El mejor comentario del caso anterior, a juicio del moderador, fué el de Mario Sadava . Mi enhorabuenba Mario.
Saludos
Juan Luis Delcán

Para empezar bien la semana, una dosis de foroic. Qué bueno tener paisanos colgando casos por aquí.

Al grano: Ya está claro que la opción quirúrgica se desestimó, así que pasaremos a la discusión meramente técnica. Antes, un par de preguntas para Javier:
1.- No se ve bien el origen de la diagonal pero comentais que tiene estenosis severa ostial, ¿sí?
2.- Estaría bien tener datos de función renal y ECG. Más que nada para pensar en el estadiaje.

Bueno, asumiendo que las respuestas a las preguntas anteriores son SI (estenosis ostial de la diagonal), ACEPTABLE (función renal) y ECG no aporta pistas sobre responsabilidad, yo lo haría así:

1.- Catéter guía EBU4 7F, siguiendo por femoral.

2.- Dos guías a DA y diagonal (no parecen exigir requerimientos especiales).

3.- Se ve calcio en ambas arterias, así que predilatación de ambas con balón NO menor de 2.5mm. ¿Cutting-balloon? Sólo si se ve evidente muesca en el balón. ¿Rotablator? No parece que … pero estos son los casos en que puedes lamentar no haberlo hecho.

4.- Una vez preparadas las lesiones, en esta bifurcación 0-1-1 (¿me equivoco?), tan proximal con buenos calibres, mi opción es clara: KISSING STENT SIMULTANEO, V-stent. No hay que cubrir lesión proximal, buena carina, rama diagonal muy importante … sin dudarlo. Para garantizar que pasan bien por un 7F, Cypher, Taxus, quizá Nobori.

5.- Hinchado a altas presiones conjunto y por separado et voilá. Ojalá todas las técnicas fueran tan sencillas. Y eficaces.

6.- ¿Llevamos menos de 3-4 ml/kg de contraste? ¿El paciente está bien? A por la Cx. Tras predilatar, PROVISIONAL STENT como mucho. Me refiero a que no veo clara la estenosis de la rama marginal y ese ramo posterior. En principio no parece que haya que llevar el stent más allá de la bifurcación; pero si así fuera, la rama clave parece la marginal y el resto tendría suficiente con balón, ¿no?

Y para acabar, responder al presentador: ¿Szabo? He de reconocer que sólo lo hice una vez … ¡en un cerdito de experimentación! No es una técnica que tenga en el armario y aún estoy esperando a quien me convenza de aprenderla.

Armando Pérez de Prado

Buenos dias, como moderador que soy me limitare a abrir ambitos de debate sobre este caso, muy adecuado al foro por cierto. Ademas, viene de mi tierra y mis amigos.

1- 82 a. SCASEST con Tn + (no sabemos magnitud). FE 50%. Discusion: Abordaje invasivo urgente (< 24 h) o abordaje mas selectivo, segun evolucion en proximas 72 h. Segun las guias en un SCASEST con Tn+ se recomienda CNG en < 72 h. No obstante dada la edad, admite individualizacion.

2- Decidimos CNG. Que tratamiento medico proponemos previo al cate. :pretrat. con AAS + clop+enox. ?, añadir un inh IIbIIIa ? Bivalirudina dado el riesgo hemorragico?

3- CNG: Trivaso, CD ocluida dominante, enfermedad en bifurcacion DA-Dg (0-1-1), y lesion Cx.
A considerar:
Lecho en CD parece no adecuado
No parece existir calcificacion severa en esas lesiones.
No aparentes problemas para antiagreg. prolongada en este caso.
Riesgo CCV alto por edad.
CCV o ICP ?

4- Parece que es muy razonable hacer ICP.
Medicación en ICP, Bivalirudina, HNF sola, HNF + Inh IIbIIIa ?

5- Procedimiento en una etapa (según vaya la DA-Dg) o de entrada en dos ?.

6- Tecnica en DA-Dg. Tecnica de stent provisional o de entrada 2 stents ?. Parece que sea mas para 2, en ese caso, cual: crush, T, culotte, V.?

7- Respecto al Szabo, personalmente no la uso, creo que hay maneras de obtener un resultado similar sin violentar la manufactura del stent, lo que añade riesgos de migración, perdida,...... Pero se que los habituados estan comodos con ella. Opiniones ....

