Qué bien suena eso de un caso "no tan complicado" … De hecho, Alfredo, me parece de esos casos en los que te devanas la cabeza antes de empezar. Como es costumbre, por orden:

• Cual considerarías como ramo principal y cual secundario?
  Me temo que son igual de relevantes. Por geometría uno tiende a pensar que parece que la linea recta desde el nacimiento viene dada por la rama más baja o distal. Pero sólo por eso.
• Cuantos stent, 1; uno en cada rama… crush, minicrush?
  Después de predilatar ambas ramas habría que ver el resultado y si una de ellas (¿cual?) puede quedar bien sólo con balón. Lo cierto es que no doy un duro por esa opción. Así que suena a técnica de 2 stents. O stent dedicado. Y ahora el punto provocador:
  EL CRUSH STENT HA MUERTO. ¿El mini-crush agoniza?
  Claro, que en esta bifurcación quedan pocas posibilidades si vamos con 2 stents. El TAP-stent, mmmmm, el ángulo parece cerrado. ¿Culotte?
• Farmacoactivos, convencionales?
  2.5 mm y en bifurcación: farmacoactivos (si nos queda dinero).
• Balón sólo en ramo secundario, con/sin fármaco?
  Si conseguimos identificar cual es el secundario … Balón con paclitaxel es otra opción.
• Stent “dedicado y cual
  Interesante tema en el que no tengo ninguna experiencia más allá de lo anecdótico y alguna prueba en modelo animal.
• IVUS/OCT?
  Sólo al final, en mi opinión, si hay dudas o problemas.

Bueno, hay tela que cortar abundante. Si los autores, moderador o comentaristas quieren se puede activar una encuesta para ver qué técnica de doble stent usaría la gente.

Armando, el de secano, porque el otro está en la isla

Bueno me parece una 1-0-0 de Medina por lo que en estos casos procuro no liarme demasiado. Solo me complico en las 1:1:1.
Pasaría dos guias y si está todo blandito igual aspiraba trombo que no se si se ve bien pero igual aclara las cosas.
Si todo se ve como hasta ahora muy mal se debe de dar la cosa para que acabe poniendo dos stent. Pondría un stent directo en el ramo que tiene el mismo calibre y es un trayecto más recto. Solo si veo que queda con mal flujo o lesión severa acabo en Kissing. Para poner otro stent y mas en una arteria postIAM tengo que ver una disección en el ramo lateral de las feas. En ese caso el tema TAP es el que más me gusta. Postdilatar con un balón de drogas el ramo lateral podría tener sentido pero esperaré a tener más experiencia.
Un saludo
Javier Fdez Portales (Cáceres)

Hola compañeros,

gracias de nuevo por invitarme a moderar un caso de bifurcación interesante y por que no? complicado. Además de la famosa premisa de que no existe enemigo pequeño, en el caso que nos presenta Alfredo y el magnífico equipo mallorquín puede ser complicado por varios motivos: y empiezo por algo más que la técnica de stent antes de entrar en materia.

1. Algo que sucede no tan ocasionalmente es que nos llegan al laboratorio pacientes tras fibrinolisis: rescates, facilitadas (que de facilitada nada!) y otros derivados que lo único que tienen en común es que más cerca del tratamiento fibrinolítico peor comportamiento anticoagulante y antiagregante tienen. Los que tengaís alguna idea sobre cómo actuar en estos casos os agradecería que lo comenteís. Si hay mucho trombo - IIbIIIa como de rutina?, algún antiagregante/anticoagulante concreto - prasugrel en vez de clopi? Control analítico de algún tipo? . Por suerte no son muy frecuentes pero estoy convencido que a todos nos han dado sustos.
Y en este apartado está muy bien la propuesta de Javier: trombectomía para ver si se simplifica el caso a nivel de la bifurcación. Lo haceís de rutina?
Por cierto alguien se ha plantedo no tratar la lesión?

2. Respecto a cómo etiquetar esta bifurcacón: Javier propone medina 1.0.0 y creo que angiográficamente puede tener razón, de hecho se abre a debate si os parece...... Sin embargo las 1.0.0, si la aceptamos como tal pueden tener trampa. Y ello lo digo porque con IVUS podríamos ver placa en la bifurcación con mayor sensibilidad que angio (Medina reporta 30% en la misma carina - o carina protegida del Shift). Pero además está el ángulo.

