El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador, fué el de Guillermo Bastos y según me informó la cosa estuvo realmente reñida .
Mi enhorabuena Guillermo
Saludos cordiales
Juan Luis Delcán

Hola a todos,

abro fuego el lunes antes de que sea tarde y como dice mi buen amigo Armando esté "tot es peix venut".

Me imagino que viendo el elenco de primeras espadas que figuran como presentadores del caso lo que se trata aquí es discutir cómo y cuándo abordar las OTC de este calibre.

De todos modos igual que cuando nos enseñaron a interpretar ECG los casos clínicos es bueno analizarlos por pasos. Más aún cuando se que Armando suele lucir un inestimable sentido común del que ha hecho gala en varios casos. Y eso lo digo por que entiendo que la paciente podría ser un caso quirúrgico. Y digo podría por que hay datos a favor y en contra. Sé que ya se ha tomado el camino del intervencionismo que me parece a mí el adecuado pero: alguién se hubiese planteado Cirugía como 1º opción? 1ª PREGUNTA

Lo siguiente que me asalta es: Bien, decidimos tratamiento percutáneo como 1º opción. Por qué arteria empezamos? Influye el posible fracaso sobre DA en un 1er tiempo en la decisión de replantear cirugía? (no todos contamos con un nutrido equipo de intervencionistas tan eficaces) 2ª PREGUNTA

De nuevo la reunión de tan doctos pastores sugiere que el caso se guardó para una ilustre ocasión y visita pero en la práctica real y cotidiana cómo lo haríais:( Parece que es diabética pero no hay cifras de creatinina):Primer intento anterógrado en el mismo procedimiento? 3ª PREGUNTA

Y por último pero antes de entrar en materia sobre discusiones técnicas: A la paciente sobre la mesa qué le explicamos cada uno de nosotros antes de pasar la 1ª guia de ACTP? 4ª PREGUNTA.

Como veís trato de empezar progresivamente antes de que os lanceís a las disquisiciones técnicas que seguro que nos pueden ocupar no pocas tardes de conversación.

Bruno.

Buenas preguntas las de moderador . Supongo que a ellas pueden contestar no solo los presentadores sino tambien todos los que lo deseen . Yo por lo menos quiero comentar algunas :
1ª Por supuesto que este caso podria tambien tener buena indicaciónquirúrgica y se deberia presentar 1º en una Sesión Clinica MQ.
2ª En "mis viejos tiempos" se hacia lo que dice Bruno . 1º Tratar el vaso con OTC y si se lograba repermeabilizarlo con exito tratar despues o en un 2º tiempo la lesión del otro vaso (CD). En caso contrario (fracaso de la desobstrucción) no se trataria la otra lesión y se haria indicación quirúrgica. A lo mejor esta estrategia se ha quedado anticuada ante el incremento de la tasa de exitos con las OTC . De todas formas Armando deberias enseñarnos la lesión de la CD.
3ª Supongo que el diagnostico se hizo en un procedimiento anterior y que ya se habia discutido la estrategia terapéutica (abordaje anterogrado)
4ª Creo que tanto a la pte como a su familia y al cardiologo clinico hay que contarles con anterioridad nuestra tasa de exitos en casos similares , duración de procedimiento y Score en ICP y en Cirugia . No durante el procedimiento , que sobre todo en estos casos los ptes deberian estar sedados.
Que siga el debate
Saludos
Juan Luis Delcán

Aunque los expertos nos indicaran con detalle las estrategias , material , etc. Lo que si parece necesario si se comienza una desobstrucción de OTC Crónica es tener siempre otra via arterial con un Cateter diagnóstico de CD . Tampoco estaria de más tener un introductor y Cateter Guia 7F y disponer de un buen Microcateter por donde poder intercambiar facilmente las guias . Y no quiero seguir para dejar paso al resto de los foroistas.
Saludos
Juan Luis Delcán

Claro, claro, las preguntas es a todos los foroistas evidentemente!!