8- DES o BMS. Supongo que se adimitira DES como la mas idoneo.

9- IVUS en la bifurcación al final.?

Disparen, ..... pero no al pianista

Bonito y habitual caso para comentar.
82 años. Lesión severa en bifurcación en DA-1Dg y otra lesión severa en CX-OM.
Me parece más que aceptable la opción de revascularización percutanea.
Empezar por el vaso principal: DA-1Dg. Parece 0-1-1 de la clasif de Medina, con calcio angiográfico sobre todo en DA. A mí el ostium de la Dg no me parece con estenosis significativa, pero lo normal es que esté afectado y posteriormente presenta una lesión severa de mas de 10 mm en un vaso secundario pero con un calibre y territorio importante. Para empezar no se debe de perder el vaso, si fuese un paciente joven no dudaría de 2 stents de entrada (probablemente Cullote o mini-crush). Pero en un paciente de 82 años, con una vida probablemente mucho más limitada, la duda es si se debe de optimizar para tratar con stent la Diagonal o es suficiente con que quede un flujo TIMI 3, sobre todo teniendo en cuenta que no son 2 vasos balanceados en cuanto a tamaño, claramente el principal es la DA. En estos caso creo que la mejor opcion es “keep it simple”
Iría con cateter guía 7F, 2 guías a ADA y Dg. IVUS a DA y valorar el calcio. Si no pasa el cateter o calcio en toda la circunferencia: Rota. Si esto no ocurre cutting. Posteriormente “provisional stent” implante de DES (mejor un stent con strut fino, p.e. Xience V o Promus) en DA y ver como queda la Diagonal. En caso de flujo < TIMI 3 o lesión crítica: kissing-balon. Stent en la RS si queda disección oclusiva.IVUS postimplante para ver la expansión.
Según contraste/tiempo haría la bifurcación de la CX-OM en mismo procedimiento o diferido.
En este caso bifurcación 1,0,0 misma estrategia: “stent provisonal” con stent dirigido al vaso de mayor calibre, que parece la OM.
Tto antitrombotico: HNF sin inhibidores GP IIb / IIIa, salvo problemas.
Mi opinión personal sobre la tecnica de Szabo es que es complicar algo sencillo, distorsionar un stent sin ninguna evidencia de que aporte algo beneficioso.
Saludos,
Angel Sanchez Recalde

Hola a todos,
Respondiendo a las preguntas de Armando, Chema y Angel:
* La bifurcación efectivamente es 0-1-1, aunque el calibre de la DA en el segmento medio, distal a la salida de la rama diagonal, parece inferior a la de la DA previa a la bifurcación. Posiblemente la placa se extiende proximalmente. La estenosis que tiene en el origen de la diagonal es verdad que no se ve bien, pero tiene afectación importante en el origen, además de la que se ve en el segmento proximal, y es un vaso, como dice Angel S. Recalde, de considerable calibre y que riega un territorio signficativo.
* La función renal del paciente era buena (Creatinina de 0,9mg/dL) y el ECG se objetivaba onda T negativa en la cara inferior, sin otras alteraciones.
* El paciente elevó marcadores de daño miocardio, con CK de 325U/L, CK-MB de 27,8ngr/mL y Troponina I 2,45ngr/mL.
* Se sometío al paciente a cateterismo cardiaco en las primeras 48h desde el ingreso, por sindrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con elevación de marcadores de daño miocárdico, encontrándose desde el ingreso hasta la realización del cateterismo cardiaco asintomático y estable hemodinámicamente.
Saludos

Javier Martín Moreiras

Muy bonito el caso!

Trataré de aportar cosas diferentes.

