NO quería adelantarme al moderador para escribir, pero al estar de guardia de presencia y por ahora tranquilo, usaré este momento.

Caso del día a día que nos presentan desde Santander nuestros amigos.
Me llama la atención que desde 1992 ya hay pruebas no invasivas positivas y actualmente el paciente se encontraba asintomático, prueba del acondicionamiento miocárdico, ya que en este caso comentan que el ejercicio fué intenso, lo que quiere decir que el paciente se encontraba en CF I y que este cuadrao fué en el contexto de un cuadro hipertensivo importante y con cambios dinámicos del ST en cara anterior.
Esto lo podemos interpretar como un dato positivo de significancia funcional en las lesiones de la DA. No obstante, en aras de ser puristas y definir adecuadamente la importancia de las lesiones se podrian hacer estudios invasivos en la sala de hemodinámica. Para hacer guía de presión en este caso, creo que las lesiones tan difusas y en tándem nos condicionan un pitfall importante, (Ramón López-Palóp es el experto), pero creo que en este caso en particular nos sería de mayor utilidad el administrar la adenosina intravenosa en perfusión contínua para hacer un pullback, ya que la corta hiperemia provocada por la intracoronaria podría evitar que tuvieramos una correcta lectura del total de las lesiones.
Por otro lado el IVUS/OCT nos permitiría hacer una valoración de la totalidad de la DA por segmentos para definir los puntos de estenosis máxima, ya que en el contexto de este paciente diabético, en cuanto al tema de la revascularización, debería ser con DES y tratando de hacer spot stent, tal y como comentan los cántabors en su segunda opción.
Trataría de evitar en lomás posible "forrar" por completo la arteria.

Stent en segmento medio, y 2 cortos no solapados (spot-stenting) en los tramos de mayor severidad en la distal?

Todos conocemos el aforismo no oficial de "si no quieres dilatarla haz guía de presión" pero creo que esto está condicionado por la técnica empleada para realizarla.

Continuamos, y perdón por empezar
Saludos

Perdón fué el teclado
tal como comentan nuestros amigos cántabros

Ya que Ray lo comenta, me adelanto a avisar que el moderador no podrá escribir ningún comentario antes de mañana.
ASÍ PUES, Al ataque! Ya resumirá y comentará lo que crea conveniente el moderador cuando llegue.

First come, first served o el que golpea primero, golpea dos veces

Hola amigos!!!
Como dice Ray, un caso de todos los días, no?
Venga, decidnos que hubierais hecho vosotros.

Respecto a los datos de la ergometría del "siglo pasado"... que conste que lo digo por su fecha... muchos clínicos se reafirmarían con el Courage, no? Lo consideráis así en este caso? Al fin y al cabo son 9 años que ha estado bien.....

Al ataque, entonces....a escribir
A ver si coincidimos con la valoración de Ramón

Un saludo
DHLee

Contestando a las preguntas planteadas por Lee :

1º.- Angiográficamente la lesión proximal y media de la DA me impresionan como moderadas y la distal como significativa.
2º.-Si uno lo tiene bien montado y preparado claro que sería util valorar adecuadamente la significación de las lesiones proximales y media de la DA con Guia de Presión.
3º.- Si tuviera que fiarme exclusivamente por la valoración angiográfica (que es actualmente mi caso) haria solo “spot stenting” con DES en la lesión distal de la DA. Comprenderia tambien que se trataran las otras lesiones si con guia de presión aparecen significativas . En cualquier caso haria spot stenting.