3. Hace dos dias mi colega Imanol Otaegui me preguntaba: ¿en el ángulo de la bifurcación que miras:¿ el ángulo respecto al ramo principal en el origen (primeros 5 mm del ramo secundario) o respecto al eje del ramo más distalmente? Y yo caí en la trampa pues es más importante de lo que parece (este caso creo que es un buen ejemplo). ¿Cómo lo calculaís vosotros?.

4. Por cierto votad qué ramo es el principal y cuál el secundario. Consideraís ello en función sólo del calibre? Del territorio dependiente? Es importante si hay enfermedad más allá para decidir si tratarlo como ramo principal?

5. Y si os aburren las cavilaciones a las que me entrego os conmino a entrar simplente en materia y que preveeís: un stent (T provisional con o sin kissing final), dos stents y técnica's de dos stents, stent dedicado y cúal proponeís.

Por cierto suerte que el ostium de esta gran MO1 está preservado por que sino el caso puede ser muuy complicado.

Bueno, espero que esto pueda estimular la participacíón amigos.

Un saludo,
Bruno

Hola a todos

Quiza influya la calidad de las imágenes, nosotros interpretamos estab bifurcacion como 1-1-1.
Se observaba afecatcion proximal desde su origen y cada una de las ramas de bifurcacion se encontraba afectada, aunque la más superior de forma muy focal. Intentaré rescatar el caso y enviar una imagen donde pueda verse más clara

Alfredo

Buenas!!!!

Una vez mas, un caso interesante que supongo que va a dar que hablar.
Voy a ir respondiendo alas preguntas planteadas:

1) Parece que ambas ramas son de un calibre parecido, pero teniendo en cuenta (como dice Armando) que una rama parece seguir en línea recta, consideraría a esta como la principal, por ser práctico.

2) es cierto que hay mucho trombo, así que aspirar ( como dice Javier) me parece una buena opción, primero para evistar embolizaciones distales, y segundo porque quiza nos ayude a avlarar donde esta realmente la placa.

3) si con lo anterior aún no sabemos donde estamos, pasar IVUS (como dice Bruno) puede servir para clarificar mejor que tipo de bifurcación es y la angulación que tiene. Para este caso en concreto, parece más importante los primeros 5mm, pero la verdad es que no tengo mucha experiencia en medir los ángulos en bifurcaciones.

4) Yo creo que este caso concreto parece una bifurcación Medina 1,0,0, por lo que implantaría un stent recubierto en OM- rama superior ( que es la rama que sale recta, o eso parece) y Kissing final. Si el resultado de la rama lateral no es óptimo ( sobre todo porque hayamos disecado), segun como es la angulación del balón del Kissing en la rama lateral me plantearía o TAL o un Mini-Crush. Si lo que queda es una imagen de estenosis sin diseccion, y vemos compolicado poner un segundo stent, también se puede plantear realizar una guía para ver si realmente hay isquemia.

5) sobre stents dedicados, yo no tengo experiencia con ellos, pero si me gustaría saber la opinión de alguien con experiencia en ellos.

6) en cuanto a medicacion, como parece que hay mucho trombo y es una bifurcación, utilizaría abciximab y muy probablemente prasugrel.

Ya comentareis.

Un saludo

Koldo

Al hilo de la pregunta del moderador y el comentario de Koldo: tras la fibrinolisis tenemos un estado de hiperagregación que dura hasta 72 horas. El clopidogrel no empieza a hacer efecto adecuado hasta muy tarde, por ello es muy importante ser agresivos con la antiagregación. Estoy de acuerdo, prasugrel Y abciximab. Jugamos en ventaja en este paciente, con riesgo aparentemente bajo de sangrado.

En el aire queda si es una bifurcación 1.0.0 ó 1.1.1. Y a mí tambiñen me parece una interesante alternativa la propuesta por Javier FP: trombectomía, aún estamos a tiempo.

Armando

Hola a todos, caso que se presenta frecuentemente. Para mi es medina 1-0-0, ya que el calibre de ambos ramos es igual elegiria el ramo principal tomando en cuenta el territorio irrigado , en este caso la rama que esta mas cercana a la circunfleja,elegiria stent provisional, puedo pasar dos guias, stent no medicado (no es diabetico) a la rama elegida como principal, luego intercambio de guia, paso a traves de strut y luego balon a ramo elegido como secundario, kissing balon. Si se diera el caso de que el ramo secundario queda con flujo menor de TIMI III, optaria por retirar guia de rama principal,pasar segundo stent a ramo secundario, Culotte ya que el calibre de ambos ramos es igual y angulo menor de 70o. Voy con IIb/III a y preferiria Prasugel

Perdon, olvide mi nombre. Max Aguilar

Hola es la primera vez que me animo a escribir, efectivamente es el tipico caso que preguntas a tus 3 compañeros y cada uno tendria una estrategia diferente (...y quizas todas validas).