Moderador

Bueno muy buen Caso.
Creo que para ayudar a tomar la decision de si Tratamiento percutaneo o quirurgico , es lo mas adecuado la evaluacion de predictores de exito de la Desobtruccion ( la presencia de rama laterales en la oclusion , caracteristicas de la oclusion ,aca no tiene muñon , la visulizacion del lecho distal del vaso, la longitud de la oclusion y uno que me parece muy importante es la presencia o no de calcio) donde el TAC Coronaria nos podria ayudar y mucho que creo que es algo que se podria haber realizado antes del intervencionismo.En el analisis final de los predictores es complejidad intermedia y habiendo hablado esto con el paciente y el estando de acuerdo con nosotros en intevencionismo seria lo adecuado.
Creo que como primer Enfoque realizaria el procedimiento con doble cateter para ver el vaso en forma Homo Y Heterocoronariana , luego trabajaria con Guia Miracle 3 (para empezar ) con cateter Co Akial de 1.5 x 6 para tener mayor sosporte y si se logra pasara la desobtruccion intercambiar en el lecho distal con una guia BMW y trabajar en intervencionismo mas tranquilo.Luego predilataria los mas posible para poder lograr la mejor expansion y diametro luminal , si podria utilizaria IVUS para comprobar la buena expansion y aposicion del Stent farmacologico.
El reto es importante pero creo que la desobtruccion es posible asi que ya nos diran los expertos el resultado final.

Un saludo Rodrigo Tiejeiro

Perdonar de nuevo mi intromisión , pero lo que quiero pedir a los fororistas es que no esperen a que los presentadores nos muestren ya sus resultados y como lo han hecho para emitir vuestros comentarios . Ya que todos imaginamos que lo han resuelto con exito . Pero Armando reconoce que de entrada el titulo que has puesto a la presentación echa un poco para atrás . Creo que lo interesante es que digamos que hariamos cada uno en nuestra sala ante un caso como éste y sin la colaboración de un "expertp" .(Indicación , estrategia , material , porcentaje de exito, etc..
Animaros y acordaros que siempre aprendemos todos de todos
Saludos
Juan Luis Delcán

Hola a todos,

totalmente deacuerdo con Juan Luis y ya que soy el moderador pasaré el turno de preguntas a las cuestiones técnicas que quizás despierten más interés.

1. Qué acceso usaríais en este caso.? Bifemoral, birradial, femoro-radial o radial-femoral (el 1º es el antero y el 2º el retro o el de control con inyección)

2. Probaís anterógrado sólo, a ver si estoy en buena luz a la 1ª y si hay dudas pinchaís el contralateral?

3. Que french usaís de entrada?

4. Sólo guía (y poned las preferencias y el orden si puede ser) o microcatéter + guía o balón coaxial + guía?

Y para empezar creo que no es poco no? Luego podemos continuar con detalles del transcurso una vez estas cuestiones las tengamos aclaradas.

No puedo evitar decir que me siento un oco preocupado si realmente las primeras preguntas no suscitan un poco de debate...aún estaís a tiempo.

Animo que no se aprende sólo de los japoneses, lo más cercano al sentido común lo soleís hacer nuestros compañeros foroistas!!

Bruno

Hola a todos

Yo creo que lo primero sería como ya se ha comentado valorar las posibilidades reales de exito de la desobstrucción de la DA antes de cualquier otra cosa. Que el trayecto de obstrucción no sea muy largo, la circulación colateral sea muy buena, poco calcio, aunque no tiene buen muñon, ayudan a intentar la desobstruccion de la DA. En nuestro hospital es dificil que este caso se comente en una sesión (anuque estoy de acuerdo que a lo mejor debería de ser así), sin que se haya intentado pasar una guía por la DA.
Una vez decidido intentar la desobstrucción (cuando hacerlo dependería del numero de cateterismos que haya que hacer ese día, pero siempre pensando que no hay que tener prisa y si la hay, es mejor dejarlo para otro día); empezaría por la DA, puesto que si no puedo avanzar una guía de ninguna de las maneras, creo que el caso debería de ser comentado con los cirujanos. No empezaría por la CD (y menos con un Stent fármaco que retrasaría la posible cirugía), pero quizas porque no estoy seguro de mis posibilidades. No me la jugaría.
Yo la daría un intento a pasar una guía de alto soporte (cross-it 200) directamente por la DA, a ver qué pasa. Muchas veces hay la sorpresa de que pasa sin mucha dificultad y te haces famoso. Otras muchas no, pero cuando eso pasa, siempre estas a tiempo de pinchar de nuevo, e inyectar en la CD para ver la circulación colateral y situarte. Si consigo pasar algo la guía, y creo que estoy bien, creo que es muy útil un balón pequeño coaxial, que permita inyectar para cerciorarte que estas dentro del vaso y si es asi, dilatar progresivamente, hasta conseguir avanzar más la guía y cambiar a un balón mayor o a un dispositivo para canalizar la arteria (Tornus). Además el balón puede dar soporte a la guia aun mayor y permitirte avenzarla si es que no has podido a pelo.
Si no puedo pasar la guía, no veo donde estoy, no estoy en la arteria, o similar, creo que lo mejor es pedir ayuda.
Yo no tengo experiencia en el acceso con guía contraleteral y lo mejor sería quizás plantearselo con ayuda de alguien que si la tenga (Armando, el titulo me ha molado por eso del Experto).
La experiencia en oclusiones crónicas (y en todo, vamos) suele sacar mucho más de apuros, por conocer los materiales, trucos, etc... Es mejor parar y no liarla (que también te hace famoso, pero gusta algo menos).
Y esto puedo decir por el momento en mi situación de cachorro novel.
Un saludo a todos.