Saludos

Juan Luis Delcán

Hola a todos. Una abrazo y disculpas (sinceras) por no participar nunca en el foroic diciendo siempre (sinceramente) que quiero hacerlo.
Como habéis dicho un caso frecuente en el día a día. Un paciente joven (esto es cada vez menos frecuente) con angina inestable, sin test de isquemia en el momento la realizacion del cateterismo y con múltiples lesiones en la coronariografía.
Parece catalogable de angor inestable por lo prolongado del dolor, mantenido durante 4 horas, si bien, como vemos frecuentemente, en el contexto de crisis hipertensivas y, sobre todo, fibrilación auricular rápida, el cuadro fue desencadenado por un esfuerzo intenso más que, a la vista de la coronariografía, por la inestabilización de un lesión coronaria.
Curiosamente no eleva troponinas (en mi hospital lo hubiera hecho: la elevan hasta los dolores de muelas) lo que apoya que podría tratarse más de una angina secundaria al esfuerzo, en un paciente con enfermedad coronarias severa y extensa que en fenómenos de ruptura de placa, trombosis, embolización, etc...
Coronariografía: 1- Lesión severa en OM1 tratable sin grandes remordimientos (aunque no es un vaso muy grande) y 2- Tres lesiones en DA, a)moderada, pero larga la del incio del tercio medio. b) moderada y más larga la del inicio del tercio distal y C) severa o casi severa la más distal, ya en el ápex.

Yo en estos casos me pregunto inicialmente qué es lo que quiero hacer o, en otras palabras, qué es mejor para el paciente. Y también: ¿qué voy a hacer con los resultados de la pruebas que haga? (antes de hacerlas).
Tratar las lesiones de DA significaría, a mi modo de ver, 40-50 mm de stents como mínimo (12-15, 20 ó 25, y 12-15) y me inclino más a 50-60 mm de media para la mayoría de nosotros (por supuesto yo incluido)... Y pobablemente con resultados funcionales sorprendentes...ya veremos...
Antes de pasar al segundo acto, e intentando oir más opiniones:
-¿Quien trataría directamente todas las lesiones de DA sólo con la angiografía? Yo desde luego no. No son severas angiográficamente las 2 primeras y no creo que se beneficie el paciente.
- ¿Técnica de diagnóstico intracoronario?. ¿Es fundamental?. Creo que sí si se plantea la opción de tratar la DA. Yo la haría. Pero, sospechando el resultado lo mismo prodría ahorrarmela.
-¿Cual?. Desde luego, de hacerla, guía de presión. Busco qué lesiones pueden producirle isquemia al paciente no si están "estrechas". "Estrechas" lo están. Por IVUS me parecerán todavía más. No tengo punto de corte ni para DA distal, ni para DA media de la longitud que presenta el caso ni en presencia de varias lesiones en la misma arteria. Peor todavía para el caso de la OCT.
Pido al administrador que no presente el siguente acto hasta:
Os animo a hacer de adivinos: ¿ proponemos unos valores de FFR distales a cada lesión de la DA?

...Creo que he escrito aquí todo lo que no he hecho en los últimos años...

Ramón López Palop

A ver, que me voy perdiendo. La última vez que estudié algo sobre la guía de presión en lesiones en tandem, los popes del asunto publicaban un articulo describiendo una compleja fórmula para tratar de discrimianr cuanto contribuye cada lesión al FFR global. Vamos, que no era tan sencillo como una suma de FFRs individuales. ¿Ha cambiado algo en eso O Ramón se refiere a eso cuando dice que "No tengo punto de corte ni para DA distal, ni para DA media de la longitud que presenta el caso ni en presencia de varias lesiones en la misma arteria"?

Ramón, más preguntas: ¿Quieres que cuelgue una porra / encuesta sobre los valores FFR distales a cada lesión? Dame pistas …

Armando, muchas preguntas, pocas respuestas

Paciente joven, diabético con mal control, que ingresa por dolor torácico prolongado y descenso del ST en precordiales derechas.

En la coronariografía tres lesiones en tándem a lo largo de la descendente anterior, limítrofes desde el punto de vista angiográfico, y una zona en la DA proximal, a nivel de la bifurcación con la primera diagonal, donde parece existir defecto de contrastación intraluminal.

Aunque me temo que el caso va a versar sobre guía de presión en lesiones en tándem, me desmarco, y, si me dais a elegir, yo optaría por el IVUS como método diagnóstico... Intento justificarme...

