El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador, fue el de Raymundo Ocaranza. Mi enhorabuena Raymundo. Saludos. Juan Luis Delcan

Caso muy interesante y problemático.

Para mí se trata de migración de trombo desde la Cx hacia la DA en relación con la aspiración de trombo. Es un fenómeno descrito en las oclusiones agudas ostiales y a nosotros también nos ha pasado en alguna ocasión.
Creo que lo primero a tratar es la DA: el territorio de la Cx ya está isquémico-aturdido y la isquemia aguda en la DA puede precipitar un deterioro hemodinámico rápido (creo que es lo que hicisteis puesto que hay una guia en la DA en el último video). Si no se consigue abrir pronto la DA iría preparando un BCIAo.
En cuanto a prevenirlo, no sé si habrá algún truco en la técnica de aspiración. En estos casos dan ganas de tener otra guía en la DA, pero el problema es que con el aspirador no cabe otra guía por un catéter 6F (quizá cambiar a un 7F en cuanto ves la oclusión tan proximal).
En este caso concreto con un tronco corto, otra posibilidad sería intubar el catéter guíia hacia la CX, sobre todo en el momento de retirar el aspirador.

Para decidir la estrategia posterior en el ICP sería importante averiguar algo más sobre la FA.

Una pregunta: ¿el reopro ic lo ponéis con la arteria ocluida o esperais a tener algo de flujo distal (al pasar la guía o el aspirador)?

En cuanto a la oclusión de la CX, quizá sea una casualidad (o una embolia coronaria) pero me parece un caso interesante en cuanto al papel protector de la doble antiagregación no sólo de la trombosis del stent sino de eventos coronarios agudos en otros territorios.

Interesante este caso con el que ya nos habían amenzado los chicos de Valdecilla. Digo que nos habían amenazado porque ya se ha comentado en otras ocasiones esta posibilidad y hela aquí de nuevo.

Amén de las preguntas que nos proponen Lee y Chema, se me ocurren algunas consideraciones:

1.- Santiago ya comentó el asunto de la suspensión del tratamiento y la recurrencia clínica. He aquí un ejemplo de la importancia de la AAS en la prevención secundaria.
Y más ejemplos los proporcionan en Circulation 2009; 119: 987. El predictor más importante de la trombosis del stent NO es la retirada del clopidogrel (más allá de los 30 días), sino la suspensión de AMBOS antiagregantes, seguida en importancia por la suspensión de la AAS.

2.- Posible rebote clínico tras la suspensión abrupta de antiagregantes: JAMA 2008; 299: 532. ¿Existe? ¿Tiene relevancia? ¿Hay que suspender los fármacos progresivamente? La respuesta: ISAR-CAUTION, 3000 pacientes randomizándose.

3.- ¿Quién usa rutinariamente el Reopro IC? ¿Hacemos una encuesta, Juan Luis?

4.- Estaría MUY bien que cada uno contase sus trucos con los aspiradores para intentar evitar estas averías. Y empiezo con preguntas:
- cuando subes el dispositivo, ¿lo subes con la llave de 3 pasos cerrada y la jeringa en negativa para hacer una super-aspiración inicial o como un cateter purgado normal y luego aspiras?
- cuando se va llenando la jeringa, ¿avanzas en la coronaria y conectas la segunda o retiras el dispositivo?
- Santiago ya contó su truco de intubar más profundamente en esas lesiones proximales, ¿alguien tiene otro truco que contarnos? OJO, puede pareceros que vuestro truco lo sabe todo el mundo, pero NO siempre es así.

Así pues, como dicen los piratas, SHARE THE WEALTH (OF KNOWLEDGE).

Armando Pérez de Prado, moderador "ad hoc"

Efectivamente se trata de un caso curioso y muy interesante.
No tengo experiencia en desgracias similares de probable migración del trombo que es lo que tiene toda la pinta.
No conozco el Hunter pero me imagino que será parecido al Pronto, Export, etc, etc.
Creo que estos dispositivos "siempre" hay que retirarlos en aspiración completa hasta estar fuera del cateter guía. No dudo que se hiciese pero si se perdió el trombo y puesto que la CX está abierta, hay que ir pitando a extraer el trombo de la DA.
Con la misma guía que está en la CX la pasaría a la DA e intentaria aspirar el trombo (nunca usaría una segunda guía pues con 6F se van a tener múltiples problemas). Al fin y al cabo tuvo infarto inferior hace 1 año, infarto lateral hace 2 horas e infarto anterior hace 2 minutos por lo que si no espabilas, el riesgo de deterioro hemodinámico es altísimo.

Nunca uso reopro ic. Siempre uso reopro iv en bolo seguido de perfusión por lo que no puedo aportar nada en este tema.

Como último comentario: ¿es posible que hayais presentado en otros foros o reuniones algún otro caso de migración de trombo? a lo mejor el problema son los extractores de Cantabria (dispositivos que no hemodinámistas) ;-)
Saludos
Juan Miguel Ruiz Nodar

respondiendo a vuestras preguntas...

