Buenos dias tras el puente.

Bien, tenemos la resolucion del caso. Sin duda un buen resultado. No esperaba menos de mis amigos de Salamanca.

No obstante, mantengo mis dudas sobre esta tecnica de Szabo.

Como me decia un medico ya jubilado, hay dos maneras de avanzar un metro hacia adelante, con un paso, o haciendo una voltereta. La crisma no corre igual riesgo en ambas.

Creo que la tecnica no esta nada exenta de complicaciones para un resultado final asequible a otras tecnicas mucho mas simples. Tiene a su vez limitaciones:

• En los angulos cerrados la tecnica podria dejar sin cubrir la contracarina de la rama, como en la T, donde asienta la mayor parte de la placa.
• En los angulos mas proximos a 90º iria muy bien, pero tambien la tecnica en T va muy bien en estas.

Sera muy dificil ver un randomizado amplio y bueno sobre el tema:

• Dos stents salen igual o peor que 1 en la mayoria de bifur.
  -Para lesiones ostiales de Da / Cx, el stent flotante como dice Manolo Pan, va muy bien.
  -El principio de seguridad queda vulnerado siempre que se altera la delicada manufactura del stent.

Pero bueno es mi opinion particular.

Un abrazo a los amigos de Salamanca y que nos envien mas casos tan enjundiosos.

Hola a todos,
Muchas gracias por vuestros comentarios, con los que he aprendido personalmente mucho (y esto es lo importante).
Nosotros hemos hecho un total de 36 casos de bifurcación con técnica de Szabo. El primero a instancias de su presentacion por Javi Portales, que siempre nos alarga la mano con cosas novedosas y nosotros tendemos a hacerle caso.... De ellos, todos menos 3 eran bifurcaciones proximales del tipo 0-0-1 de Medina, que es realmente para lo que puede ser útil la ténica. Como todas, depende de como te sientas de cómodo utlizándola y la experiencia que vayas adquiriendo en su uso. Nosotrso hemos ido variando la tecnica, pues al principio (5 primeros casos), hicimos la ténica original, en la que inflamos el balón dos atmosferas, con el capuchon impidiendo el inflado del stent a nivel distal y al desinflar, conseguimos que se abriera un strut de la celda del stent a nivel proximal, por el que pasabamos al guía del ramo principal. Tras estos 5 casos, en los que tuvimos dos complicaciones por migración del Stent (es verdad que el stent se desestructura aunque sea parcialmente, y por ello no da para jugar mucho con el, pero tambien eran caso muy malos, todo hay que decirlo,..), comenzamos a hacerlo pasando la guía directamente por el strut proximal del Stent sin inflado. Las complicaciones se redujeron radicalmente y a nosotros nos resulta una técnica útil, si bien hay que tener la precaución de predilatar mucho las lesiones, para evitar problemas a la hora de avanzar el stent y tener precaución para evitar que se crucen las guias. En los primeros 12 pacientes realizamos IVUS para valorar como había quedado la bifurcación, tanto en el ramo secundario como en el principal, y los resultados fueron muy buenos (excepto las dos complicaciones, eso si). Dejamos de hacer IVUS sistemáticamente.
En tres casos, en los que la bifurcación tenía afectación de ramo principal y secundario, pero que consideramos importante por enfermedad del ramo secundario difusa o en ostium y segmento proximal, decidimos tratar la bifurcación con implante del Stent en ramo secundario por tecnica de Szabo, previa dilatación profusa en ramo secundario y principal y a continuación, implante del Stent en ramo principal y finalización con kissing balón. Con este aseguramos cubrir la mayor parte de la carina, stent en la rama secundaria que tiene afectación propia y no entorpecer con stent el flujo del ramo principal. Es verdad que cuando el ángulo de la bifurcación es cerrado o no cubres la carina completamente (y dejas un triangulo sin cubrir) o te metes mucho en la rama principa, pero esto también puede ocurrir cuando haces un stent flotante. Los mejores resultado se ven cuando la bifurcación es en ángulo recto, pero con esta y con casi todas las técnicas.
El video 22 (que es como el 21, pero sin guias), mostraba un buen resultado de la bifurcación.
Pensamos que la técnica de Szabo puede ser útil como una técnica más para la afectación coronaria de bifurcaciones, que no es tan complicada como parece en un primer momento y no te hace perder tiempo, en la que podemos pensar por tanto en casos individualizados.

Gracias de nuevo a todos.
Un abrazo

Javier Martín Moreiras

Muy oportuna y detallada la experiencia que relatais.
Aportais un dato interesante respecto a como pasar la guia sin preinflado. Esto reduce sin duda complicaciones.

Para los que quieran iniciarse en esta tecnica, creo estareis conmigo en que se haga solo en la lesiones ostiales de DA /Cx, con un tronco angiograficamente sano. Y con vuestra modificacion.