Javier Martín Moreiras

Creo de suma importancia las preguntas que ha planteado Bruno de inicio. De hecho, antes de abordar una oclusión de este calibre y de decidir materiales, estrategias, etc, lo fundamental y muchas veces lo más dificil me parece decidir que es lo mejor que podemos aportar a nuestros pacientes.
Por la edad, diabétes por medio y anatomía, mucho me tiene que convencer Armando que con lo pedazo de cirujanos que tienen, es mejor intentar una ACTP muy compleja (que si bien no dudo del exito) en la que un stent farmacoactivo finalmente aporte mejor pronóstico que una buena mamaria.
Este caso es lo que se denomina "piece of cake" para cualquier cirujano, pero y ¿para cualquier hemodinamista?

Debemos plantear estos casos en sesión con nuestros cirujanos. Esta claro que lo que nos apetece es intentar hacer muchas técnicas y usar muchos materiales porque si además abrimos la arteria, podemos elevar por unos días nuestro ego a la enesima potencia.

Estoy seguro que en León tendrían razones (que desconozco) para tratar percutaneamente a la paciente y con el "grupito" que se juntó seguro que lo hicieron exitosamente. La realidadd de las CTOs es otra en el día a día y no podemos hablar del 70-80% de exito de los japoneses. Tenemos que hablar de nuestro % de éxito que si cada uno lo analiza, seguro que estamos muy lejos.

Y respecto a la técnica, poco puedo aportar a lo comentado y menos con el elenco de expertos que estaba en el caso. Abordaje anterogrado (entre otras cosas porque no tengo experiencia en el retrogrado) y dejaría la CD para un 2º tiempo (quizás porque no las tengo todas conmigo).

Juan Miguel Ruiz Nodar

Creo de suma importancia las preguntas que ha planteado Bruno de inicio. De hecho, antes de abordar una oclusión de este calibre y de decidir materiales, estrategias, etc, lo fundamental y muchas veces lo más dificil me parece decidir que es lo mejor que podemos aportar a nuestros pacientes.
Por la edad, diabétes por medio y anatomía, mucho me tiene que convencer Armando que con lo pedazo de cirujanos que tienen, es mejor intentar una ACTP muy compleja (que si bien no dudo del exito) en la que un stent farmacoactivo finalmente aporte mejor pronóstico que una buena mamaria.
Este caso es lo que se denomina "piece of cake" para cualquier cirujano, pero y ¿para cualquier hemodinamista?

Debemos plantear estos casos en sesión con nuestros cirujanos. Esta claro que lo que nos apetece es intentar hacer muchas técnicas y usar muchos materiales porque si además abrimos la arteria, podemos elevar por unos días nuestro ego a la enesima potencia.

Estoy seguro que en León tendrían razones (que desconozco) para tratar percutaneamente a la paciente y con el "grupito" que se juntó seguro que lo hicieron exitosamente. La realidadd de las CTOs es otra en el día a día y no podemos hablar del 70-80% de exito de los japoneses. Tenemos que hablar de nuestro % de éxito que si cada uno lo analiza, seguro que estamos muy lejos.

Y respecto a la técnica, poco puedo aportar a lo comentado y menos con el elenco de expertos que estaba en el caso. Abordaje anterogrado (entre otras cosas porque no tengo experiencia en el retrogrado) y dejaría la CD para un 2º tiempo (quizás porque no las tengo todas conmigo).