Otros trucos:
Cosas de la fortuna, a los dos días hice una primaria donde la DA estaba ocluída desde el ostium con abundante trombo flotando en la bifurcación de TCI/DA/CX y para evitar la (ya desvelada migración de trombo hacia CX) aspiré con el mismo catéter guía (XB 3.5), mano de santo: no migró a CX y la DA recuperó flujo anterógrado.
Intentaré encontrar al paciente y se las envío al Dr. Delcán.

Respecto a la FA del paciente
El paciente no contaba antecedentes de arritmias e interpretamos la FA en el contexto de lal SCA. De hecho, en la unidad coronaria recuperó ritmo sinusal en las primeras 24h.

Cómo ponemos el Reo-pro
Nosotros solemos ponerla lo antes posible, tras la primera inyección de contraste y visualizar el trombo/oclusión. Generalmente ya tenemos la guía en la mesa. Pero la máxima es no perder tiempo.

Según Lilly el Reo-pro sólo está aprobado para usarlo de manera intravenosa.
No hay randomizados con gran volumen de pacientes entre ic versus iv.
Os pongo unos artículos acerca que apoyan su uso ic:

Intracoronary Compared With Intravenous Bolus Abciximab Application in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. The Randomized Leipzig Immediate Percutaneous Coronary Intervention Abciximab IV Versus IC in ST-Elevation Myocardial Infarction Trial." Thiele et al., Circulation 2008; 118:49-57.

Intracoronary Compared with Intravenous Bolus Abciximab Application in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Coronary Intervention - 6 Month Follow-Up". Thiele et al., Circulation 2008;118:S_973.

Os cuento cómo empleamos los extractores:
Purgamos la luz interior y conectamos el dispositivo a la alargadera con la llave cerrada y la jeringa en aspiración.
Lo introducimos en por la llave en “Y” y la dejamos abierta para que nos progrese sin dificultad.
Justo proximal al trombo, abrimos la llave del dispositivo, empieza a aspirar y avanzamos el extractor.
Si se llena la jeringa, la cambiamos para que siga aspirando: tanto hacia delante como hacia atrás.
Para sacarlo igual, siempre aspirando.
Una vez fuera: mantenemos la llave en “Y” abierta para que siga sangrando (y eche el resto de trombo que pueda quedar en el catéter); la cerramos y aspiramos con jeringa a través del brazo lateral de la llave en “Y” (por lo mismo). Volvemos a abrir la llave en “Y” y con jeringa de suero limpia inyectamos para que el resto de sangre salga (por si quedan restos justo en el ángulo de la llave en “Y”).
Uffff......Espero haberme explicado bien…

El hunter (IHT) tiene la boca de aspiración axial como el Export; además añade marcas radio-opacas para medir a modo de amicath.

Un saludo.

DHLee

Acabo de inaugurar la encuesta... nosotros tenemos protocolizada la administración de ReoPro "as soon as possible" en cuanto se confirma que es un ascenso del ST y que se va a hacer una primaria, salvo en casos con contraindicación. Está descrita una mayor tasa de flujos TIMI 2 y 3 si el ReoPro se usa antes de hacer la primera angio... este caso lo patrocina Cordis??? No deberían ser los chicos del abciximab???

Bromas aparte, usamos intracoronario en ICP electivas sólo cuando se decide durante el procedimiento por alguna razón concreta: abundante trombo, lesión compleja en paciente de alto riesgo, no-reflow...

Respecto al uso de los diferentes "chupatrombos", es fundamental mantener la presión negativa hasta sacarlo del catéter-guía. ¿No os ha ocurrido alguna vez que al sacarlo del catéter guía se ve que parte del trombo está adherido al extremo distal, porque al ser demasiado grande no entraba por el orificio de aspiración? Si no se hace esta maniobra puede quedarse trombo dentro del guía y al hacer la siguiente inyección de impulsa de nuevo dentro de la coronaria, a veces en otra rama.

En nuestro centro hemos tenido algunos casos similares. No todos han ocurrido tras aspirar. En oclusiones ostiales o muy proximales se ha producido embolización tras dilatar con balón o incluso tras implantar el stent. Creo que el propio efecto mecánico del balón al plegarse (deshinchado) puede arrastrar trombo hacia atrás al retirar el balón y producir la embolización. Esto por suerte ocurre muy pocas veces, pero si a un infarto agudo posterolateral le añades una oclusión aguda de la DA... el caso puede acabar muy mal!!

En algún caso reciente (oclusión ostial de DA con muchísimo trombo) tras hacer las primeras inyecciones y antes de pasar la guía cambié a un catéter-guía 8F, para pasar 2 guías (a DA y Cx) y antes de aspirar coloqué una Filter-Wire en Cx proximal. Ya sé que esto es criticable (se pierde tiempo, la Cx puede dañarse...) pero tras aspirar varias veces se ocluyó la Filter......... porque se llenó de trombo que hubiera embolizado distalmente. Retiré la Filter (sin cubrirla completamente con la vaina de retirada para evitar exprimir el contenido) y se recuperó flujo sin problemas.

