Antes de que se pregunte y a la vista de lo discutido previamente, ahí van aclaraciones:

• Catéteres guía 8F en sendas coronarias, XB3.5 SH y AL1.
  ¿Por qué 8F? Técnica Rumo, se asegura máximo apoyo pasivo.
  ¿Por qué SH? Los agujeritos laterales disminuyen el compromiso de flujo en ostium pequeño.
  ¿Por qué en ambas coronarias 8F? Por si se cambia a abordaje retrógrado, todo preparado.
• Guía BMW en la CD para garantizar el apoyo de ese catéter, un poco en el aire.
• Tiempo de escopia total, 22 min. Contraste 240 cc.

Si hay más preguntas, adelante. Y comentarios, claro.

Armando Pérez, humilde aprendiz de CTO-killer

Incluyo comentario del moderador que tambien constituye el ultimo de la 1ª parte . Hemos tenido esta tarde algunos problemas con el servidor que impedia colgar comentarios . Os pido disculpaas .

Que bien!
Nada de perdones amigo Mario, a mi todos los comentarios me estan pareciendo de lo más interesantes y didácticos.
Por lo que podeís ver, independientemente de si en nuestro centro la operan o no a la paciente, cada uno tiene un planteamiento diferente del caso. Se comentan varias de las aportaciones más relevantes que han hecho especialmente los japoneses al abordaje de las CTO's:
1. acceso bilateral para control
2. uso frecuente de French grandes y microcatéterees con funciones múltiples (inyección, soporte, control de la guia...)
3. control exquisito de la anticoagulación en los rangos altos (ACT de 300 o más - muy buena por cierto la aportación de Mario.
4. Limitar el contraste yescopia (aquí soy yo que os añado qe vale la pena usar biplano el que o tenga y variar las incidencias en las proyecciones para evitar las radiodermitis, aunque sólo sean 2º!!)
5. El concepto de los microcanales y las guías nuevas que nos permiten entrar selectivamente en ellos (esp.X Treme) y mejorar el éxito anterógrado
6. Y como no el uso de colaterales para la inyección en al vaso distal con poca cantidad de contraste o el acceso a la placa desde distal.
7.Plantear más de un intento.
8. Tener muuucha fe y paciencia.
Pero siguen muchas cuestiones en marcha:
1.alguien usa el IVUS como propugnan los JApos de forma casi rutinaria?
2.Usarías Reo-pro?
3. Hay que stentar todo el vaso enfermo o sólo la oclusión? Es muy frecuente que el vaso distal esté hecho un verdadero Higo chumbo y no parece reaccionar a la NTG i.c pero si hacemos controles.....
4. Haceís controles de forma rutinaria, no sóo angio sino clínicos o con pruebas de detección de isquemia.
y por último
5. El angio TC nos ayuda?
6. En qué casos? y lo haceís?
Un saludo a todos,
Bruno Garcia

Buen ejemplo de un acceso anterógrado con buena elección de material inicial que ha simplificado mucho el procedimiento. Seguro que fue más largo el convite posterior con viandas del Bierzo.
En cuanto a las preguntas del moderador, en nuestro caso no tenemos angio-TAC, esta claro que en algunos casos de oclusiones largas te puede ayudar a predecir la complejidad de la olcusión.
El Reo-pro no lo acabo de ver muy claro salvo que ya con la arteria en resolución, si se necesitan muchos stents y diabetes.
El IVUS esta claro que también tiene sus aplicaciones. Por ejemplo en este caso sino tienes seguridad de haber entrado a la verdadera luz en la oclusión se podía pasar el IVUS a la rama lateral y confirmar la posición de la guía en la DA.
El tema de los microcateteres o balón coaxial para llevar la guía hasta la oclusión me parece muy interesante.
Creo que los microcateteres tienen alguna ventaja. Los micros son más flexibles y la punta es también más blanda y no tan ajustada sobre la guía, esto te va a permitir maniobrabilidad de la guía. Los balones al ser más rigidos tienen más tendencia a llevar la guía hacia una de las paredes de la arteria con lo que creo que tienes más posibilidades de ir por falsa luz. Esta claro que los balones tienen más capacidad para pasar la oclusión una vez pasada la guía, pero si el micro no pasa la oclusión, se puede cambiar por un balón. El Corsair es un hibrido entre ambos.
Saludos,
Mario

