El mejor comentario del caso anterior , a juicio del moderador , fué el de Mario Sadaba .
Mi enhorabuena Mario .
Ya finalizó el "TEAM" y aunque esta semana tenemos en Barcelona el Congreso de la SEC , creo que podemos dedicarnos un poco al FOROIC.
Un afectuoso saludo a todos los foroistas.

Caso indeseable para una ACTP primaria.
He tenido un par de casos parecidos en los que he realizado Rota en una Primaria por la imposibilidad de dilatar la lesión con balón y afortunadamente han ido bien.
En este caso, una vez presente la disección, la elección de pasar al rota es más discutible por el riesgo de mayor disección.
Lo que si tengo claro es que si no se expande el balón "STENT NO" ya q la malla reforzaría la lesión y haría más difícil su dilatación, además de anular las posibilidades de Rota Cutting o angioSculpt
Llegados a este punto, intentaría predilatar con balón NC e intentar pasar un Cutting o AngioSculpt antes de implantar el Stent.
Caso Muy FEO…..
Saludos
Raúl

Hola

Yo tuve un caso identico a este hace unos meses. El paciente estaba en situacion hemodinamica critica, tenia un BCIAo. Yo tambien fui incapaz de dilatarlo, a pesar de 30 atm con balon corto infradimensionado NC y de cutting a 16 atm. Tuve que hacer Rota y se pudo dilatar y colocar stent. Por desgracia, el paciente se fue torciendo hemodinamicamente y fallecio dias despues. Acudio al centro con mas de 6 horas y era una DA enorme con lesion muy proximal.

Obviamente no apetece hacer un rota en una primaria, siempre se intenta dilatar. Si la cintura es muy estrecha al final yo uso un balon NC 0,5 mm menor que el vaso y lo llevo hasta 24-30 atm. Tambien puede valer el cutting pero con este solo llego hasta 16.

Insistir mucho con balon antes de ir a un Rota tiene el inconveniente de llegar a la diseccion profunda o a la rotura, y entonces las decisiones son mas complejas.

Si el resultado de balon es de TIMI III y la lesion queda "limpia" sin diseccion profunda,.. se puede re-prog un rota para otro dia, dejandolo con IIbIIIa, HBPM,...

Depende de como vaya el dolor, el ECG, la hemodinamica, el contraste, la tolerancia del paciente,.....

Bueno, la verdad es que poco queda que decir y eso que llegué esta vez pronto. Me falta un dato: ¿qué hora era? Sin bromas, en horas de oficina o casi (tarde), da menos yuyu ir con el Rota. Pero de noche, con el equipo mermado y las fuerzas justas, buff …
Y respecto a dejarlo así para en un 2º tiempo me parece un tanto arriesgado: sí, tiene TIMI 3 y la diseeción es tipo B (hay quien hablaría de "disección terapeútica"), pero la estenosis residual es importante y estamos en el seno de un infarto agudo. ¿Qué tasa de reoclusión precoz tendríamos? Adivino que no baja.

Un par de cuestiones técnicas:
- Aquí parece que cruzar esa estenosis y disección se puede hacer de forma segura con la Rotawire, pero en casos de peor disección, ¿optaríais por intercambiar las guías con microcatéter o sistema parecido (Twin-Pass o similar)?
- ¿Seguimos con 6F y pasamos una olivita de 1.25mm? ¿O nos vamos a 7-8F por si queremos ir a lo grande?

Armando Pérez

Dejarlo así y programar un Rotablator en un segundo tiempo.

Excelent case for discussion.
I would choose this option with surgical backup standing by.
Considering TIMI 3 flow and apparent clinical stability next day small burr rescue rota would probably be a good solution after medical therapy optimization, including IIbIIIa infusion for reinfarction reduction.

Hola!!

Vaya caso... pero qué les pasa a los pacientes de la Paz, que son tan duros..... la temporada pasada presentásteis otra lesión indilatable....
http://historico.foroic.com/mc.op?id=366

Lo más prudente parece no implantar un stent en dichas condiciones, asegurando un flujo TIMI 3, mediante sucesivos balones y volver a intentar cutting... Mantener anti IIb/IIIa y realizar rota en unos días...

DHLee.

Aluvión de respuestas... llego tarde!!

Interesante disyuntiva... insistir en fase aguda de infarto o demorar para un mejor momento. Curiosamente en este caso no es el trombo el enemigo habitual de una primaria, sino un anillo severo de calcio.

Ya se han comentado varias opciones de actuación inmediata. ¿Alguien ha usado en estos casos una técnica de doble balón simultáneo? En teoría podría fragmentar el anillo de calcio en su parte más débil, sin necesidad de usar balones mayores que el vaso.

Por otro lado, no en todos los centros hay Rotablator... en ese caso, qué hacer? Parar el procedimiento (TIMI 3, ST desciende) y enviar a otro centro? La opción quirúrgica no parece muy realista hoy día, al menos en mi medio.

Esperamos más comentarios!!!