Volviendo a este caso, una vez en este punto pasaría inmediatamente la guía a DA (la misma de la Cx porque con 2 guías no pasan los "chupatrombos") y aspiraría rápidamente la oclusión aguda de DA para recuperar flujo. Una vez repermeabilizada, una segunda guía a la Cx para tratarla adecuadamente, y después decidir sobre la DA: si el flujo es normal, no creo que hiciera más. Si queda mal flujo... adenosina, nitroprusiato... BCIAo si llega el caso.

Lee, una pregunta: 7000 UI de heparina + bolo de ReoPro intracoronario. No ajustais la dosis de heparina por peso, o el paciente era de consistencia "muy sólida"?

Se esperan más votos!!

Felipe Hernández

Bonito caso presentado por los amigos Lee y Chema.
Mi planteamiento es un poco distinto. Los comentarios van a buscar al culpable de la situación “el cateter de aspiración” que logró un TIMI 3 en la CX pero a base de provocar una oclusión aguda de la ADA no responsable del infarto.
La suspensión de todo el tto antiagregante tras un IAM y la anatomia coronaria son igualmente importantes: tener la rotura o erosión de la placa a nivel de CX ostial o TCI distal y además tener un angulo de bifurcación de ADA-CX muy agudo (45º) . Como bien nos explica Chema en sus ponencias de IVUS-HV la placa rota suele estar 6-10 mm proximal al sitio de máxima estenosis y en este caso la placa rota probablemente esté muy ostial y probablemente exista algo de trombo (se intuye en el video del spider) en el TCI. Si existe trombo a ese nivel es muy fácil que embolize hacia la ADA sobre todo con un angulo tan agudo, sería mas difícil con un ángulo de 90º. Yo he visto algún caso con embolizaciones similares con balón y no sólo con catéteres de aspiración.

En este caso la CX es una arteria grande con un trombo grande y se quiso aspirar con un cateter de aspiración compatible con 6F e intentar meterlo dentro del cateter guia 6F. Probablemente el trombo no se aspiró e iba en la punta del cateter y al meterlo en el guía se soltó en el TCI y migró a la DA. La DA es un vaso muy grande y el “trombazo” la ocluyó en el sitio donde tenía una estenosis moderada.
Una vez ocluída la DA, pasaría inmediantamente la guía de la CX a la DA, lavaría cuidadosamente el cateter de aspiración y aspiraría el trombo. Una vez tratada la DA, stent a la CX.

Trucos para prevenir esta situación en arterias grandes con trombos grandes: aspiradores de mayor French (mayor luz: mayor capacidad de aspiración). Catéteres guía de mayor F que el aspirador para que pueda entrar el trombo si va adherido a la punta y como se apuntó una intubacion selectiva de la arteria para retener el trombo en el ostium de la arteria en caso de no aspirarse adecuadamente.
Contestando a Armando: sí utilizo a veces Reopro ic y subo el cateter purgado normal y empiezo a aspirar proximalmente a la lesion. Cuando tengo la jeringa llena retiro todo el cateter y lo lavo y lo vuelvo a introducir. También intento girarlo en la lesión para aspirar a 360º por la forma y el bisel que tienen los aspiradores en la punta.
Saludos,
Angel Sanchez Recalde.