Juan Miguel Ruiz Nodar

Muy interesante el caso. Obviamente la primera disquisición es cirugía versus ICP. No sé qué ocurre en otros hospitales pero las siempre comentadas sesiones M-Q prácticamente han fallecido en el mío. ¿Por qué? Pues porque muchas decisiones se toman sobre la marcha ya que de otra forma el paciente puede requerir mínimo 2 o hasta más procedimientos. Eso no quiere decir que se vaya a lo loco a dilatar... se para, se revisa la historia (antecedentes, analíticas...) y las angios detenidamente, y se decide. Esta paciente no me parece tan "pastelito" como dice Juan Miguel. Tiene esa combinación que tanto gusta al cirujano cardíaco: mujer, obesa y diabética (y no soy sexista, eh!!!) Además con antecedentes neurológicos... todo ello sugiere alta morbilidad postquirúrgica.

Volviendo al caso, está claro que si se quiere tener éxito en OCTs hay que tener interés en ellas. Y lo digo porque no se trata de "voy a probar 5 minutos a ver si pasa una guía..." Creo que ese aforismo ha quedado desfasado. Hay que analizar cuidadosamente la anatomía y la circulación colateral en varias proyecciones. Hay que pensar que, aunque no nos guste por tener que pinchar dos arterias, el acceso bilateral incrementa el éxito. Hay que tener material específico (y usarlo regularmente): guías, microcatéteres, balones coaxiales...

Me parece acertada la decisión de tratar la CD primero y programar la DA para otro día, si se elige ICP como terapia. Con eso evitas gasto de contraste en la sesión de la OCT, y te dedicas específicamente a la oclusión.

Yo abordaría con doble catéter: 5F para CD y 7-8F para CI. Inyecciones simultáneas (pero antes en CD esperando que llegue la circ. colateral y después en CI) para hacer un "mapa coronario" en el mismo "run". La OCT parece corta (Armando, qué escasez de imágenes!!!) aunque angulada, y no distingo si está calcificada. Iría anterógrado sobre microcatéter con Miracle 3 ó 4,5 para empezar. Si no avanzan, Miracle superior o directamente Confianza. Si pasa la guía y no pasa el balón (lo que ocurre más veces de las que creemos), es bueno disponer del Tornus. Si no logramos pasar la guía de ninguna manera... nos queda el abordaje retrógrado, que es factible porque hay buenas colaterales septales desde CD (por lo que no habría que andar buscando y dilatando septales ), pero en ese caso dejaría el procedimiento para otro día, porque seguro que llevaríamos tiempo y contraste acumulado.

Y después de este rollo matutino (aunque otros madrugan más todavía) espero que haya alguna sorpresa inesperada en la resolución.

Un saludo

Felipe Hernández

Muy buen caso, y como dice el Dr. Delcán, ya de entrada el título impresiona y creo que echa para atrás a algunos de los que comentamos y a quienes aún no se animaban a comentar. La verdad es que conociendo la calidad de los "monstruos" montruosos en intervención que presentan el caso, los que estamos en fase de desarrollo como yo, poco tenemos que argumentar. No obstante me parece genial la forma en que bruno ha inciado el debate en este caso.
De entrada estoy de acuerdo con Felipe que la primera desición es si llevarla a a un procedimiento intervencionista o derivarla para tratamiento quirúrgico. En particular en este caso creo que de entrada lo llevaría a intentarlo percutáneo, (no dudo que algún compañero cirujano nos pueda decir que se le puede implantar una mamaria sin bomba a la DA). La forma de hacerlo, sería con acceso biradial, 5 FR en CD y 6 Fr en DA, la oclusión parece corta por el relleno colateral desde la CD, y de entrada iniciaría con guías específicas de oclusión crónica Tipo Miracle Bros (4.5,6,9 ) y si no se logra Confianza, puede ser apoyado en balón coaxial o microcatéter, para corroborar la entrada en luz verdadera e intercambiar guías con menor fuerza, si es necesario y finalmente implantaría stent farmacoactivo. En cuanto a tiempo de escopía me apego a lo que hacen algunos japoneses entre 60-90 min de escopia y no llegar a 300 ml de contraste.
Si no lo logrará anterógrada, la verdad es que en mi hospital no hacemos retrógradas, por lo que no sería ningún pecado enviar el paciente a los talleres de enfrente (Qx)
No dudo que la resolución de este caso teniendo a estos operadores fuese exitosa.
Saludos