Felipe Hernández

Paciente con Placa "muy" Calcificada Local en contexto de SCAEST en segmento medio de DA , abierta pero no resuelta.
Creo que la mejor alternativa para poder abrir esa placa y poder dejar bien apuesto un Stent (sobre todo en contexto de SCAEST) seria Utlizar balon Cutting Balon 2.5 x 6 creo que la longitud es importante que no sea largo por que lo unico que queremos es romper esa placa focal , en este caso se si usamos uno mas largo es dificl poder pasar y la tecnica asociada seria que Keep and Pushing (empujar y mantener) aunque no se logre traspasar la lesion del todo, poner la punta del Cutting en borde de la placa , empujarla y mientras inflar lentamente el balon asi la punta del balon puede abrir la placa y luego balonear mas adelanante ( se lo visto hacer a Dr E Garcia y ha sido mencionado tambien por Dr Serra en reciente Congreso TEAM) .
Otra Posibilidad si no hay Cutting seria inflar un Balon NC varios inflados cortos pero en varias oportunidades y en alguna oportunidad he visto poder habrir placas duras de ese tipo.
Creo como algun comentario previo no seria mala idea dejar el vaso como esta (con flujo TIMI III) esperar 4 semanas y utilizar el rota.

Rodrigo Teijeiro Mestre

Un saludo Cordial para Todos y la verdad que este foro es una gran idea para gente joven como yo.

Ahh!!, esto de que vayas a pasar el dispositivo de trombectomia, stent directo y a casa, y resulta que luego es una lesión indilatable, la verdad es que es un fastidio grande, menos mal que no le hemos puesto ya el Reopro( por si rompemos algo).
En el punto en que nos encontramos con la disección, el rota me parece arriesgado, y resulta que el Flextone no pasa. Optaría por pasar varias guías he intentar hacer el famoso cuttring y dilatar con balones no compliantes progresivamente, incluso hasta el diámetro de referencia del vaso. Las propias guías van a favorecer el romper la placa y proteger de la sobreexpansión del balón antes y después de la placa.
Si a pesar de ésto no se rompe nada, me envainaría la angioplastia e intentaría enviar el caso para la cirugía.
Saludos,
Mario

Estaba mirando el "prospecto" que viene con el Flextome porque hasta hace un tiempo decían sus fabricantes que NO estaba indicado en las lesiones MUY calcificadas. Y lo cierto es que ya no dicen nada. Y mira que los americanos se curan en salud especificando las indicaciones establecidas.
Tiene gracia porque dicen que SOLO lo uses en casos que podrían ser operables si hay problemas (no te fastidia). Y que no lo uses en espasmos coronarios sin lesión subyacente (ya te digo …).
En fin, que el asunto Cutting es una salida … si lo conseguimos pasar o asomar a la lesión.

Armando

Caso realmente problemático el que presenta Santiago , especialmente por lo imprevisto durante una alerta por Angioplastia Primaria . Ya consiguió repermabilizar la DA con un flujo coronario normal , pero con lesión residual severa y con imagen de disección lineal . A partir de aquí cualquier estrategia puede resultar arriesgada . Quizás la menos peligrosa y resolutiva sea la del Rotablataor con oliva pequeña.
Saludos
Juan Luis Delcán

Me uno al comentario de Armando sobre los prospectos del material... es mejor no leerlos!! En el de algún stent especifica que está contraindicado implantarlos en lesiones con trombo!!!

Resumiendo, parece que hay 2 opciones claras:
-pasar una Rotawire y usar una oliva pequeñita de 1.25 ó 1.5 mm para fracturar ese anillo de calcio y poder terminar con un stent bien expandido
-o intentar forzar un Cutting balloon pequeño y cortito (2/6 mm, por ejemplo) a entrar ligeramente en la lesión, inflarlo e intentar avanzarlo suavemente, y probar luego con los balones convencionales.

Se me ocurre que tal vez otros dispositivos podrían ayudar, por ejemplo el Tornus de 2.6 F, pero su escasa disponibilidad en muchos laboratorios (probablemente en menos que el Rotablator) y la poca experiencia aún son una limitación.

¿Alguien tiene más ideas? Esas mentes jóvenes y audaces que leen pero no escriben... ánimo!!!

Felipe Hernández

Hola a todos nuevamente. Me parece que ahora en Vigo tenemos mejor clima que en el mediterráneo.
Horroroso caso el que presentan nuestros amigos de Madrid. Creo que es el ecscenario en el que ninguno quisiera estar, ya que a las horas ingratas de la guardia localizada, lo que quieres es terminar y que el paciente salga bien.
Creo que en el momento en el que estamos en el caso, con la arteria disecada por el balón, podríamos hacer dos cosas:
-La primera sería dilatar con un balón no compliante infradimensionado 0.5 mm a muy altas atmósferas (20-22), evidentemente con el risego de perforar la arteria.
-En caso de no lograr expansión, consideraría con un balón coaxial o cualquier otro dispositivo coaxial, para estar seguro de estar en luz verdadera y cambiar la guía por una de rota, creo que es arriesgado ya con la arteria disecada, pero de otra forma creo que no abrirá, y la oliva sería pequeña de 1.5 mm.
La verdad es que solo he tenido un solo caso que era parecido a este y eso fué lo que resultó bien, afortunadamente el rota fué sin complicaciones. Saludos a todos