1. ICP me parece bien por lo que se comenta (más lesiones sobretodo focales - no múchos stents). Sólo decir que la Cd distal debe estar subperfundida pero parece tejido móvil en la ventri. CTO en otro tiempo?
2. Creo que la opción bivalirudina es mejor.
3. La idea de IVUS pre de Angel me gusta - creo que necesita Rota de todos modos, incluso en la diagonal y ese 0 1 1 con IVUS pude ser muy bien un 1 1 1 (Medina dixit!). Ello me haría evitar el V stent - kissing stent de Armando.
4. Tras Rota al menos en DA (1,5 o 1,75mm) creo que requiere 2 stents. Yo me siento más cómodo con estos ángulos con mini-crush. Provisional me parece bien si la diagonal no tuviese tanta entidad. (a pesar que los estudios dan por bueno el simple, habría que ver cuántas bifurcaciones de este calibe entran el los estudios...)
5. En la Cx convengo en el provisional pero....un stent para bifurcación de ramo principal como el Nilo creo que es mejor opción, incluso por el calibre de la arteria Cx y la marginal no me parecería tan descabellado el de cromo cobalto*, tiene 82 años! El acceso desde TC es bueno, poco tortuoso y menos calcificado que la DA. Predilatación sólo en ramo principal. Y kissing final del sistema Nile!
*El NIle lo estamos probando ahora con paclitaxel - en breve la respuesta del dedicado con fármaco.
El Tryton me pareceria útil si la placa de la D1 estuviese más cerca del ostium pero dónde yo la veo, puestos a gastar un stent para D1:en este caso largo, DES y con mini-crush como comentábamos.
6. Por último del Szabo: creo que es una buena opción sin mucho impacto en el stent, sobretodo si cuesta ver a qué nivel está la verdadera carina. En este caso no lo veo útil. Y respecto a lo que pueda aportar, pues está por demostrar como dice Angel (como tantas otras cosas como el cutting, kissing...) pero los que hemos hecho nosotros con control con IVUS post muestran que los struts proximales quedan menos ajustados de lo que yo al menos esperaría, se suelen ver invadiendo el espacio proximal más de lo que la gente explica.(creo que ya se discutió anteriormente pero hay grupos que han ganado en experiencia -veamos su opinión!)

Un saludo,

Bruno García.

Bueno, me gusta, tenemos controversias:

HNF vs Bivalirudina
Provisional stent vs 2 stents en DA-Dg de entrada
Rotablator de entrada o solo de rescate
Rol para stents dedicados
Prevalecen dudas sobre eficacia real - seguridad de la T. Szabo

Yo creo que la edad, IAM no ST alto, FE algo deprimida y CD ocluida, imponen unos criterios de prudencia a la hora de abordar este caso, la interv debe ser breve y simple.

Respecto al calcio, como ya demostro Marco hace años, la gran mayoria de las lesiones con calcio son "dilatables", hoy tenemos balones NC y podemos llegar a 30 atm, de hecho si se sigue un abordaje en "escala", el rota se necesita muy pocas veces. Eso simplifica. El cutting, vive de un cierto cuento, pero bueno.

Respecto a las bifurfaciones, lo cierto es que cada estudio que se hace, sea en entre escandinavos, asiaticos, americanos, o cordobeses-canarios, apoya la simplicidad (provisional mejor que complejo, no beneficio de kissing en bifur con stent unico,...). Yo creo que cuando la rama es amplia con lesion ostial larga es dificil evitar los 2 stents, pero no me parece mal un abordaje de nuevo en escala. El NILO en manos expertas (Bruno sin duda) es una opcion muy buena en las bifur 111 011.

Venga opiniones,.......

Tuve que cortar, retomo.

Respecto a HNF vs Biv

El costo-eficacia esta por demostrar, si el paciente esta bien tratado con AAS+Carga de Clop. (como es el caso en la inmensa mayoria de los SCASEST) creo que puede ser mas favorable a la HNF. En cuanto a sangrados, la mayoria son del acceso, y cada vez se usa mas radial y en casos de femoral con cierres actuales se ve muy poco.

De nuevo con el Szabo: Las lesiones ostiales suelen ser producidas por una placa contracarinal que se extiende proximalmente a esta, por ello un stent bien ajustado al ostium (que es lo que pretende esta tecnica) deja sin cubrir esa extension proximal de la placa contracarinal. Por ello, el stent flotante o el stent hasta TC para DA ostial, que cubren toda la placa dan muy buen resultado en eficacia y seguridad en los estudios que lo evaluan. Por otra parte no conozo a nadie que la aplique que no cuente migraciones, perdidas de stent que hubo que implantar en sitios no deseados, o se embolizaron. A mayores, como bien dice Bruno, el objetivo de la tecnica parece no estar garantizado segun el IVUS.