Primero nuevamente saludoa a todos desde la tierra del Chile, el tequila y los mariachis, estoy en un periódo vacacional largamente esperado al fin de regreso a mi tierra de la que ya tenía morriña (uf esto de mezclar gallego, español y mexicano puede conmigo. (Perdón a los puristas del lenguaje)
UFFF CUando creo que los casos dificiles han alcanzado un punto en el foro, siempre hay algun compañero que pone otro con situaciones en la que imagino ninguno quisiera estar.
En este caso creo que en el momento en que nos ha dejado nuestro amigo Lee, (con la CX abierta, una guía pasada, flujo recuperado en CX y DA ocluida) creo que habría que hacer diferentes observaciones:
1.- En primer lugar, en nuestra unidad, como saben tenemos el programa PROGALIAM, por lo que cuando el 061 nos llama con algun in farto para primaria, comunmente ellos ya le administran el reopró por vía intravenosa y anticoagulación con heparina no fraccionada, (generalmente 50 UI/Kg). Por lo que al llegar a la sala de hemodinámica, el paciente ya tiene al menos 30 minutos de haberse administrado el anti IIbIIIa, la desición de mantener o no perfusión del mismo depende del operador. La verdad es que al principio la impresión empírica que teníamos era que la arteria llegaba permeable en mayor número de casos, pero al realizar una revisión para un estudio (que la Hizo Guillermo Bastos, un compañero de la unidad) la verdad es que no influye en absolutamente nada el administrarlo con tanta antelación. Ya tendremos que seguir investigando más.
2.- En cuanto a la oclusión de la DA, estoy con Angel en que la causa más probable es que al ser una lesión tan ostial, con tanta carga trombótica, quizá el trombo no haya conseguido entrar completamente en el catéter aspirador y al intentar introducirlo en el catéter guía se haya soltado con la consiguiente embolización hacia la DA. Personalmente, una vez que se vió abierta la CX con buen flujo y la oclusión de la DA, creo que antes de sacar la guía de la CX (hay que recordar que es una lesión inestable y que la posibilidad de reóclusión existe), le hubiera intentado colocar un stent convencional corto ajustandolo unos milímetros distal al ostium de la CX, con lo que hubiera asegurado la ICP de la misma, creo que no hubiera llevado mucho tiempo y así me ededicaría con más "tranquilidad" a la ICP de la DA. ( Elegiría convencional, ya que al menos sería de 3 mm y el stent de la CD no muestra restenosis importante a pesar de ser convencional). Finalmente la DA la trataría con aspiración nuevamente y una vez reperfundida, por curiosidad científica y sabiendo que los amigos de Santander son pro-IVUS, pues le pasaría el IVUS para valorar la placa y decidir que hacer, que muy probablemente requiera otro stent en esa lesión.
3.- En cuanto a los dispositivos de aspiración, precisamente estoy en la ingrata labor de escribir la tesis ( Me lo propongo cada día pero soy débil jejeje), que la hice sobre dispositivos de aspiración, y aunque los resultados no están publicados (espero que pronto) analizamos los tres dispositivos que teníamos en el laboratorio en ese entonces: Pronto, Export y Diver. Aún no teníamos ningún otro; y se envió a anatomía patológica el material, en donde se midió, pesó y se le hicieron tinciones especiales. (Hablo de Puerta de Hierro) Encontramos que el dispositivo Pronto aspira más cantidad de material, pero llega en menos ocasiones a la lesión, el Diver y el Export navegan mejor, pero aspiran menor cantidad. En cuanto al número de "pasadas", el promedio para lograr aspirar una cantidad significativa eran 4 veces. Y finalmente la forma de hacerlo con los tres era con la llave en Y abierta desde que lo introducimos, mientras se aspira y hasta retirarlo, de hecho consideramos que es conveniente dejar sangrar un poco el catéter guía antes de inyectar através de él. El aspìrador se introduce en negativa y una vez que emerge del catéter guía en la coronaria iniciamos la aspiracion que detenemos hasta que está fuera de la llave en Y, de hecho les decimos a las enfermeras que esperen hasta que haga glugluglu una vez fuera. Evidentemente controlamos la cantidad de espacio que le queda a la jeringa que está aspirando, y no dudamos en realizar mas "pasadas". Esto quizá sea más empírico, pero en los 150 pacientes de la tesis no tuvimos ninguna migración ni embolismo afortunadamente.
Bueno perdón por la extensión.

Hola a todos,
La verdad es que el caso se las trae, fundamentalmente porque tiene que estar el sujeto bastante fastiadiado teniendo en cuenta que ha tenido un IAM inferior previo, otro dependiente de la CX hace un rato y otro por la suelta de un trombo a la DA. En fin, que tiene que estar "peor que arando.."
Creo que lo que ha sucedido como todos habéis comentado es que el trombo se ha desplazado al extraerlo de la CX a la DA, por ser muy grande. Lo que ha comentado Felipe, a nosotros también nos ha ocurrido. Aun haciendo el procedimiento como los habéis descrito y como lo ha comentado Lee, con aspiración continua y sacando el extractor aspirando hasta el catéter guía, si el trombo es muy grande y no cabe, se puede ver trombo pegado a la punta del aspirador cuando se saca a la mesa. Por eso creo que siempre que se pueda sería mejor usar extractor del 7F mejor que del 6F. Nosotros en las primarias utlizamos sistemáticamente introductor del 7F y cuando sospechamos que es la Coronaria izquierda solemos ir directamente con un catéter del 7F y no del 6F, que te permite aspirar con dispositivos de más F llegado el caso.
Lo que has comentado LEE de aspirar directamente con el catéter guía me parece buena idea, pero se tiene que aspirar mucho rato hasta que se vea trombo fuera, no?
Con respecto al uso del Reopro (he votado mal, lo siento, porque he puesto IC). Nosotros utilizamos casi siempre Reopro lo antes posible, ya en la unidad coronaria o en urgencias y siempre intravenoso, a no ser que el riesgo hemorrágico del enfermo sea prohibitivo. Nunca lo usamos intracoronario (bueno, excepcionalmente, vamos), ni aunque lo pongamos en la sala.
Habiendose liado parda, creo que lo mejor es intentar sacar la guía de la CX y pasarla a la DA, y aspirar el trombo y cuando se obtenga flujo TIMI 3 en ambos vasos, plantearnos arreglar la placa de la CX y valorar por IVUS si es preciso el estado de la DA. El BCIA puede que sea necesario ponerlo cuanto antes, pues se va a poner malo, si es que no lo está ya.
Y esto es todo. No aporto mucho a lo ya dicho, pero bueno.
Un saludo

Javi M.Moreiras

Respondiendo:

El paciente pesaba 80Kg (la dosis de heparina fue a algo más de 0.8 UI/kg, en este caso fui generoso a propósito).
¿Qué dosis empleáis vosotros? Ya he visto en el Vigo 0.5UI/kg.