Lo que yo haria en este caso, de entrada 2 guias BMW y predilatar ambas ramas.

Para mi la rama principal seria en la proyeccion caudal la rama que se bifurca al final (la de la izquierda) ya que creo que irriga un territorio mayor ademas esa rama tiene lesion importante hasta el tercio medio practicamente.

Tecnica provisional-stent con stent DES en la rama principal (por cierto el stent deberia ser largo para cubrir la lesion que tiene en la rama principal) y acabar en kissing con la rama lateral. Si el resultado de la rama lateral no es optimo acabaria utilizando TAP Stent para implantar un segundo stent en rama lateral.

Un saludo a todos

Lo siento no he puesto mi nombre: Roberto Martin Reyes (Fundacion Jimenez Diaz, Madrid)

Max, Roberto, en nombre de la comunidad, BIENVENIDOS.

Gracias por los comentarios. Qué bien que los lectores habituales pasen a ser comentaristas.

Armando

Efectivamente Max y Roberto, qué alegria la savia nueva!

Bien!
recojo las opiniones.
Sin mirar de nuevo las imágenes me perece que la lesión que comentaís en el ramo más cercano a circunfleja o inferior es larga y está alejada de la propia bifurcación pero puede ser relevante para la estrategia si se complica o progresa verdad?

Por cierto explicad si es posible cómo planteaís el TAP o el POT cuando hablaís de estas técnicas en las bifurcaciones dado que es imoprtante la labor docente del foro y en ambas direcciones aprendemos, sobretodo cuando os incorporaís los jóvenes con novedades técnicas que los vejetes queremos mantener.

Os reitero la bienvenida y espero más opiniones, de nuevos o viejos, todos sumamos.

Bruno

Hola otra vez

Aunque soy de los que escibo poco (muy poco) también me alegra ver que nuevas personas aportan su opinión y estoy totalmente de acuerdo con Roberto en que preguntas a 3 compañeros y cada uno podía dar una opinión diferente.
Antes escribí que por la calidad de las imagenes quizá no se veía bien pero "os prometo" que en la angiografía
1.-la lesion se extendía desde casi casi el ostium de la obtusa
2.-la lesion se extendía a los dos ramos de la bifurcación
3.-el ramo superior tenía una lesión focal después de la bifurcacion
4,.el ramo inferior tenía una lesion algo más larga despues de la bifurcación

Por tanto para mí la bifurcación no es 1-0-0 sino 1-1-1. Con alta probabilidad de tener que tratar la rama que consideremos secundaria

Un saludo
Alfredo

Resulta curioso que no nos pongamos de acuerdo en una clasificación tan sencilla… Yo también hubiera votado 1,0,0 (considerando que la rama secundaria comienza tras la lesión crítica –casi muñón- de la Cx proximal), habrá que creer a Alfredo...

Por aquí de acuerdo con la audiencia; sin duda dos guías y abciximab.
Aspiración trombótica en este caso con flujo distal TIMI 3, poco trombo y vasos de calibre moderado, más bien no… (yo creo que hay más riesgo de embolizar distal que de sacar algo…).

Después, de acuerdo con todos, predilatar las dos ramas (¿alternativamente o con Kissing?) y ver cómo queda tras la predilatación antes de decidir (por mucha estrategia que planeemos antes, hay cosas que hay que ir decidiendo sobre la marcha…).

En principio yo soy de escuela provisional stent así que aunque veáis 1,1,1 yo iría a un DES desde Cx a la OM de abajo (la que se bifurca más precoz y está más cerca de la Cx; que tiene un ángulo mejor y más desarrollo) y si la rama secundaria queda con flujo TIMI 3 no la tocaría (deformamos el stent y corremos el riesgo de disecarla). Si se queda con ostium muy afilado o empeora el flujo sí recruzaría y terminaría con Kissing balón.

Técnica de dos stents de entrada no, y respecto al stent dedicado, nunca he implantado uno (aunque disponemos de algunos en la sala). De todas formas, este no parece un buen caso para empezar con el stent dedicado si no se tiene experiencia (además ponemos malla no recubierta a la rama secundaria…).

Un saludo!