• Primero: Es altamente probable que el caso termine en angioplastia, por lo que la caracterización anatómica de la lesión por IVUS nos ayudará a guiar la angioplastia y a optimizar el resultado.
• Segundo: Hay una imagen en la DA proximal, a nivel de la bifurcación con la primera diagonal, con pérdida de calibre del vaso y pérdida de contrastación, que no me importaría nada ver con el eco intracoronario...
• Tercero: Lesiones en tándem, difícil valorar la repercusión de cada una con guía de presión...
• Cuarto: Desde el punto de vista clínico yo catalogaría el cuadro de síndrome coronario agudo (cuando llega a Urgencias, ya con PA controlada y FC de 64 lpm, persisten las alteraciones ECG), por lo que no podemos descartar que haya alteraciones de la reactividad vasomotora a nivel de la microciculación que artefacten el resultado del FFR...

Lo dicho, voto IVUS (lo siento). Otro tema sería ver cuál va a ser el punto de corte a considerar para cada una de las lesiones, porque no parece muy sensato utilizar el mismo ALM para tratar la lesión de la DA distal o la más proximal... (aquí podríamos abrir otro turno de preguntas...)

En fin, saludos!!

Leire Unzué

Vaya, vaya..., ya estamos con el IVUS...

Armando, lo del punto de corte se refería al IVUS, que desde luego, nos será útil en el intervencionismo en estos casos porque rara vez nos va a inducir a algo distinto a tratar en estos casos de enfermedad difusa.
Yo, inicialmente, antes de empezar con estudios invasivos me plantearía ¿creo que el paciente se va a beneficiar de cubrir de stents buena parte de la DA si los tests que realizó así me lo indican?.
Sí: empezaría con la guía de presión.
No: optaría por tratar la OM y esperaría evolución.

Ramon López Palop

Bueno, creo que me toca a mí hacer de malo en esta ocasión. Tal como yo lo veo, varón joven que no se cuida y lo sabe, acude por dolor torácico de 4 HORAS en contexto de crisis hipertensiva (¿Un poquito ansioso el chico?) y SIN daño miocárdico... ¡Vamos, hombre! Yo, de entrada, no me lo creo. En principio hubiese realizado estrategia conservadora. Teniendo la coronariografía en las manos me apunto a tratar CX y ver evolución con pruebas no invasivas de detección de isquemia. Ahora, estando en el foro en que estamos, imagino que esto terminará en drama, je, je.

Veamos, veamos. En la encuesta he votado que sólo canta la DA distal. Supongo que la cosa tendrá más miga y me equivocaré, pero este caso me gusta mucho, se parece mucho a las discusiones de cada día en el control de la sala.

La verdad es que en el contexto de este paciente, casi ya hizo su prueba de esfuerzo (funcional) que fué positiva en cara anteroapical (V1 a V3) con el cuadro hipertensivo.
Por lo que posiblemente cualquiera de las lesiones de la DA pueda ser positiva en la guía de presión.
Por otro lado esa OM (no la veo bien en todas las proyecciones) me parece que puede tener un trayecto ligeramente anterior y creo que va a ser positiva también y posiblemente responsable de los cambios electricos.
No se como terminará el caso, pero me temo que funcionalmente pueden dar positivo los dos territorios.
Saludos

No obstante, teniendo en cuenta los pitfalls de la guía de presión que comenté antes, podría aventurar que pueden darnos sorpresas y no ser funcionalmente significativas. Por lo que me decantaría como Leire por IVUS.

... Las cosas mejoran...
Hombre, si la guía de presión ofrece "no repercusión funcional", lo mismo no tiene repercusión funcional. En tal caso ¿la tratamos si está "estrecha" por IVUS? ¿Y cuánto de estrecha tiene que estar? ¿Muy muy estrecha?.
... Es broma.
Dudo que la guía de presión no sea significativa distal. Si fuera así habría que reconsiderar:1- ¿se ha hecho bien? (pero esto como siempre, de la misma forma que debemos hacer bien el IVUS, poner NTG antes de hacerlo, medirlo bien, etc). 2- ¿Existe necrosis enfermedad microvascular muy severa en el área miocárdica estudiada?.
Lo esperable es que el FFR sea <0.75. Creo que esto no nos informa mucho, ni tan siquiera nos dice que sea oportuno tratar la arteria... No me parece un razonamiento desechable, dado lo difuso de la enfermedad de la DA tratar la CX y esperar... Seguimos...