En el caso que acabo de comentar acerca de aspirar directamente con el catéter (le he mandado al Dr. Delcán las angios), conecté una jeringa con rosca y fui aspirando suavemente pero contínuo y efectivamente salió; cambié de jeringa e hice lo mismo por si quedaban restos…. Si la jeringa me hubiera dejado de aspirar (señal de que tengo trombo en el catéter o en su punta), lo que habría hecho es retirar todo el catéter manteniendo la aspiración.
Por cierto que fue justo la noche siguiente y tuve un déjà vu!!!!!!

Varios comentáis lo del BCPIAo…. La verdad es que el paciente se mantuvo HD estable en todo momento incluso con la DA ocluída… (el que estaba inestable era yo….) y no hubo necesidad…

Para aquellos que useis reo-pro previo a la sala… qué acceso es de elección??
Y si cambiáis a introductores de mayor Frenchs, con qué cerráis??

Un abrazo

Olá a todos os colegas,
This sort of case is very educational to me as dealing with such a proximal thrombus is always of concern namely because one of the left coronary is already in bad shape and there is the risk of compromising the remaining, namely affecting more than 60% of viable myocardium!
From my point of view there are five main efforts that can help:
- Pre procedural Drugs: If not contraindicated promptly start 2b3a at least 2 minutes before manipulation is better to achieve over 80% and IC adenosine is also to be used based in small center trials. ACT control to achieve 200-250 before stenting is a target.
- Aspiration? no hard event data supports it although I use it because is intuitive and does not seem to harm… except probably with large thrombus burden with small thrombus device aspiration
- Big French Sizes: if used, then 7-8F are mandatory in this big thrombus by increasing the aspiration efficacy and allowing the blood to return freely before contrast injection like in carotid procedures
- Negative pressure !: aspiration starts immediately and the end of the catheter and the second operator announces LOUD “2/3 syringe full !!!” in order to remove it before end of negative pressure
- Embolic protection?: retrospectively I agree Filter EZ in the other artery (LAD) would be helpful. Prior MI in inferior territory also indicates it. Alternative very low pressure balloon at 2 atm in LAD could work but that’s probably intolerable due to big “occlusion”.
For the LAD treatment usual procedure namely by aspiration with all this issues in mind and a large aspiration catheter look s good.
Gracias por el caso: solo los que no hacemos no tiene complicaciones.
Abraço de Lisboa

Me uno a los cometarios previos en lo interesante del caso que por otra parte no es tan infrecuente. Por cierto saludos a Ray que no para ni en vacaciones...
Parece que al aspirar bien en la entrada o en la retirada del catéter, el trombo migra hacia la DA quedado a nivel de la lesión no culpable tercio medio. A lo ya comentado añadir lo siguiente:
- Lo ideal estando por femoral sería pasar a 7F y dos guías (aunque confieso que yo hubiera seguido con 6F, entre otras cosas porque estaría por radial). Como alternativas para prevenir embolización proximal en este caso: Lo primero seguir los pasos de Lee, añadiendo que sobre todo si notas que se obtura el catéter y deja de aspirar, ojo a la retirada (intubar bien, asegurarse de mantener aspiración negativa hasta sacar de la llave en Y, dejar que refluya llave y conexión) ya que más de una vez viene con regalo. Como alternativa para los que vamos con 6F, los de Vascular Solutions han sacado una modificación del Pronto V3 (Pronto LP- low profile) que según ellos pasaría con 2 guías por catéter guia 6F (me lo han presentado pero aún no lo he probado). De todas formas lo mejor sería tener algo con gran capacidad de aspiración tipo Pronto o Hunter. La opción de intubar hasta ostium de CX (TCI corto calibre bueno) y aspirar directamente es una alternativa pero hay que llegar. No se si alguno de los foristas tiene experiencia en haber usado como chupatrombos un Mother & Child casero o con algún Heart trail 5F 120mm (de muestra), quizás Rumoro’s team.
- De todas formas de entrada hubiera hecho lo mismo. ¿Cómo actuar ahora? Con la CX ya abierta, pasaría la guía hacia la DA y tromboaspiración, Bolo Reopro ic (si no estaba ya puesto) y perfusión iv. Tras aspirar la DA si no queda con TIMI III por embolización distal y si la PA lo permite Adenosina ic por catéter guía (2-3 bolos de 60mcg) y lavados con bolos de salino (NTP 100-200mcg solo si va mal lo anterior). Pasar a CX y stent directo convencional preferiblemente. Según situación hemodinámica resultado final pensar en BCAIo.
- De las preguntas sobre medicación adyuvante. A nosotros nos llega aprox un 75% con bolo de reopro puesto desde la ambulancia o el comarcal, además de HNF 4000-5000UI (60U/Hg). Al llegar completamos para 70 UI/Kg, si ACT tras abrir vaso (si<200-250: bolo extra de 1000-2000 UI). Reopro ic para los casos en los que no se le ha puesto en ambulacia y hay mucha carga trombo, embolización distal, TIMI subóptimo. Perfusión solo si resulado suboptimo. Como ya ha comentado Ray en el último año (+- desde Finesse) estamos siendo un poco más restrictivos con la ICP facilitada con IIbIIIa.