Leire Unzué

Hola a todos,

Bien si os parece yo doy por zanjado el tema Medina, confío plenamente en Alfredo y lo cierto es que en la spider sí parece que el ostium de la rama más anterior tiene placa, y la posterior la tiene más abajo. Contando con un 1.1.1 trabajaremos si os parece en adelante.

Dicho esto, respecto a la preparación de la placa, trombectomía o no, y predilatación o no. Es cierto que un trombo en una bifurcación no es buena cosa, puede migrar de una rama a la otra y complicarnos el resultado angiográfico, y clínico! Si el catéter de trombectomía circula bien creeís necesario predilatar de veras?

Respecto al stent y hacia dónde colocarlo en el caso de T provisional a veces lo más cómodo (hacia el ramo más recto) no es lo mejor para recruzar guías y postdilatar pues precisamente si lo implantamos en una cierta curva, en la parte externa de la curva las celdas estarán más abiertas y cuesta menos recruzar y lograr un buen resultado (típico caso TC-Cx en curva, recruzar a DA es fácil, no sólo guía, balones,etc) Que créeis? usaís este recurso?

Y antes de entrar en materia con los stents dedicados si os parece, veo que Leire plantea el caso de un stent de rama sin fármaco, tipo Trytpn o Sidekick. Cúales conoceís y habeís usado?

Un saludo y que alegría ver nombres nuevos, esto motiva al Foro!!
Gracias,
Bruno

Nunca sabes cuál va a ser el tema de mayor discusión del caso. Zanjado el asunto de la bifurcación 1.1.1, se abren nuevos frentes:

• Leire vota en contra de la trombectomía (a ver si va a ser otra follonera, como Roberto Blanco que andará ahora por las antípodas …). ¡Pues que haya debate! A mi no me parece mala idea. Es verdad que lleva 24 horas de evolución pero eso creo que no predice mayor incidencia de embolización distal sino de fracaso en la aspiración. No estoy seguro de que funcione, pero si es así, nos aclararía mucho la estrategia ¿Por qué dices lo de vaso de moderado calibre? En los finos, mal asunto; en los grandes, no llegas a capturar todo muchas veces.
• Bruno, ve dando pistas sobre stents dedicados, que para eso eres experto en el tema. Somos muchos los peces en el asunto.

Armando, siempre en guerra

Bruno :

Sabemos que tienes una dilatada experiencia con los Stents Dedicados . ¿Crees que en este caso de IAM estaría indicada su implantación? ¿Podria tener alguna ventaja sobre el Provisional Stent?

Saludos

Juan Luis Delcán

PD : Yo tambíen creo que en este caso haría dilatación de los ostium de las 2 ramas y no trombectomia . Poca carga trombótica y mayor riesgo de embolizxación distal.

Buenasss!!!!

Por Orden:

1) Soy partidario de trombectomía, con por ejemplo un Pronto LP (es el que tengo en mi sala), que permite llegar a vasos de menos calibre, ya que si el trombo ya está medianamente organizado por el tiempo de evolución, como haga fenómeno de snow-plough a la rama lateral ya se lía el procedimiento!!!.

2) Yo sería partidario de 2 stents con culotte ya que es Medina 1,1,1 y las ramas son igual de importantes. Eso si, sea la técnica que se (provisional o 2 stents), el primer stent lo pondría (como dice Bruno) hacia la rama con curva, ya que después es más facil recruzar através del stent a la rama recta.

3) con stents recubiertos y abciximab, sobre stents dedicados no tengo experiencia.

Un saludo

Koldo

Hola a todos!!
Ya veo que está todo el bacalao vendido, pero voy a opinar...

Al hacer una coronariografía al día siguiente de un IAM tratado con fibrinolíticos y que ha ido bien, al menos en mi experiencia, se ve pocas veces la persistencia de trombo. Aún así, a menos que hubiera gran cantidad de trombo, yo no pondría Reo-pro ni pasaría el aspirador (lo que dice Armando, según pasa el tiempo es menos probable que la aspiración sea efectiva).
Personalmente, predilataría el ostium hacia ambas ramas y, a priori, sería partidario de un único stent hacia la rama de abajo. Se nos ha dado el caso en varias ocasiones en bifurcaciones similares a esta y, con la filosofía de que pasar una guía hacia la rama que va recta es más sencillo que pasarla hacia la rama que hace el ángulo, hemos puesto el stent haciendo el ángulo (hay que ver que nos hacemos las mismas pajas mentales.....Bruno y Koldo....).
Si el flujo en la rama "recta" es TIMI-3, por mi parte, así se queda sin stent propio. Lo que solemos hacer nosotros, es volver a pasar la guía y hacer una pequeña "ventana" a través de los struts para que la rama no quede enjaulada.