Hola a todos,
Caso muy interesante.
1º porque una oclusión crónica de la DA empieza a dar angina de esfuerzo??. Probablemente por la progresión de la lesión en la CD ostial que no permite dar suficiente circulación de suplencia a la DA.
En cuanto a cirugía vs ICP, en este caso, desde el punto de vista intervnecionista creo que se pueden tratar las dos lesiones con un stent en la CD ostial y 1 o 2 en la DA. La oclusión no parece muy larga(en el cine se ve mejor), ni muy tortuosa, tampoco parece que tenga mucho calcio en el segmento ocluido(en la parte distal parece que se ve una zona más opaca que no se si es calcio o contraste), lecho distal sin mucha enfermedad, circulación conlateral Rentrop 3 y parece que tiene un pequeño muñoncito justo distal a la septal. Lo malo, la septal que nace a nivel de la oclusión, la posible calcificación en el segmento distal de la oclusión y la rama lateral que parece aparecer también a nivel de la parte distal de la oclusión. En resumen me parece una oclusión crónica con buenas prespectivas de éxito. Si la fallamos, la CD da ahora mejor cc a la DA y se puede tratar médicamente o retrasar unos meses la cirugía.
Tratar primero el ostium de la CD me parece los más adecuado, 1º porque creo que juega un papel en la angina, 2º si tienes problemas en la ACTP de la DA es mejor que la CD sea optima y 3º la inyección contralateral es fundamental para ver el lecho distal o intentar hacer un acceso retrógrado, con lo que el ostium tiene que estar arreglado.
En cuanto a la técnica.
8F anterógrado ( el soporte es fundamental y nunca sobra) un JL o XB.
7F retrógrado para poder cambiar a acceso retrogrado si nos atascamos, tiene unas septaltes muy atractivas.
Anterógrado, llegar con un micro finito (tipo finecross) sobre una guía (probablemente una Runthrough o hidrofílica de bajo soporte) e intentar abocarme a la oclusión, e intentar entrar en algún microcanal, con estas guías si empujas mucho porque no avanza tienes el gran riesgo de irte por donde menos resistencia tienes, que suele ser la adventicia, así que me quedaría hasta donde llegara sin empujar mucho. Avanzaría el microcateter dentro de la oclusión sobre la guía, retiraría la guía y la intercambiaría por Miracles progresivas. Si consigo pasar la oclusión, confirmo por cc que estoy con la guía en verdadera luz. Intento pasar la oclusión con el microcateter y sino pasa intercambiar por un balón de 1.25 coaxial. Sino paso la oclusión con el balón intentaría un Tornus o Corsair. Pase con lo que pase, tras pasar la oclusión intercambiaría la guía por una menos peligrosa y de alto soporte (BHW o Gran Slam).
Retrogrado…., espero que no haga falta, sino otro día.
Régimen de anticoagulación, la bivalirudina tiene un perfil de seguridad alto, con un nivel de anticoagulación optimo para que no se trombosen los dispositivos (TCA en torno a 300), muy predecible y en estos procedimientos largos te despreocupas de estar sacando TCAs cada poco tiempo.
Saludos y perdón por la extensión.
Mario Sadaba

UN caso muy interesante. Con esas septales parecen querernos decir que es un buen caso para iniciarse pero a mi me sigue dando un poco de miedo meterme por la arteria donante de CC.
Creo que un buen abordaje anterógrado con control angiográfico contralateral debería ser nuestra primera opción. Hacemos un roadmap con inyeccion simultanea e iria con Extraback up 7 F. balon coaxial de 1,25 y a probar por este orden: Primero suave intentado ver el microcanal con guias tapered y si no guias no hidrofílicas empezando por 4,5.
En cualquier caso supongo que este caso lo han cogido por sus buenas septales para abordaje retrógrado.
Si no consiguiera anterógrado cogeria el mismo balón e iria desde la CD tras tratar el ostium con stent con guia Whisper larga floppy por la septal e intentar retrógrada.
Si queremos aumentar el soporte de la CD es muy util pasar dos guias e implantar el stent atrapando a una de estas(metalica) con lo que ostium y cateter guias estan atados y vamos a garantizar un soporte excelente. Humilde Tip de Portales para los Expertos
Un saludo y expero con ver resultados.

