que debería) y nos lo llevamos todo para afuera. ¿Mola, eh? Ojalá se pudiera.
OPCION B.- Al pasar ese baloncito, empuja el stent hacia dentro. QUIETORRR! ... Hora de intentar rescatarlo con un lazo. El tener una guía pasando por el stent DEBERÍA ayudar. Como está en el tronco, nos da más cancha para lazos de 4-6 mm. Por falta de material y experiencia NO opino sobre pinzas u otros dispositivos. Que alguien no ilustre.

¿Y si la guía se perdió o nada de lo anterior funciona? Pues a por él con un lazo. Parece que cuelga del ostium del tronco hacia aorta, … Habrá que intentarlo.
Última opción en este caso: "aplastarlo" como está contra el tronco.
Francamente, si fuera otro stent, especialmente DES, pensaría pronto en implantarlo en el tronco o aplastarlo si lo demás falla. Pero con estas "máquinas de reestenosis", como dice Juan Luis, no parece lo mejor.

FIN DE ROLLO, Armando

Contestando a Armando, pues efectivamente, por suerte la guía aún estaba por dentro del stent, efectivamente eso fué una suerte.

Un saludo a todos los foreros, últimamente no me he prodigado en los comentarios, pero este caso me obliga a intervenir por dos aspectos, el primero es que este año hemos "abusado" del Rota, en cuanto vemos el calcio, y nos da mucha tranquilidad pues cuando te sucede que no hay manera de abrir la placa ni con el cutting te acuerdas de porqué no has usado el rota, pero auque es más laborioso, sueles quedarte muy tranquilo después.
Respecto a los stents sandwichs mi experiencia es que muchas veces no se pueden implantar, precisamente en estos casos con calcio y tortusidades no alcanzas la perforación.
Por otro lado en una ocasión con un stent bifurcado despues de dilatar la lesión de la DA-Dg el stent no pasaba y al retirarlo también se quedó en el TCI y afortunadamente lo pude recuperar pasando un balón de 1,5 mm.(era el más pequeño entonces) e inflándolo después, conseguí recuperarlo, pues por fortuna mantenia la guía.

Un saludo

El anterior comentario es mío

Adolfo Rincón de Arellano

Feliz Navidad a todos, rodeados de nieve en Madrid.

Interesante caso, como siempre. Aunque hayamos infiltrado a un femoralista como Iván Gómez en Vigo, creo que en este caso es más seguro ir por radial. No por la ausencia de pulsos, pues es muy factible pinchar en luz, pero además es un injerto y es posible que tenga problemas, ya que persiste la claudicación.

Mi estrategia hubiera sido diferir el caso, pero luego hubiera ido directamente con Rota: se ve mucho calcio en escopia (y creo que ese tubo ya tiene muchos años, así que en un flat panel debe ser más llamativo) y además está angulada. Aunque de entrada pueda dar pereza, nosotros también hemos incrementado significativamente los casos con Rota, de forma programada, y sorprendentemente luego son más cortos y con escasas complicaciones. Oliva de 1.5 mm o de 1.75 si se pudiera ir con 7F. Balón no distensible después (con o sin cutting) y DES. No tengo experiencia con los sheathless.

Problema: los Jo para perforaciones. Todos los tenemos, pero a veces dan más dolores de cabeza: no pasan, se atascan, se sueltan, se trombosan a las pocas horas/días (protamina para revertir heparina...). Personalmente no me gustan nada!!! Después de un inflado prolongado (si el paciente lo tolera), hubiera implantado un DES y si persiste la fuga nuevos inflados intrastent.

Respecto al stent flotando en el tronco, si tenemos la guía distal intentaría pasar un balón nuevo de bajo perfil distal al stent, inflarlo y retirar balón y stent. También se puede utilizar un lazo de los pequeños (2-4 mm) del tipo gooseneck de EV3 o los de 3 lazos en 1, que son muy fáciles de manejar (no recuerdo la casa). Evitaría a toda costa tener que expandirlo en el tronco...

Seguro que nuestros amigos del CHUVI lograron terminar el caso con éxito.

Un saludo y mi mejor deseo para todos en estas fiestas.