Gracias y esperamos mas casos vuestros.

Chema

Gracias, charros, por el caso y las explicaciones. Veo que la epidemia McGyver / Szabo se extiende por el (salvaje) oeste español. A ver si en León nos contaminamos o nos hacemos más "szépticos".

Bromas aparte, me han gustado mucho los comentarios de Chema y de Manolo Pan, que nos honra con su visita (y encima apoya mi tesis de v-stent!!). La clave en esas bifurcaciones de ángulo estrecho es cubrir todo el ostium de la rama hija para evitar la reestenosis más frecuente. El crush, el culotte, quizá el Szabo prometen hacerlo pero, bien por la deformación del stent, bien por problemas de la técnica, los resultados son iguales o peores que hacerlo SOLO con balón. Así que en la mayoría de los casos, keep it very simple: un sólo stent a rama madre.

PERO, como dice Manolo Pan, las ramas con enfermedad seria se excluyen de los estudios, así que no sabemos lo que pasa en esos casos ... como este, que acaba con 2 stents.

En fin, que buen caso, que interesante discusión y resolución. Gracias de nuevo.

ARMANDO

Hola foreros,
Aunque tarde, dejo mi comentario a instancias de Juan Luis Delcán y para aportar algunos datos de nuestra experiencia con la técnica de Szabo. Este técnica no tiene aplicación en el caso de bifurcaciones DA/D1 como el caso que se presenta. La técnica de Szabo se emplea fundamentalmente en lesiones ostiales de la DA o lesiones aort-ostiales, aunque con menos frecuencia en estas últimas. El objetivo principal de la técnica lograr una mayor precisión en el recubrimiento del ostium con el stent. Se han descrito otras técnicas como el "stent flotante" publicada en la REC con buenos resultados que la validan. Sin embargo, encuentro cierta dificultad en el posicionamiento del stent con esta técnica ya que el movimiento del stent antes de implantarlo con las contracciones cardíacas es a veces muy marcado y con facilidad podemos "enjaular" la Cx o dejar el ostium sin stent. También hay otra publicación en la REC por parte de Mariano Larman que utiliza pacing rápido con la guía de angioplastia para minimizar el movimiento del stent con las contracciones y así desplegarlo con mayor precisión. Con todo, si el ángulo entre la Cx y la DA es cerrado, es difícil ver el ostium de la DA por angiografía. Es por elolo que la técnica de Szabo resulta dmuy útil para implantar el stent cubriendo en todos los casos el ostium de la DA adecuadamente. Nuestra experiencia es de 25 casos, con seguimiento angiográfico en todos ellos y IVUS en 5 de ellos. La preparación, aunque pueda parecer farragosa, es simple.
1. se descrubre el plástico protector dejando la última celda. Se sujeta fuertemente el protectos con los dedos y se expande la última celda a 4 atm, para levantarla. A continuación, se pasa la guía "ancla" que está en la Cx, en general una guía soporte como es la BHW y manualmente se recoloca en su porición la última celda.
2. Se enhebra la guía de la DA en el balón del stent
3. Se avanza el stent sobre ambas guías sin mayor dificultad hasta que la guía "ancla" impide el avance del stent dentro de la DA. En algunas ocasiones ambas guías pueden no estar bien en "fase" y hay que empujar un poco.
4. Se despliega el stent como mínimo a 12-14 atmósferas, se desincha el balón, se retira la guía de a Cx y se hace un segundo inflado a mayor presión. la finalidad de este último paso es evitar que la guía de la Cx quede muy atrapada contra la pared y al retirarla deforme la celda que la contiene.
Con IVUS hemos comprobado que el ostium queda perfectamente cubierto con el stent y que este protruye ligeramente (1-2 mm) hacia el tronco.
No hemos vivido las catastrofes que algunos habeis expuesto y que probablemente se relacionan con un compromiso en la sujeción del stent al expandir la celda proximal si no se tiene en cuenta de apretar firmemente el protector de plástico para evitar que se puedan desprender del balón otras celdas.
En el seguimiento angiográfico, sólo hemos tenido un caso de restenosis y los 24 restantes se mantiene el buen resultado angiográfico.
Gracias por vuestra paciencia y en futuros casos podemos ahondar más en esta técnica.
Un saludo a todos.
Toni Serra

Creo que estamos pasando por una etapa de la cardiologia intervencionista en la que algunos de nosotros procuran no tratar ramas laterales aunque tengan entidad suficiente y presenten lesiones severas como en este caso la 1ª Diagonal . Seria interesante conocer las razones que justiican tal actitud.
Quiero agradecer las aportaciones de nuestros amigos Manolo Pan y Toni Serra en este caso . Deseando poder seguir contando con ellos en el futuro.
Saludos
Juan Luis Delcán