Cuanto bueno por aquí. Pido perdón por acudir tarde a la llamada del moderador y de los comentaristas, pero me pillasteis desprevenido y de viaje. Al grano, intentaré contestar:

1.- La verdad es que no sé por qué no presentamos el caso en sesión con los cirujanos, porque lo cierto es que presentamos el 90% de casos como este. Puede que algo pesase el estar reservando casos para la sesión con Joserra y Ramiro. En cualquier caso, nos pareció un BUEN caso con señales de probable éxito.

2.- Y por eso le dilatamos la CD antes de ir a por la DA: para empezar para garantizarnos mejor flujo colateral a la DA; segundo para dejar ese capítulo resuelto. Es cierto que en otras condiciones TAL VEZ (no es seguro) hubieramos intentado desobstruir la DA media antes, pero también es cierto que AUNQUE fracasasemos en un primer intento, es de los casos en los que hay que volver a intentarlo.

3.- Stent farmacoactivo en CD: Era puro ostium, creo que la indicación de DES no se puede discutir demasiado. No es por cerrar el paso quirúrgico. PERDON de nuevo por no poner más imágenes (dónde tendré esa película …).

4.- Asunto CT coronario: Pues claro que si lo tuvieramos disponible, lo usaríamos. Pero de momento, nada. No obstante, TAMPOCO creo que nos echase para atrás de la decisión. Eso sí, seguro que ayuda a caracetrizar más las dificultades.

5.- Y final de mea culpa: la creatinina de la paciente era normal, Bruno. El primer procedimiento (diagnóstico + stent CD) llevó menos de 200 cc de contraste y no observamos nefropatía por contraste. Por rutina, a estos pacientes en riesgo de fallo renal por contraste les administramos hidratación profusa PRE y, frecuentemente, Fluimucil (que seguimos sin saber si vale para algo, pero es barato y casi inocuo).

Quiero decir que me está gustando INCLUSO MAS de lo que sospechaba la discusión de este caso, que hasta saca a la luz aspectos que ni consideramos inicialmente. Y espero que se mantenga esta linea algún tiempo más.

Un abrazo,
ARMANDO

Bonito caso para discutir. En cuanto a la estrategia de revascularizar: académicamente: 63 años, DM y 2 vasos con buenos lechos (lesion ostial CD y OTC DA media) y un euroscore menor del 2% (habría que ver fisicamente como está la mujer, pero bueno, si está obesa puede adelgazar antes de la cirugía) el pontaje con doble mamaria es superior a largo plazo a cualquier estrategia percutánea.
Si se habla con la paciente, familia, cardiologo clínico, etc y se decide intervencionismo percutaneo, se debería de comentar el probable porcentaje de éxito de la OTC y éste es totalmente operador-dependiente. Para ofrecer un éxito del 80% debería de realizarlo alguien con experiencia en OTC y preferiblemente con experiencia en acceso retrogrado.
Inicialmente como se ha comentado no es de las desfavorables para intentarlo por acceso anterógrado, se ve el lecho distal, no parece larga, no está muy calcificada (lo que se ve en la angio en la porción distal no sé si es calcio o contraste retenido) y el problema es la septal que sale a ese nivel). En este caso concreto iría por acceso bifemoral, 2 cateteres guía 7F. Si se opta por la opción de ICP es bueno tener tratada la lesion ostial de la CD previamente. Guías Miracle sobre micro. Intentaría pasar una guía hidrofilica a través de la CD por la importante septal que se ve hasta la DA y el cap distal de la obstrucción, esto podría ahorrar bastante contraste y ya podría servir para posteriormente el acceso retrógrado en caso de fallar el anterógrado.
Bruno, tú y Rumo habeis comunicado en el nacional una tasa de éxito del acceso retrogrado del 75% y 70% respectivamente. En tu hospital en el año 2008, 9 exitos de 12 intentados, ¿cual es el truco de ese porcentaje tan alto de éxito que no dista mucho del de Saíto? ¿en este caso, en tu experiencia crees que sería mas facil entrar en el cap distal por abordaje retrogrado?
Saludos,
Angel.

Contestando la pregunta de Angel brevemente nuestros casos eran anterógrados fallidos por nosotros mismos en una 1º ocasión pero no se pueden comparar a los casos "casi imposibles" que les seleccionan entre otros a Saito para que nos enseñen. Dicho esto que creo que es muy importante más que trucos técnicos en nuestra opinión es imprescindible mucha paciencia y fe y un equipo implicado en el éxito de los casos.