Por otro lado, teniendo en cuenta que es una bifurcación y que se van a emplear dos guías obligatoriamente, si vais a hacer trombectomía, el único aspirador que pasa por un catéter de 6Fr y dos guías es el Pronto LP (Low Profile) que comenta Koldo.

Os quería preguntar.... en qué % de pacientes, tras la angioplastia, cambiais a Prasugrel?

Respecto a los stents dedicados? los veis factibles para cualquier arteria (DA, CX o CD) si la anatomía de la bifurcación es buena? Lo digo por la navegabilidad y la capacidad de negociar las curvas previas.

Un saludo a todos y bienvenidos a los nuevos comentaristas!!!

DHLee
Vssssss

Hola amigos,

os dejo con las cavilaciones de trombectomía si/no (yo ya dije que soy partidario del sí por eliminar, si se puede el material móvil que es un mal amigo en una bifurcación y si pasa bien catéter de trombectomía con una guia y 6F stent directo, yo NO predilataría de entrada en este caso)

y por alusiones, aunque no soy ningún experto, sí un aficionado os explico lo que sé de los dedicados para bifurcaciones:
- las nuevas generaciones, la mayoría, tienen perfiles más "user friendly" que permiten llegar a lesiones como éstas y muchísimo peores.(tanto DA, CD o Cx Lee). De hecho los stents dedicados para rama no tienen por que tener mal perfil pues son un stent tubular simple (salvo el crimpado de los filamentos proximales o detalles de las transiciones no presentes en el stent convencional). Eso sí es recomendable usar catéter guía con soporte, amigos del JL exclusivamente abstenerse si hay curvas. El hecho de que sea un IAM, como pregunta bien JLuis para mí no sólo no es un inconveniente sino una ventaja, suelen ser lesiones más proximales y más fáciles de cruzar y con el potencial riesgo de perder la rama secundaria y ampliar el IAM.
- hay que distinguir, como he ido apuntando antes, entre stents dedicados de rama (que sólo se suelen o deben usarse si hay afectación potencial o previa de la rama lateral - como podría ser el caso) y suelen ser de uso sencillo pero no frecuente (las verdaderas Medina x,x,1 no son muchas. Los stents dedicados de rama principal los hay para todos los gustos: desde los autoexpandibles (interesantes en casos de trombo como éste caso por qué no?) hasta los que tienen parte del stent que se abre hacia la rama secundaria (Xience SB- antiguo Frontier, Nile Pax o Croco, Twin Rail o algunos que son un stent tubular con la zona de la carina levemente modificada para recruzar y facilitar el implante de stents hacia el ramo secundario (BIOSS de Balton).

• En el caso que nos interesa hay varios que podrían usarse en mi opinión. Como decía si el ramo secundario (podría ser el más anterior p ejemplo, lo de la curva es un aspecto a considerar pero no el esencial y el ramo con más lesión distal y territorio ampli0 me parece el más posterior) tiene placa aunque no sea muy extensa puede justificar poner un stent de ramo lateral de entrada (es importante considerar el ángulo entre los dos ramos de la bifurcación, en el ostium es aceptable pero luego los ramos se ponen casi en paralelo y ello puede dejar un mal resultado al desplazar la placa del principal poniendo un stent). Este abordaje además te permite escoger la longitud y colocación del stent de ramo principal ( no con los dedicados de ramo pirincipal)
• y por último es un caso relativamente malo para los de ramo principal pues éstos se centran en la carina y esta placa está muy desplazada hacia proximal. Ahora dicho eso, si la placa máxima estuviese en plena carina entonces sí, es un buen caso, te aseguras no perder el ramo lateral (nada despreciable) y aunque exija deshacer un posible criss.cross el acceso por la arteria es bueno.

Bueno si me dejo cosas, que es más que probabel no teneís más que preguntar, un saludo,
Bruno

Preguntas:
Usaís algún dedicado? Si es si cuándo? Si es no porqué no lo usaís?

PS: de lo del prasugrel lo dejo abierto al foro.

Primero felicitar a Alfredo por el magnifico resultado obtenido con un Stent dedicado en esta bifurcación . Tambien sé que tiene ya una buena serie de ellos y nos ha prometido enviar pronto otro caso tambien de ACTP Primaria e ilustrado con IVUS. Felicitar tambien a Bruno por su magistral moderación , parte de ella realizada desde Londres.
Saludos

Juan Luis Delcán