Me gustaria conocer la opnion de Bruno sobre si conderaria este caso indicado para la implantación de un Stent dedicado (no recubierto con Plaquitaxel) tipo Nile o Tritón y cual han sido sus resultados a medio plazo (tasa de reestenosis intrastent ,. oclusiones el stent. etc) en su ya larga experiencia con este tipo de Stents
Tambien me gustaria conocer la opnión de Toni Serra sobre la indicación en este caso de Bifurcacion DA-1ªDiagonal con la tecnica de Szabo que el domina y de la que tiene ya muchas revaloraciones angiograficas y con IVUS.
Saludos
Juan Luis Delcán

Hola a todos nuevamente. Interesante caso de otro tema en el que no se acaban de poner de acuerdo los expertos.
Para empezar, estoy de acuerdo en tratar este caso de forma percutánea.
En cuanto a la opción HNF vs Bivalirudina, creo que por la edad sería candidato a biva. Vía radial con 6F
Iniciaría con la bifurcación de la DA protegiendo de rama diagonal y de entrada me parece que la zona que está mas estrecha no es el ostium de la rama diagonal, por lo que de cara al desarrollo de esta arteria, en caso de decidir poner un stent, lo pondría pos delante del ostium y solo cubriendo la lesión severa. Stent farmacoactivo hacia la DA, probablemente predilatando, (no me parece que exista tanto calcio) y kissing hacia la diagonal solo si el flujo se viera comprometido (no quiero desectructurar el stent).
Haría la CX en el mismo procedimiento si no llevara muho contraste, y lo haría igual, (hecho de menos una proyección con mas derecha-caudo para valorar bien la bifurcación) pero protegería con dos guías y stent farmacoactivo hacia la rama más desarrollada, terminando con kissing solo si compromiso de flujo.
En cuanto a la técnica de Szabo, estoy de acuerdo con Angel, en que preferiría mantener lo simple, no dudo de que ajustar con Szabo en algunos casos queda bien, pero en este caso creo que la anatomía no es muy favorable.
esperamos los comentarios sobre el Szabo del Dr. Serra

Armando . Si estuviera seguro de que no existia afectación ostial de la Diagonal , yo le implantaria un stent FA corto en su segmento proximal (no comprometiendo el ostium ) donde tiene la lesión y otro stent en la lesión de la DA Media . Por eso pienso que en en este caso si ayudaria el IVUS pre a aclararnos esta cuestión . Y si existiera realemnte afectación del ostium de la Diagonal prefiriria un minicrush como apunta Bruno .
Saludos
Juan Luis Delcán

Bueno muy Buen caso: creo que como la mayoria de acuerdo con las caracteristicas clinicas del caso yo realizaria estrategia invasiva precoz , tratamiento medico indicaria AAS , clopidogrel y Bivalirudina (por evidencia de sangrado con la edad del paciente y MACE posterior).Enfoque intervecionista seria Via femoral 7 F , 2 guias DA y Diag , IVUS pre intervencionsimo.Es Cierto que no hay duda de presencia de calcio de DA pero me gustaria poder observar las carateristicas del ostium de Diag para asi poder predilatar con mayor
exactitud ya sea por diametro o caracteristicas de la placa y posteriormente implantacion de Stent (sabiendo ya el calibre exacto de los vasos por IVUS que mas de una vez nos da sorpresa).
Bueno de acuerdo a ello creo que lo mas adecaudao en este caso es el tratamiento con 2 Stent Reubierto por el calibre , la carga de placa de Diag , la posibilidad de compromiso y perdida de flujo de Diag (siempre es mas facil tratar de entrada una rama seundaria que tener que recuperarla).La Tecnica a usar en es este caso es quisas por pronostico y resultado el Minicrush.Con esto nos aseguramos un buen tratamiento del ostium de Diag y su segmento proximal pero a su vez no dejamos el segmento proximal de DA que de acuerdo con muchos no parece tener lesion pero no se hasta que punto con la tecnica en V no volveria por estenosis de borde.Luego la valoracion final por IVUS nos ayudara a la adecuada aposicion final de los Stent y visualizacion de la Carina.
Sobre la tecnica de Sabo creo que en este caso es dificil no solo por la migracion del Stent , sino por la localizacion de la lesion que es en segmento medio de la DA-Diag y Angulo de la Bifurcaccion. Creo que es una tecnica muy buena pero para vasos principales y proximales (tipo lesion unica en segmento proximal y ostium de CX o Otium de CD).
Sobre CX un Solo Stent y provicional Stenting.
Bueno como siempre es un placer aprender de ustedes y poder compartir una humilde opinion.
Rodrigo Teijeiro Mestre

Contesto a las preguntas planteadas.