Bruno

Que bien!

Nada de perdones amigo Mario, a mi todos los comentarios me estan pareciendo de lo más interesantes y didácticos.

Por lo que podeís ver, independientemente de si en nuestro centro la operan o no a la paciente, cada uno tiene un planteamiento diferente del caso. Se comentan varias de las aportaciones más relevantes que han hecho especialmente los japoneses al abordaje de las CTO's:
1. acceso bilateral para control
2. uso frecuente de French grandes y microcatéterees con funciones múltiples (inyección, soporte, control de la guia...)
3. control exquisito de la anticoagulación en los rangos altos (ACT de 300 o más - muy buena por cierto la aportación de Mario.
4. Limitar el contraste yescopia (aquí soy yo que os añado qe vale la pena usar biplano el que o tenga y variar las incidencias en las proyecciones para evitar las radiodermitis, aunque sólo sean 2º!!)
5. El concepto de los microcanales y las guías nuevas que nos permiten entrar selectivamente en ellos (esp.X Treme) y mejorar el éxito anterógrado
6. Y como no el uso de colaterales para la inyección en al vaso distal con poca cantidad de contraste o el acceso a la placa desde distal.
7.Plantear más de un intento.
8. Tener muuucha fe y paciencia.

Pero siguen muchas cuestiones en marcha:
1.alguien usa el IVUS como propugnan los JApos de forma casi rutinaria?
2.Usarías Reo-pro?
3. Hay que stentar todo el vaso enfermo o sólo la oclusión? Es muy frecuente que el vaso distal esté hecho un verdadero Higo chumbo y no parece reaccionar a la NTG i.c pero si hacemos controles.....
4. Haceís controles de forma rutinaria, no sóo angio sino clínicos o con pruebas de detección de isquemia.
y por último
5. El angio TC nos ayuda?
6. En qué casos? y lo haceís?

Un saludo a todos,
Bruno

Buenas a todos

Este caso sirve bien a la discusion sobre las famosas OTC.
Hay dos ambitos de debate uno puramente tecnico y otro mas clinico. Creo que no es bueno entrar en el primero sin haber pasado antes por el segundo.

Mujer de edad no avanzada, con multiples FRCV incluida diabetes, con angor estable e isquemia precoz y con una OTC de DA y lesion ostial de CD.

Cual es el metodo de revascularizacion idoneo en esta paciente ?

Tiene que ser:
1- Factible y viable en el medio
2- Eficaz y completo de manera los mas prolongada posible
3- Menor riesgo posible

Con estos principios comenzamos por un abordaje anterogrado de la OTC, si existe exito se va a la CD. Si no se abre la DA.......
Aqui esta el meollo

a) abordaje "retrogrado"
b) Cirugia

Para cada uno seguimos aplicando los 3 principios previos, en nuestro caso para la retrograda no se cumple el primero (salvo que invitemos a nuestro amigo Jose Ra o algun otro amigo o pase por aqui algun nipon itinerante).
Supongamos que si que es factible en el medio de la paciente:

Segun registros, la tasa de exito seria del 60-70%, cierto riesgo de perforacion- diseccion y un riesgo oncologico por radiacion alta (mayor en mujeres). Necesitara de una longitud variable, pero larga de stents (que deberian ser DES) y antiagreg. prolongada. Tendra entonces cierto riesgo de reestenosis - trombosis y la progresion de enfermedad (63 años, diabetica, HTA,...) que suponen riesgo de reintervenciones a medio-largo plazo para lesiones reest- o de novo.

Frente a ello, en nuestro centro la cirugia si cumple la factibilidad, la eficacia a largo y en cuanto al riesgo, para un caso asi no es alta (< 3%).

Concluyendo:
Para elegir frente a cirugia y realizar un abordaje percutaneo retrogrado a una OTC, siempre muy exotico y atractivo de ver y mas hacer, es preciso aplicar esos 3 principios.
Y Preguntarse:
Existe en mi medio un alto grado de experiencia y habilidad, con buenos resultados ?
Es este un caso con a priori alta prob de exito ?
Que le ofrece nuestra cirugia ?

Comparar riesgos y ventajas de cada una y decidir. Y el lugar adecuado sera la sesion con el clinico, el hemo y el cirujano.

Chema