Bueno muy bien y sencillito
Preguntas. Los SH aportan flujo al ostium o bien nos impiden saber si estamos ocluyendo el ostium porque la presión que registramos está en los SH. Aqui el que los use que nos comente si realmente la presión sistémica del paciente no cae cuando por ejemplo estamos ocluyendo el tronco.
Sobre la fielder tengo unidades y estoy deseando probarlas como primer abordaje con un balón coaxial en vez de microcatéter (la diferencia de precio es minima y tiene al menos el mismo perfil y además dilata)
Ahorramos inyecciones si visualizamos el trayecto distal con una guia contralateral?
En cualquier caso felicidades a los bárbaros del norte.
JFPORTALES Cáceres

Mario: Eres un pelota, tío. Como sabes que la elección de material la hizo tu jefe ... ;-) En cualquier caso nos sorprendió la simplicidad y por eso quisimos colgar el caso. ¿Con una BMW se hubiera hecho igual? Seguramente, pues la Runthrough no deja de ser una guía de "a diario".

Javier: Buena pregunta esa del SH. Lo cierto y verdadero es que si hubiera comprometido el flujo hubieramos visto caida de presión (no ventricularización) en las presiones del otro catéter y datos de isquemia ECG. Y más si ocluyes el tronco. Y no se veían. Yo tampoco soy adicto a los SH, pero chico, a veces hay que rendirse a la evidencia.

Gracias a todos por vuestros comentarios

Veamos, veamos....yo he usado muy pocos SH.

Opino que el Tc u ostium de Cd pueden quedar ocluidos por el catéter pero los SH dan flujo y curva de presión (que para eso los queremos no?)

En Taormina, CTO club - Escaned enseñó como se fabricaba él mismo los SH y me pareció que mucha gente sabía cómo hacerlo. algún experto en ello puede opinar? Javier, estás ahí?

Lo del 8F y los SH: Mario o Joserra, Joserra o Mario : es de rutina? algún criterio para escoger qué casos o arterias?

Y lo más importante: felicidades!! es evidente que los expertos hacen parecer fácil lo complejo.

Bruno

Bruno

Buenas a todos, llego tarde al caso, pero tras felicitar a estos ases, y en especial al crack de Jose Ra quiero añadir una reflexion sobre las OTC en general.

Este caso sirve bien a la discusion sobre las famosas OTC.
Hay dos ambitos de debate uno puramente tecnico y otro mas clinico. Creo que no es bueno entrar en el primero sin haber pasado antes por el segundo.

Mujer de edad no avanzada, con multiples FRCV incluida diabetes, con angor estable e isquemia precoz y con una OTC de DA y lesion ostial de CD.

Cual es el metodo de revascularizacion idoneo en esta paciente ?

Tiene que ser:
1- Factible y viable en el medio
2- Eficaz y completo de manera los mas prolongada posible
3- Menor riesgo posible

Con estos principios comenzamos por un abordaje anterogrado de la OTC, si existe exito se va a la CD. Si no se abre la DA.......
Aqui esta el meollo

a) abordaje "retrogrado"
b) Cirugia

Para cada uno seguimos aplicando los 3 principios previos, en nuestro caso para la retrograda no se cumple el primero (salvo que invitemos a nuestro amigo Jose Ra o algun otro amigo o pase por aqui algun nipon itinerante).
Supongamos que si que es factible en el medio de la paciente:

Segun registros, la tasa de exito seria del 60-70%, cierto riesgo de perforacion- diseccion y un riesgo oncologico por radiacion alta (mayor en mujeres). Necesitara de una longitud variable, pero larga de stents (que deberian ser DES) y antiagreg. prolongada. Tendra entonces cierto riesgo de reestenosis - trombosis y la progresion de enfermedad (63 años, diabetica, HTA,...) que suponen riesgo de reintervenciones a medio-largo plazo para lesiones reest- o de novo.

Frente a ello, en nuestro centro la cirugia si cumple la factibilidad, la eficacia a largo y en cuanto al riesgo, para un caso asi no es alta (< 3%).