1. Gracias Chema por lo de experto pero yo honestamente creo que el mérito debe ser del stent. Me explico: el stent bifurcado o dedicado ideal es el que no requiere mucha experiencia sino que es de uso sencillo e incluso simplifica el procedimiento. Recordemos que una bifurcación siempre es ,potencialmente al menos, compleja por tanto la idea es que el sistema dedicado simplifique añadiendo seguridad en el implante (evitar`pérdida de rama lateral...) e incluso reducir pasos (recruce de guias...) De los dispositivos de rama principal que yo he probado el Nilo es el que más se acerca a ello y tiene una gran versatilidad por el sistema de los dos balones independientes. En nuestra serie con el cromo cobalto la tasa de MACE a los 6 meses en pacientes no seleccionados (hay TC's, abuelitos, multivaso...) es del 9.5%.Que conste que no tengo ningún conflicto de intereses con el Nilo!, el día que pruebe uno mejor me cambio. De hecho por ello estamos ahora probando el Tryton pero nuestra corta experiencia de 5 casos sólo me permite decir que por ahora parece aceptablemente sencillo y versátil. Mi opinión es que debemos probarlos para acumular las bondades de los diferentes sistemas y aprender de los errores de otros sitemas.

2. Juan Luis, arriba ya contestaba que en la Cx sin duda el Nilo me parece bien, incluso por el diámetro de la arteria uno de Cromo cobalto OK. En la DA por la afectación difusa de D1 y DA media (requiere además del Nilo otro stent en DA y en D1) me inclino por el minicrush con DES. El calcio como bien sabeís no es buen amigo de los stents con peor perfil y los dedicados adolecen de ello, unos más otros menos. De hecho por ello Chema yo me inclino por el Rota de entrada, no por que con balones sucesivos o NC no podamos expandir el calcio sino más bien para "limar" las supuestas espículas cálcicas que nos impiden el paso de stents, relevante para plantear estrategias de 2 stents en bifurcación. además la estrategia de dilatar hasta romper el calcio con balones (diría que NC sobretodo) puede acabar con disecciones amplias y largas que obligan a cubrirlas con stents más largos de la placa inicial.

Cuánto juego dan las bifurcaciones! Por cierto los que sí que merecen opinar aquí más que nadie son los Corpal! Al César lo que es del César no? Estaís ahí?

Un saludo,
Bruno.

Buenos dias

Pues si, las bifurcaciones dan mucho de que hablar, este año tuve la oportunidad de asistir al Eur Bifur Club, de la mano de Manolo Pan Y Alfonso Medina, tenia que presentar el analisis de bifurcaciones en el ESTROFA 2. Pude comprobar lo mucho que da de si el tema desde perspectivas multiples fisica, hidrodinamica, reologia-biologia, mecanica,....

Pero bueno, al tema, clinicamente lo que quedaba claro es que aunque son muchas las cosas que se pueden hacer en una bifurcacion para lograr algo angiograficamente bueno y bonito, el resultado clinico resulta muy frecuentemente indepediente de los gestos tecnicos y de los resultados angiograficos. A las bifurcaciones parece no gustarles que les metan mucho la mano,.....

El crush quedo algo en entredicho, se hablo de nuevo del culotte,... pero lo cierto es que se concluye que en la gran mayoria de bifucaciones un unico stent resulta clinicamente suficiente aunque angiograficamente el resultado sea menos bueno y bonito. Cuesta creerlo, nos resistimos, nos gusta (a mi el primero) que aquello quede "sin ninguna estenosis residual".

Pero, las bifur son predictoras independientes de trombosis y el tratamiento doble era mas frecuente entre las trombosadas. Tambien la reestenosis es mas frecuente en estas, aunque ¿como hubieran ido con solo 1 stent?. Solo los randomizados de las reales 1-1-1 pueden decirlo.