En fin a ver que nos enseñan los de Valdecilla que seguro es interesante.
Saudos dende Vigo.
Guillermo Bastos.

Bienvenido nuevamente al Foro Guillermo. Saludos desde los 21 grados de temperatura y con una enchilada en el plato. jejeje
Quería hacer una aclaración, que dejé quizás en el aire. En primer lugar la heparina no fraccionada en dosis de 50 U/kg es la que pone el 061 antes de llegar a la unidad, al momento de llegar completamos nosotros por vía transradial en el cocktail hasta 70 ui/kg como ya lo comentó Guillermo. Y evidentemente no comentamos nada de catéteres mayores a 6 Fr ya que en nuestra unidad el acceso es mayoritariamente por vía radial.

Mi mas calurosa bienvenida a nuestro compañero el Dr. Rui Campante Teles , cardiologo intervencionista del Hospital Santa Cruz de Lisboa , por haberse animado a participar activamente en el debate de este caso con su interesante comentario . Esperamos siga contribuyendo en el futuro con sus comentarios o con la aportación de casos . Muchas gracias.
Un abrazo
Juan Luis Delcán

Los 2 ultimos videos ,que acabo de colgar. son a los que se refiere Lee en su comentario.

También en el contexto de trombos gigantes como en el caso que colgó el Dr. Delcán, hace un tiempo tuvimos uno de un chico joven (presentado en el foro) con un gran trombo en la DA que no fuimos capaces de aspirar y eso que lo intentamos de todas formas incluyendo con el catéter guía. Estaba en la DA ostial pero tenía flujo TIMI III y el ST normalizado a diferencia de este caso, y precisamente por el miedo de embolizar hacia la CX la forma de tratarlo fué "conservadora", es decir triple antiagregación y anticoagulación (Heparina, ASA, Clopi y anti IIbIIIa) durante 48 horas, al volver a revisarlo, la mayor parte del trombo se había lisado y en el IVUS se encontró una disección que se trató con stent. Ese caso creo que es un buen ejemplo de que algunas veces no podemos aspirar toda la carga trombótica sobre todo en vasos de gran calibre. (recordar que por radial vamos con 6 FR)

Aunque ya ha habido muchos y buenos comentarios sobre este caso. Como dice mi amigo Armando "Ya está casi todo el pescado vendido" .
Aunque es cierto que utilizo bastante los Dispositivos de Trombectomia sigo opinando que los 3 más utilizados hoy en dia adolecen todos ellos ,tanto los pequeños como los grandes, de los mismos potenciales riesgos ; 1) embolización distal por su importante "efecto Dotter" y como consecuencia el Sindrome de no Reflujo . 2) embolización proximal (mucho más infrecuente) en otra rama , como en este caso . Y todo ello incluso si se sigue cuidadosamente la estrategia expuesta por Lee de mantener todo el tiempo presión negativa hasta sacarlo del cateter guia. Incluso en algunas ocasiones he llegado a retirar conjuntamnete el cater-guia y el dispositivo es decir sin llegar a introducirlo en el Cateter-guia .
Hay que reconocer que pese a los resultados optimistas del TAPAS en una proporción significativa de procedimientos no logramos aspirar trombos . Y por supuesto que todo vá a depender de la antiguedad, tamaño y carcateristicas del trombo y de la arteria coronaria donde esté localizado.
Hay mucho de artesanal en este procedimiento .
Pregunto a mis amigos Lee y Chema con animo exclusiuvo de debatir y desde con las gafas de "a posteriori":
¿Ante una oclusión trombótica tan proximal (ostial) de la Cx no os tentó predilatar 1º con un pequeño cateter-balón para poder apreciar la extensión del trombo .
Saludos cordiales
Juan Luis Delcán

Me sumo a las bienvenidas. Gracias Guillermo y Rui por vuestros comentarios. Esperamos que sigais por aquí.

Me alegro de seguir viendo comentarios y me gustaría ver el de algún usuario o defensor de la fibrinolisis intracoronaria para esos casos de trombo "resistente". Vengo de Zurich de una reunión de un grupo de "discutidores" en el que se presentó algún caso de mucho trombo. Bruno, ¿dónde estás? Cuéntanos dosis y sistema que usas en la fibrinolisis IC. También nos lo puede contar Toni Serra, el padre del AmiCath a través del cual lo hace.