Ramón López Palop

Justo a eso que comenta Ramón ( si está bien hecha la guía de presión) es a lo que me refiero, creo que aún, al menos en mi medio, tenemos muchos pasos en la guía de presión que no conseguimos subsanar para tener una reproducibilidad adecuada incluso en el mismo caso en diferentes mediciones. Por eso digo que al menos en mi caso en particular, dados los pitfalls que hay que solucionar, como la dosis, la vía de administración, la conexión que solo está en una sala etc, el estudio más reproducible es el IVUS.
No es que tenga nada en absoluto contra la guía de presión, al contrario, estaos trabajando para mejorar la logística para hacerla más.

frecuentemente.
Saludos

Hola!!!
Respondiendo por fases:

Totalmente de acuerdo con Álex: efectivamente la ausencia de elevación de marcadores no cuadra con un evento inestable "típico" por muy "típico" que se describa el dolor y los cambios eléctricos son fácilmente justificables con el cuadro hipertensivo.
Pero como creo que sucede en muchos hospitales, si un cardiólogo nos pide un caso, no vamos a ser nosotros quienes digamos que no, verdad?
Cuántas veces hemos deseado ver una ergometría previa ante una angiografía confusa?

Ray, no he puesto fotos ni cines de la arteria circunfleja porque no había dudas acerca de su severidad, créeme era severa.

Muy de acuerdo con Ramón, tratando la circunfleja podríamos haber concluido el caso, pero nos invadió la curiosidad…. (ya sabemos lo que le pasó al gato, no?).

Respecto al IVUS…. muy de acuerdo con Ramón nuevamente… cuánto de estrecho debe estar?
El ALM de 4mm2 ya no lo aplicamos a todos los segmentos. Los valores que sacó Ben-dor… están validados con guía de presión.
Meter cualquier sonda de IVUS hasta el segmento distal creo que es arriesgado

Perdón.
Soy Lee, sobreviviendo a las olas del cantábrico!!

Este parece el caso de, ay, se me olvidó poner la última linea del comentario. Voy a poner otro. Como evaluemos los casos por el número de comentarios, os vamos a aplicar un factor de corrección ;-)

Bien, coñas aparte, veo 3 temas que me interesan ESPECIALMENTE y que me gustaría debatir, ahora o en la segunda fase, que anuncio inminente (antes de Nochebuena):

• Pitfalls de las guías: Ray lo destapa. La reproducibilidad NO es buena. ¿Cómo evitamos el shift de presiones o pérdida de equilibrio inicial de las presiones? ¿A cuántos nos pasa que se pierde la ecualización tras pasar la lesión? Otra más: vale, adenosina IV es mejor, ¿cómo preparais las infusiones? ¿decenas de viales de adenocor? Ramóoooon, llaman a tu puerta.
• Estudio de buena calidad: Nitro antes, vale, se olvida muchas veces. ¿Influye o sólo hablas del IVUS? ¿Algo más?
• Valores de corte del IVUS: Están recogidos en algún caso previo del foroic, pero, Lee, ¿puedes repetirlos y ofrecer cita para estudiar?

Hala, que queda poco de esta fase, un último empujoncillo. ¡Y votad, que es gratis y anónimo!

Armando

Los valores de Ben-dor son:

2.5-3 mm, ALM umbral para FFR <0.8 fue 2.57mm2
3-3.5 mm, ALM umbral para FFR <0.8 fue 2.88mm2
>3.5 mm, ALM umbral para FFR <0.8 fue 3.7 mm2

Os mando la referencia.

Ben-Dor I, Torguson R, Gaglia MA Jr, Gonzalez MA, Maluenda G, Bui AB, Xue Z, Satler LF, Suddath WO, Lindsay J, Pichard AD, Waksman R. Correlation between fractional flow reserve and intravascular ultrasound lumen area in intermediate coronary artery stenosis. EuroIntervention. 2011;7:225-33.