Para las reales 1-1-1, 0-1-1 con buen vaso colateral, yo creo como Bruno que un stent unico-dedicado, puede ser una solucion muy buena a medio camino entre el clasico stent-solo-principal y las tec. de 2 stents, sin los inconvenientes de una y otra. El NILO reconozco que es sencillo, pero como bien dices pueden surgir otros que lo mejoren, menor perfil, mejor farmaco,...

Olvidaba...

Se presentaron los tres randomizados de Kissing vs no Kissing en bifur con 1 stent (suponian la gran mayoria de las series de bifurc. reales tratadas), el del Corpal, el Nordic y el Coreano. En todos no se encontro que el kissing aportara algo cuando solo se implanta 1 stent, incluso salia peor,....... es para pensarlo.

Por alusiones y por interés, que enjundia de discusión:
- Uno de los temas es el asunto de estenosis ostial de la diagonal: Si los charros nos dicen que tenía estenosis significativa, será así. Así que a pensar en tratarla.
- Si la tiene y considerando el desarrollo del vaso, me temo que a pesar de todo hay que pensar en 2 stents. No todas las bifurcaciones son iguales ...
- Aprovechando que Chema ahonda en la herida del crush, que cada vez me gusta menos (mini o maxi): ¿alguien ha demostrado que sea mejor que otras estrategias? De verdad, ¿cuanta confianza teneis en que la malla se expande correctamente en el ostium de la rama hija?

Como corolario de mi apasionada, pero desinteresada, defensa del V-stent: es la técnica más sencilla de usar 2 stents (los pones, los sobredilatadas por separado y de nuevo juntos y ya está), pero casi nunca puedes usarla por una u otra razón. Eso sí, hay que dejar unos milimetros de neo-carina metálica. Así que cuando puedes, "keep it doubly simple".

Armando

Saludos a todos.
El caso esta bien, pero los comentarios mejor.
Por comentar yo pondría estas dos bifurcaciones en la perspectiva del paciente e intentaría, si se puede, tratar la DA con un stent convencional justo distal a la bifurcación (la diagonal ni tocar salvo que durante el procedimiento se complicase con cambios ECG o dolor) y la Cx con otro stent convencional justo proximal a la bifurcación. Si el ECG no da pistas de la localización creo que empezaría por la Cx, la lesión de la DA si fuera la responsable seguro que me negativizaría algo por las precordiales.
SZABO: La mayoría de los comentarios son poco favorables al Szabo, una técnica que en teoría es muy útil para las lesiones ostiales. A VER SI ALGUN ESPECIALISTA NOS DA LAS CLAVES DE SU USO. Yo personalmente me he encontrado con problemas. A la hora de pasar la guía por el último strut, lo más sencillo es dilatar a bajas atmósferas con el capuchón un poco retirado, desinflar, pasar la guía por el último strut y plegar el stent con las manos, si pero algo del clampaje del stent se ha perdido y al intentar implantarlo éste se puede dislocar del balón y acabar en el introductor cogiéndolo con un lazo. Enhebrar la guía sin dilatar, curvando el balón en la parte proximal tampoco es fácil, y si el stent es de celda abierta con solo 3 uniones entre coronas puedes desestructurar varios struts de la última corona y no dar mucha confianza para implantarlo.
En lesiones proximales tipo ostium de CD, DA, Cx y TCI muchas veces tienes compromiso de apoyo por lo proximal de la lesión y no puedes utilizar un catéter extraback up, llevar el stent al ostium de la bifurcación a veces necesita de apoyo para colocarlo bien y se te puede ir todo el sistema hacia la aorta.
Y la guía de la rama lateral?, hidrofílica, alto soporte, estándar, otro problema es que la guía del Szabo prolapsa en el ramo principal donde va el stent...
Vamos, que el stent flotante es más fácil, claro ejemplo que a veces lo mejor es enemigo de lo bueno. Desde luego que los bancos de pruebas de León y Cáceres pueden ser muy útiles para afinar la técnica.
BIVALIRUDINA: Chema comentas que como el paciente está bien antiagregado te decantarías por la HNF, pues apaga y vamonos. Yo tenía entendido que uno de los problemas de utilizar la Biva es que si el paciente no esta bien antiagregado pueden aparecer problemas de trombosis (HORIZONS AMI: Incidencia de trombosis aguda, en el grupo de la Biva 5 veces mayor en las primeras 24h que en el grupo de IIb-IIIa-HNF, la mayoria en las primeras 5 horas, problablemenete con relación a retraso de niveles optimo de Clopi), cabe recordar que la Biva no es un antiagregante, sino un inh directo de la trombina que efectivamente si que es uno de los más importantes factores de la agregación plaquetaria.
Animo que ya queda poco para el lunes.
Mario Sádaba