Venga, que aún queda tiempo.

Armando Pérez de Prado

Hola!!
Respecto a predilatar con un pequeño balón, la verdad es que no se me ocurrió en ese momento..
Sí es verdad que le he visto a Chema hacerlo, empleando un balón pequeño de 2mm.
Si recupera flujo y no hay mucho trombo, implantar stent. Pero en cualquier otro caso (sigue con TIMI 0, hay mucho trombo) igualmente habría que usar el extractor.

Un saludo.

DHLee

Gracias Juan Luis por avisarme de la cita.
Queridos amigos foreros:
Este es sin duda un caso interesante que por fortuna es poco habitual, pero que puede terminar en desastre. Es a mi juicio importante analizar la angiografía desde las primeras inyecciones en la que creo que el trombo protruye al tronco común desde la Cx. Si se observa la primera inyección en PA caudal y luego la misma inyección tras el paso de la guía, se detecta una imágen de retención de contraste en la DA proximal (que parecería calcio), y que no está presente en la anterior proyección. Tras pasar el Hunter, se observa oclusión de la DA y la imágen que comento ya ha desaparecido.
Así que además de la embolia producida por el catéter de aspiración (que es muy probable), apunto otra hipótesis y es que parte del trombo se haya empezado a desplazar con las inyecciones de contraste desde el tronco a la DA ya que el catéter está absolutamente pegado al trombo. En estas situaciones de las que he vivido al menos dos, el riesgo de embolia es altísimo aunque la técnica de aspiración se realice con sumo cuidado (ya se han descrito ampliamente todos los "tips and tricks" con los catéteres de aspiración y no voy a volver sobre ello). A toro pasado todo es más fácil y en casos como estos, y de forma empírica ya que no existe evidencia en la que basarse, creo que lo mejor es proceder antes que nada a la administración intracoronaria de rt-PA a un tercio de la dosis sistémica y esperar 15 minutos, con lo que probablemente se disolvería parte del trombo, especialmente el que se encuentra en el tronco. Tras esto, pasaría la guía a la Cx y si tras la guía el flujo distal es TIMI 2-3 como en este caso, aspiraría el trombo residual con todas las precaciones que habeis descrito y que son mi práctica rutinaria.
El catéter AMICath lo empleo siempre que el flujo tras el cruce de la guía es TIMI 0-1. Para ello, preparo el AMICath con una llave de 3 vías, convenientemente lavado. En un conector va una jeringa con suero salino y en otra contraste. Paso el AMICath a través de la oclusión y como el agujero de inyección está entre los 2 marcadores proximales, procuro avanzar este punto de inyección al menos 2 cms más allá de la oclusión para evitar inyectar sobre el trombo. Luego, in yecto contraste a través del AMICath y simultáneamente a través del catéter guía, lo que me permite analizar bien el vaso distal y la longitud de la lesión/trombo. Enseguida lavo el catéter con suero salino para evitar la precipitación del contraste y cambio la jeringa de este por una jeringa con adenosina a dosis de 100 mcgrs/ml. La primera dosis de adenosina es de 100 mcgrs y ´si no se produce bradicardia importante, la siguiente es de 200 mcgrs, hasta completar el 1 mgr. de adenosina (esto no toma más allá de 3 minutos). Luego retiro el AMICath y tengo un flujo TIMI 2-3 en el 87% de los casos, que me permite analizar la presencia y mangnitus de la carga trombótica y decidor si es necesaria o no la aspiración subsiguiente. Como ya se ha comentado previamente, en el estudio TAPAS no se aspiró nada en el 27%, y en el 40% el trombo aspirado era inferior a 0.5 mm. Estos datos concuerdan con los del Registro Español con el AMICath, en el que, a juicio del operador, sólo fué necesaria la aspiración en un tercio de los pacientes. Como también se ha comentado, los catéteres de aspiración tienen un perfil muy grueso y forma de bisel, por lo que no es extraño que en ocasiones puedan ser más deletéreos que beneficiosos ya que pueden empujar el trombo distalmente, crear espasmo, romper la placa, etc... Ello refuerza el papel de la aspiración guíada por AMICath a fin de reservar la aspiración para aquellos casos en los que realmente es necesario.
Por último, y perdonad la extensión de mi comentario, el catéter AMICath resulta especialmente útil cuando nos enfrentamos a grandes masas trombóticas que no se resuelven con la aspiración. Tenemos experiencia en 12 casos de esta índole que reportamos durante el último congreso de la SEC, desgraciadamente con un índice bajísimo de audiencia ya que era el último día. Probablemente podaís obtener las dispos en la página web de la SEC. En estos casos, inyectamos a través del AMICath una dosis de 20-30 mgrs de rt-PA intra-trombo a dosis de 5 mgrs a distintos niveles. Como el catéter AMICath suele ocluír el flujo anterógrado, logramos altísimas concentraciones de fibrinolítico dentro del trombo. Tras 15 minutos el cambio es espectacular ya que todo el trombo "joven" suceptible de lisis lo hace. Quedan imágenes de trombo que no se han lisado y que probablemenbte corresponden a "trombo organizado". Tras ello, volvemos a aspirar y procedemos a implante de stent sin que en ningún caso hayamos tenido embolia distal. Espero que los comentarios sobre el AMICath os resulten útiles.
Un abrazo a todos,
Toni Serra