Felipe Hernández

Bueno muy buen caso sobre todo por que cuando va mal todos aprendemos el doble.
Primero: acceso parece ser solo de radial y no queda otra que el izquierdo ( no se si la necesidad nos llevaria a Braquial sobre todo que por alli podriamos usar un 7 F como ultima opcion)
Segundo que usar creo que ASS , Clopi y Bivabilurina.
Tercero: nuetro gran enemigo el calcio, creo que si las circuntancias son otras todos estariamos de acuerdo con usar Rota pero con olivas de 1.25 y 1.5 (que es lo que no deja el 6 F) y viendo el calibre del vaso no se si realmente tendriamos ventaja y sobre todo que es por radial izquierda donde trabajar se no hace muy incomodo. Por eso creo que iniciar con balones Cutting es mi primera eleccion ( sobre todo sobre mi estratajia inicial que seria hacer solo la lesion responsable y salir corriendo).
Cuarto: siempre que uno quiere hacer algo sensillo y facil para no complicarse va mal , diseccion , extravasacion , y perdida de Stent .Lo que hicieron fue lo que yo ubiera hecho y siempre que necesitamos el graff no deja en banda, por eso que con si el balon ya no pierde le colocaria un Stent y listo.
Quinto:Problema nada me avanza creo que con mucho cuidado y no forzando y estando seguro que voy por luz verdadera pondria otra guia como Buddy Wire asi me ayuria a pasar esa curva inicial y posicionarme mejor.
Sexto : ahora que hacer Stent recubierto NO pero todo el mundo sabe que no van igual que los convencionales y ya habiendo perdido un Stent da respeto pero lo intenteria.Sino va voy a un convencional entre esto y balon solo lo prefiero y sino va uno que puede cubrir todo la placa hiria con dos mas cortos. Bueno como dice en Dr Eulogio Garcia lo excelente es enemigo de lo bueno y cubrir la placa en su totalidad es mejor que dejar esto tratado a media y ya pensaremos en la reestenosis (aunque todos sabemos que en este paciente es altisima).
Un saludo muy grande para todos y felices fiesta.
Rodrigo

Bueno muy buen caso sobre todo por que cuando va mal todos aprendemos el doble.
Primero: acceso parece ser solo de radial y no queda otra que el izquierdo ( no se si la necesidad nos llevaria a Braquial sobre todo que por alli podriamos usar un 7 F como ultima opcion)
Segundo que usar creo que ASS , Clopi y Bivabilurina.
Tercero: nuetro gran enemigo el calcio, creo que si las circuntancias son otras todos estariamos de acuerdo con usar Rota pero con olivas de 1.25 y 1.5 (que es lo que no deja el 6 F) y viendo el calibre del vaso no se si realmente tendriamos ventaja y sobre todo que es por radial izquierda donde trabajar se no hace muy incomodo. Por eso creo que iniciar con balones Cutting es mi primera eleccion ( sobre todo sobre mi estratajia inicial que seria hacer solo la lesion responsable y salir corriendo).
Cuarto: siempre que uno quiere hacer algo sensillo y facil para no complicarse va mal , diseccion , extravasacion , y perdida de Stent .Lo que hicieron fue lo que yo ubiera hecho y siempre que necesitamos el graff no deja en banda, por eso que con si el balon ya no pierde le colocaria un Stent y listo.
Quinto:Problema nada me avanza creo que con mucho cuidado y no forzando y estando seguro que voy por luz verdadera pondria otra guia como Buddy Wire asi me ayuria a pasar esa curva inicial y posicionarme mejor.
Sexto : ahora que hacer Stent recubierto NO pero todo el mundo sabe que no van igual que los convencionales y ya habiendo perdido un Stent da respeto pero lo intenteria.Sino va voy a un convencional entre esto y balon solo lo prefiero y sino va uno que puede cubrir todo la placa hiria con dos mas cortos. Bueno como dice en Dr Eulogio Garcia lo excelente es enemigo de lo bueno y cubrir la placa en su totalidad es mejor que dejar esto tratado a media y ya pensaremos en la reestenosis (aunque todos sabemos que en este paciente es altisima).
Un saludo muy grande para todos y felices fiesta.
Rodrigo

Transpasando las fronteras del Atlántico, desde México solo felicito a Raymundo, compatriota y excelente amigo. Seguiremos comentando desde aqui futuros casos. Saludos Ramiro.

Recien me he involucrado en este foro y tengo consideraciones que hacer:
Angina en un paciente con: 1 Lesion de DA, 2) Lesipon oclusiva de CD con circulacion colateral (si no hubiese tejido viable, no habria colaterales). Se hace Angiografia y la atencion se centra en la DA, aj...y la CD? tiene algo que ver en la angina. En la DA hay lesion angulada , mal caso para rota o balon con cuchilla.
Yo hubiese:
1) Determinando por medicina nuclear, donde esta la isquemia, antes de meterme a ciegas y encontrar 40,000 lesiones
2) Si la isquemia tambien es inferior hubiese sido mejor revascularizar quirurgicamente.
3) Si las lesiones calcificadas son enemigas del intervencionista, las lesiones anguladas son enemigas del cutting o del rotablator.
4) Si hubiese decidido revascularizar con Stent hubiese primero usado un balon no compliante y luego un stent medicado ( lo que al final hicieron).
Que bueno que este caso quedo en anecdota para discusion y no en anecdota de taponamiento por perforacion
Max Aguilar