Tarde pero a tiempo. Bonito caso (3 vasos, viejecillo, lesiones complejas), de los que vemos habitualmente hoy día.

Lo que yo haría (ya se han comentado múltiples opciones, con sus argumentos):

• ICP a DA y Cx
  -bivalirudina: está pretratado y lo que quiero es disminuir complicaciones hemorrágicas (es viejo...). Además se va por femoral. Tal vez por radial se podría evitar.
  -doble guía a DA y diagonal. Predilatación de ambos vasos, balón normal a la diagonal, balón no compliante de 3 mm para la DA, creo que tiene más calcio del que parece, y para evitar usar Rota en este tipo de paciente, mejor preparar bien la lesión. DES a DA (provisional stenting) y si la diagonal queda con flujo TIMI 3 y sin clara imagen de disección, no la trataría más. Postdilatación intrastent a altas presiones con balón no compliante (el mismo que usamos para predilatar pero dándole caña...)
  -doble guía a Cx y OM, prdilatación y DES hacia la OM (me parece arriesgado ajustar antes de la bifurcación, además hay placa en esa zona). Si flujo ok en CX y buena expansión del stent, ni tocarlo.

Con esta estrategia, y para añadir algo más al caso, gastamos:
-2 guías
-2 balones (uno distensible y otro no distensible)
-2 DES
-un frasco de biva

No haría Szabo porque
1-no me gusta
2-no ha demostrado ser superior (ni siquiera igual) que si no lo haces
3-creo que complica el procedimiento más que ayudar, y además ya he visto en mi propio centro algún stent deteriorado al prepararlo.
4-sospecho que lo han hecho porque conozco a Javier... y me parece bien porque esto da más juego al caso. Pero me gustaría saber cuántos han hecho y si han tenido alguna incidencia especial...

No haría doble stent porque
1-tenemos "tons of evidence" de que va peor que el stent único, aunque a veces haya que hacerlo por otras razones (fundamentalmente troncos)
2-si la diagonal queda con flujo TIMI 3 no debería ser problema a medio-largo plazo. Y a mí lo que me interesa es que la DA quede muy bien.
3-Armando, se gasta más...

Sobre los stent "dedicados"... me cuesta ver la superioridad frente a un DES en el vaso principal. Muchas veces (por las especiales medidas que tienen) hay que complementar con un stent por delante, otro por detrás, otro en la rama secundaria (como sería en este caso...)

Como única licencia (asumo el gasto) acabaría pasando IVUS a los dos vasos. Me parece muy importante que en las bifurcaciones se consiga un buen área justo a ese nivel, y si se hace kissing final, confirmar que no se ha deformado especialmente el stent. Creo que en las ostiales también deberíamos hacerlo, y más aún si se hace Szabo.

Enhorabuena a mis paisanos por incorporarse al ForoIC y por este polémico caso.