Toni :
Yo creia que reservabas la administración de rt-PA i.c. para aquellos casos con embolización distal y "no reflow" , pero por lo que nos dices tambien lo utilizas en los casos con gran contenido trombótico y en los que resultaria dificil su aspiración. Seria interesante hacer un registro de estos casos .
Resultaria interesante conocer la opinión de Raul Valdesuso que tambien ha administrado rt-PA i.C con buenos resultados Si bien en ocasiones en la reperfusión aparecieron arritmias ventriculares (TV y FV).
Saludos

Juan Luis Delcán

¡Hey, VIDA después de la vida! El caso se reaviva con el asunto de la fibrinolisis IC. ¿Alguna opinión más sobre el tema?

Armando

Hola a todos.
Los que peinamos canas recordamos la TBL ic en los años 80, creo que en primer lugar la poca disponibilidad de Cath lab, seguida de los malos resultados de la combinación ACTP + TBL hicieron que se impusiese la vía iv. Posteriormente el avance del intervencionismo con la revolución del Stent hicieron dejar a un lado esta práctica casi definitivamente.
A finales de los 90, en mis días de esplendor en Albacete City, en un caso de una Cx enorme en un paciente joven con SCASEST y flujo TIMI III, al implantar el stent, se produce oclusión aguda del mismo y el paciente cae en picada con EAP y Shock cardiogénico a pesar de aspirar con el entonces disponible sistema de Vacum de Boston y administrar la correspondiente dosis de Reopro ic. En ese momento desesperado recordé la TBL ic y pedí a UCI un vial de lo que tuvieran a mano. Me enviaron un vial de 20 mg de ACTILYSE® (alteplasa p-TA) que administré directamente en la coronaria del paciente, inmediatamente se produjo una FV con PCR, tras estabilizar al paciente 5 ó 10 minutos tras la (TBL) pude comprobar que el vaso estaba totalmente reperfundido con flujo TIMI III y blush y el paciente salía de la tumba.
A partir de ese momento seguí usando en situaciones de este tipo, en now reflow y en IAM muy cargados de trombos, indistintamente Metalyse y Actilyse, decantándome finalmente por el último por la sensación subjetiva de mejor efectividad y el menor coste (240€ vs 1000 €).
En Albacete habré utilizado TBL en unos 10 pacientes (no hacíamos casi primarias) y en Murcia tendré unos 15 aproximadamente, después de recibir una reprimenda inicial de mi amado líder el camarada MV, que tal vez pensó que pretendía sustituir la ACTP primaria por la TBL ic y nada más lejos de mi intención.
La respuesta satisfactoria ha sido de aproximadamente un 90% muy relacionada (como en la TBL sistémica) con el tiempo desde el inicio de los síntomas y su utilización.
En ningún caso he tenido problemas de hemorragia cerebral u otro sangrado mayor (sólo utilizo el bolo ic), si son frecuentes los sangrados gingivales.
En resumen:
1. Si existe abundante material trombótico intento pasar una guía y posteriormente hago TBL ic.
2. Parece ser que una dosis de 0,25 mg por kg es suficiente en TBL ic y como a menor dosis menos complicaciones me quedo siempre con el bolo, el resto de los venenos harán el resto (reopro, clopidogler, aspirina y heparina) http://chestjournal.chestpubs.org/content/101/6/1484.full.pdf
3. Si el trombolítico se pasa en un minuto +/- hay pocas FV, pero es aconsejable tener siempre preparado el desfi.
4. Si al pasar la guía aprecio poco material trombótico proximal a una lesión (en los casos de flujo TIMI I ó superior) comienzo con algún catéter de aspiración.
5. Si el resto de coronarias son sanas y tengo oclusión proximal con TIMI 0 (presupongo placa inestable no oclusiva) prefiero no usar catéter de aspiración por el peligro de lo comentado en este caso y de la migración distal del trombo.
6. Si tras la TBL aprecio lesión culpable, prefiero Stentar para estabilizarla y prevenir reoclusión (empírico)
7. La TBL es un método más de reperfusión y no está para nada reñida con la ACTP primaria. Creo que debe ternerse en cuenta en los casos seleccionados que la requieran.
Saludos
R. Valdesusp

PD, en el punto 5 quería decir "lesión culpable no severa"

es en el punto 6 , perdón