Concluyendo:
Para elegir frente a cirugia y realizar un abordaje percutaneo retrogrado a una OTC, siempre muy exotico y atractivo de ver y mas hacer, es preciso aplicar esos 3 principios.
Y Preguntarse:
Existe en mi medio un alto grado de experiencia y habilidad, con buenos resultados ?
Es este un caso con a priori alta prob de exito ?
Que le ofrece nuestra cirugia ?

Comparar riesgos y ventajas de cada una y decidir. Y el lugar adecuado sera la sesion con el clinico, el hemo y el cirujano.

Chema

Querido Armando mis comentarios van acordes a mi origen alavés, falso y cortés.
A la BMWu yo la quiero mucho pero la Runthrough te da un poco más, obviamente la Runthrough podría ser una guía de diario, pero personalmente sigo casado con la BMW y la Runthrough la dejo para ocasiones especiales, para que no pierda encanto (just kidding!!).
Bruno, tomo la palabra que tengo a Joserra echando humo, nosotros en general para abordar una OCT vamos con 8F SH por vía anterógrada y 7F SH para retrógrada.
A la hora de un 7F o un 8F, en cuanto al acceso y cierre femoral no hay diferencias, por lo menos nosotros que estamos cerrando con el Angioseal que va fantástico. El soporte siempre va a ser mayor en un 8F y esto en las oclusiones es fundamental para pasar dispositivos a través de la oclusión. Con lo cual en general hacemos la OCT con un 8F. El Tornus te puede ayudar a pasar lesiones que no pasan los balones, pero también necesita cierto apoyo.
Ojo, que en general los 8F son JL y JR, un extraback up hay que tener más cuidado, mucho más tosco de manejo y peligroso al entrar.
En cuanto a los SH, esta claro que hay que tener cuidado con los ostiums, posibles lesiones ostiales, IVUS si hay dudas y estar seguro de que no hay disecciones antes de acabar, pero permite trabajar más tranquilo con la curva de presión en orden. De hecho en nuestra sala los 8F son todos SH.
Un abrazo, Mario

Le he dajodo así el título, porque la verdad es que pareció tan sencilla. que va a ser verdad que cuando lo hace un experto se ve así. Por otro lado un antigüo maestro me dijo que " el 70% de la angioplastía depende de la elección del material, el otro 30% es que el hemodimamista no traiga puestas las manoplas".
Evidentemente para elegir el material hay que saber mucho y ser un experto.
Felicidades por este caso que ha dado mucho de que hablar y del que he aprendido un montón.
Una pregunta solo, quién se lavó con Josera porque entre Armando Y Ramiro ya no habría espacio jejeje.
Saludos y abrazos

Buen enfoque y buena resolución del caso, y más simple de lo que se preveía... o no?

Respecto al comentario de Chema, estoy de acuerdo globalmente pero... en realidad cuántas OCTs hay que abordar realmente de forma retrógrada? Me refiero a que muchas veces ya estamos pensando al ver circulación colateral en ese abordaje, cuando creo que la GRAN MAYORÍA (si no todas) las oclusiones deben abordarse anterógradamente, con una estrategia adecuada, paciencia y buen material. Y con esto nuestro % de éxito irá aumentando, y nuestro % de confianza aumentará más... y entonces (como dice Bruno) se puede ir planteando en casos concretos, donde hemos fallado anterógradamente, el abordaje retrógrado, probablemente en otro procedimiento, y comenzando con casos poco complejos. De entrada yo no me veo haciendo un "reverse CART" así sobre la marcha... todavía!!!

Felipe Hernández

Gracias de nuevo por vuestros comentarios, especialmente estos de "segunda fase" que son tan enjundiosos como los iniciales.

Mario, sabias apreciaciones. Gracias.
Chema, de acuerdo totalmente contigo, sabeis que nuestros cirujanos son unos hachas, pero también es cierto que a veces hay que darse una oportunidad.
Felipe, parece sencillo y lo fue. Sin duda, en manos expertas (no las mías) no todas las ocluisones son iguales. Y a veces el triunfo de lo sencillo lo engrandece más.
Ray, el caso lo hizo Carlos Cuellas con Joserra. No abulta como Ramiro o yo, pero es más alto. Y es que si os dejamos a Rumo y a tí en la sala habría que estar de pie en el control para ver que haceis porque los monitores nos tapan esa parte de visión XD, que jodío ...

Un fuerte abrazo a todos