Felipe Hernández

Perdonad el retraso y que añada el comentario cuando el caso ya esta resuelto.
En primer lugar me gustaria comentar que en el tema de bifurcaciones muchas veces distintas estrategias obtienen resultados similares, prueba de ello es la cantidad de "empates" que observamos en los distintos estudios clínicos.
Sobre la bifurcacion de la descendente anterior, diría que es un buen ejemplo para discutir ya que las bifurcaciones con estenosis difusas en el ramo colateral se suelen excluir de los estudios randomizados. Qué hacer em este tipo de bifurcaciones es una pregunta sin respuesta a la luz de los conocimientos actuales. El club de bifurcaciones ha propuesto un estudio randomizado para responder a lla pregunta. En espera de estos resultados cada operador debera actuar de acuerdo a su propia experiencia.
De los comentarios que se han enviado estaria de acuerdo con la estrategia de 2 stents implantados simultaneamente (inverted v) sin invasion del vaso principal (intentando respetar la carina original). Es una tecnica que no siempre se puede utilizar, ya que se requiere un segmento proximal sano y de buen diametro. Es una especie de simple approach ya que se stentan 2 de los 3 segmentos en los que se divide una bifurcacion y obtiene un buen resultado en una lesion difusa (mala para dilatacion con balon) del ramo lateral.
En relacion con la tecnica de Szabo, no la hemos utilizado nunca, ya que muchas veces dejamos el stent flotante que da buenos resultados. En relacion con el resultado final que se presenta (video 21) da la impresion de que persiste cierta estenosis residual en el ostium de la diagonal a pesar de la tecnica de ajuste. Otra comentario a la estrategia utilizada es la precaucion que se debe tener en la realizacion del kissing ya que la sobreexpansion de los 2 balones en un territorio proximal no stentado pudiera inducir daño intimal y restenosis en el seguimiento.
Manolo Pan

Hola foreros,
Aunque tarde, dejo mi comentario a instancias de Juan Luis Delcán y para aportar algunos datos de nuestra experiencia con la técnica de Szabo. Este técnica no tiene aplicación en el caso de bifurcaciones DA/D1 como el caso que se presenta. La técnica de Szabo se emplea fundamentalmente en lesiones ostiales de la DA o lesiones aort-ostiales, aunque con menos frecuencia en estas últimas. El objetivo principal de la técnica lograr una mayor precisión en el recubrimiento del ostium con el stent. Se han descrito otras técnicas como el "stent flotante" publicada en la REC con buenos resultados que la validan. Sin embargo, encuentro cierta dificultad en el posicionamiento del stent con esta técnica ya que el movimiento del stent antes de implantarlo con las contracciones cardíacas es a veces muy marcado y con facilidad podemos "enjaular" la Cx o dejar el ostium sin stent. También hay otra publicación en la REC por parte de Mariano Larman que utiliza pacing rápido con la guía de angioplastia para minimizar el movimiento del stent con las contracciones y así desplegarlo con mayor precisión. Con todo, si el ángulo entre la Cx y la DA es cerrado, es difícil ver el ostium de la DA por angiografía. Es por elolo que la técnica de Szabo resulta dmuy útil para implantar el stent cubriendo en todos los casos el ostium de la DA adecuadamente. Nuestra experiencia es de 25 casos, con seguimiento angiográfico en todos ellos y IVUS en 5 de ellos. La preparación, aunque pueda parecer farragosa, es simple.
1. se descrubre el plástico protector dejando la última celda. Se sujeta fuertemente el protectos con los dedos y se expande la última celda a 4 atm, para levantarla. A continuación, se pasa la guía "ancla" que está en la Cx, en general una guía soporte como es la BHW y manualmente se recoloca en su porición la última celda.
2. Se enhebra la guía de la DA en el balón del stent
3. Se avanza el stent sobre ambas guías sin mayor dificultad hasta que la guía "ancla" impide el avance del stent dentro de la DA. En algunas ocasiones ambas guías pueden no estar bien en "fase" y hay que empujar un poco.
4. Se despliega el stent como mínimo a 12-14 atmósferas, se desincha el balón, se retira la guía de a Cx y se hace un segundo inflado a mayor presión. la finalidad de este último paso es evitar que la guía de la Cx quede muy atrapada contra la pared y al retirarla deforme la celda que la contiene.
Con IVUS hemos comprobado que el ostium queda perfectamente cubierto con el stent y que este protruye ligeramente (1-2 mm) hacia el tronco.
No hemos vivido las catastrofes que algunos habeis expuesto y que probablemente se relacionan con un compromiso en la sujeción del stent al expandir la celda proximal si no se tiene en cuenta de apretar firmemente el protector de plástico para evitar que se puedan desprender del balón otras celdas.
En el seguimiento angiográfico, sólo hemos tenido un caso de restenosis y los 24 restantes se mantiene el buen resultado angiográfico.
Gracias por vuestra paciencia y en futuros casos podemos ahondar más en esta técnica.
Un saludo a todos.
Toni Serra