Asumiendo la existencia de 3 lesiones: ¿el resultado de FFR=0,65 es distal a al más distal y el de 0,74 entre la lesión media y la distal?. Es decir: ¿no sabemos el FFR entre la más proximal y la media?.
Las dos fotos son iguales. Con la guía en la misma posición.

Ramón.

Ramón,
El resultado de 0,65 es con la guía posicionada en posición más distal (engloba la lesión proximal, media y distal).

El resultado de 0,74 es con la guía posicionada en el segmento medio y establece sólo el valor de la lesión proximal.

No colocamos la guía para medir el resultado global de las lesiones proximal y medial (tú lo hubieras hecho?)

Feliz Navidad a tod@s!!!
DHLee

Hola otra vez .
Los resultados arecen congruentes con la angiografía. Una vez aclarado el sitio de las mediciones, creo que siendo ortodoxos y guíandos por estos FFR´s, se deberían tratar todas las lesiones. por cual empezar?, si consideramos que el FFR proximal es menor de 0.75, también es significativa, por lo que de acuerdo al librito empezaría por la distal y finalizar por la proximal, pero en "spot stenting" y repetir mediciones.
Felices fiestas y no abusen del turrón.

Hete aquí el problema: vale, la suma de las 3 lesiones es significativa. Que no es poco decir. Vale.
Pero, que significa FFR 0.74 en ese terreno de nadie? Como influyen las lesiones significativas distales en esa evaluación? Sigue vigente aquella compleja formula para valorar las lesiones en tándem que proponían de Bruyne y Pijls?
Espera, que aún es peor: Por cual empezamos a dilatar? De distal a proximal siguiendo las recomendaciones del intervencionismo clásico y ya que la mas distal parece la mas severa? Nos está ayudando la guía en algo?
Francamente, no recuerdo la solución del caso (la colgué y ni lo miré), pero estoy más perdido que al principio.

LUZ, necesito luz.

Armando

Yo, estoy totalmente de acuerdo al comentario de Raymundo Ocaranza, comenzaria con la lesion distal hasta terminar con la proximal, por la evidencia de la medicion FFR. Siempre spot stenting DES. Quiero avisarles a los Foroistas que estoy desarrollando una tecnica de lesiones en bifurcacion pero no lo usual (solo balon pero empleando un tipo de medicacion llamada calauala) Dentro de un año veremos resultados tras un riguroso protocolo de investigacion. mi asesor es mi compatriota Dr. Salvador Moncada , por le tema del endotelio. Os avisere. Gracias. Hugo Chinchilla, Tegucigalpa, Honduras.

Hola a todos.
Veo que como buenos hemodinamistas ninguno nos decantamos por no tocar la DA ya que vamos a tener que utilizar un "spot stenting" de medio metro de largo...
Si queréis vamos a llamar a las lesiones A, B y C desde más proximal a la más distal.
Con las mediciones de FFR realizadas, a mi modo de ver sabemos: 1- Que todas las lesiones en su conjunto (A+B+C) producen isquemia a nivel distal (FFR distal a la lesión más distal 0.65 - una reduccion del flujo máximo del 35%-). 2- Que la lesión A es también significativa ella sola (FFR medido entre A y B de 0,74 -reducción del flujo máximo 26%). No sabemos si es funcionalmente significativa la lesión B. La lesión A es significativa porque la influencia de las lesiones distales sobre las proximales siempre es tendente a aumentar el FFR no a reducirlo. En el caso de que trataramos las lesiones B y C esperaríamos que el FFR correspondiente a la lesión A fuera inferior a 0,74 no superior.
Si queremos ser ortodoxos con el manejo funcional de estas lesiones (de acuerdo con el libro no basado en nada sino en la opinión de Pijls, etc y la lógica) podríamos hacer 2 cosas:
1- Realizar una medición entre B y C fijándonos dónde se produce la mayor caída de FFR y tratar la lesión que produzca esa mayor caída. (lo más ortodoxo)
2- Lo que suelo hacer yo: una vez comprobada que A+B+C son significativas tratar la lesión angiográficamente más severa (la distal).
Yo trataría en este caso la distal y la proximal (también a demostrado su severidad funcional). Luego, tras tratarlas exitosamente mediría nuevamente el FFR distal a la lesión B. Si es <0.75 la trataría si no no.
Llamo la atención de que nuestros compañeros han utilizado adenosina intracoronaria en lesiones en tandem. Esta herejía según los popes de la guía de presión, como se ve, les está dando la misma información que la historia de las 20 ampollas, vía central, etc... (Lo malo es que si mandan el caso a alguna revista en inglés probablemente no se lo van a aceptar).
Seguimos...
¿Alguien se atreve a apostar a lo que FFR nos va a salir cuando tengamos todas nuestras lesiones "bien trataditas"?

Ramón.

Oye, muy interesante la apreciación del cambio del FFR que lesiones distales inducen: tienden a aumentarlo, nunca a disminuirlo. Visto así, para mí es una excelente aclaración, simplifica el análisis de esas lesiones en cadena (tándem en español solo se refiere a 2 elementos, no a más).
Muy interesante también la proposición de 2 estrategias posibles: rápida y sucia, ayudemonos de la angio y obremos en consecuencia O acádemica y lenta midiendo el FFR tras cada paso.
Y, abrazando la ortodoxia, el asunto de la adenosina intravenosa: ¿VIA CENTRAL? Pa' habernos matao … Por cierto, disponibilidad y precio del Adenoscan?

Armando

El adenoscan lo comercializa Sanofi. Según mi farmacia, totalmente disponible. PVP: 133 euros los 30 mg (más barato que 30 mg de adenocor.
La mayoría de los estudios con adenosina IV están hechos por vía central (Pijls y Cia utilizan siempre femoral). Existe algo publicado por vena periférica sugiriendo aumentar la dosis. Si se es purista: vía central. Yo creo que la ventaja de la FFR es su sencillez y que la adenosina IV no aporta nada en la mayoría de los casos que justifique su preparación y el utilizar una vía central. Lo que hay que hacer es suministrar bien la intracoronaria (suficiente dosis, en la coronaria, y retirar el catéter guía si se encuentra enclavado -como en la intravenosa-).
Por cierto, tienes razón en lo de "tándem". Digamos en serie por ser 3.

Ramón

Se veía venir algo así... A pesar de mis dudas previas, teniendo en cuenta el resultado de FFR creo que habría que tratar la lesión proximal de entrada, así que en éstas creo que me subo al carro de Leire y ahora digo: IVUS. Me mata el jefe cuando haga cuentas, pero es cierto que la imagen deslustrada y la presencia de una bifurcación mayor hacen que apetezca saber un poco más sobre la anatomía en este momento.

Vamos, amigos, que cerramos esta parte en breve. Ultimas consideraciones, reflexiones, provocaciones, …
En Nochevieja colgamos el ¿esperado? final de caso.

Los administradores,

... atención pregunta a quienes sugieren IVUS ahora: ¿IVUS a la lesión proximal con fines diagnósticos?. ¿Qué haríamos si nos sale un área de 3,7?

Ramón