Armando, te mando el artículo para que lo cuelgues del foroic.

Respecto a los pitfalls....quizás el drift sea lo más inevitable, no? a veces, por muy meticuloso y cuidadoso que seas.....pero con eso hay que jugar, no?
Por mi experiencia:
1.- Radi de Medtronic: hacía que desconectar y volver a conectar el cable de presiones, que si P1, P2.... un follón vamos...

2.- Volcano: no hay que ecualizar los ceros; ambas presiones se igualar con el botón de "normalizar". Los drifts creo que son menos habituales, aunque suceden.

3.- Radi inhalámbrica de St. Jude.....(nos la dejaron probar y fue un "juguete" efímero) se maneja mucho mejor porque el extremo de la guía está libre; te permite hacer la angioplastia y volver a evaluar el FFR post-stent con fiabilidad.

Un abrazo

DHLee desde Madrid (como el turrón, de vuelta en casa por Navidad)

En cuanto a las cuestiones de Armando:
¿Habéis analizado la variabilidad de las medidas del IVUS en vuestro centro entre operadores?. En algunas ocasiones, lo mismo se ven sorpresas.
Tampoco quiero parecer el Ayatolá de la guia de presión. En mi centro hacemos más IVUS que guía de presión, pero es verdad que IVUS prácticamente nunca para valorar "funcionalmente" lesiones intermedias salvo el caso del TCI o coexistencia de imágenes "sospechosas".
La guía de presión es fácil de realizar (incluso simple o "simplona") pero requiere algunos cuidados que, de no seguirse, anulan sus resultados o la fe en los mismos.
Entre otros:
1- No hay que fijarse en el numerito que nos da la consola (con nunguno de los dos sistemas) teóricamente, el FFR mínimo del tiempo en el que se ha programado que realice la medición. Lo correcto es mirar el FFR latido a latido, observando (y descartando) aquellos FFR fruto de artefactos (inyección de adenosina, movimientos del paciente o la guía, extrasístoles...)
2- El catéter guía no puede estar enclavado. Hay que tener cuidado en comprobar que la presión que registra es la misma que en la aorta.
3- La dosis de adenosina intracoronaria es adecuadamente alta como para asegurar hiperemia máxima.
De verdad, de verdad, en mi laboratorio, si algo conseguimos es reproducibilidad.
- Tampoco me pasa (al menos con frecuencia) lo de la pérdida de igualación al atravesar la lesión. Sí es cierto que la guía es sensible a la desconexión-conexión. Pero en la mayoría de los casos la medida importante es la basal (antes de dilatar la lesión) para conocer si la lesión es severa o no.
- Adenosina IV: todavía no voy a entrar en esa polémica. Sólo diré que (convencidamente) utilizo, generalmente adenosina intracoronaria. Para la IV, es verdad, 20 ampollas en 100 o 10 en 50 (y se da uno prisa). Existe una marca: Adenoscan con adenosina en ampollas de 30 mg. La he pedido ha farmacia esta mañana.
-La NTG IC es también recomendable antes de la guía de presión.

Ramón López Palop

Contestando a Lee:
En los últimos meses han aparecido varios artículos (casi uno o dos por mes) proponiendo puntos de corte distintos de IVUS con relación al FFR. La verdad, es que, si no me equivoco, todos han excluido lesiones precedida de otras lesiones moderadas o severas o sucedidas de este tipo de lesiones como ocurre en el caso que nos ocupa.
No tenemos ni idea de qué significa un ALM de xmm2 precedida de una lesión moderada y seguida de otra severa o casis severa.

El trabajo de Koo et al: Optimal intravascular ultrasound criteria and their accuracy for defining the functional significance of intermediate coronary stenoses of different locations. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2011;4;803-811 es la risa. Ofrecen como puntos de corte:
DA proximal: 3 mm2
DA media 2,5 mm2 (globalmente)
DA media (primera porción) (nuestra lesión más proximal):2,75
DA media (segunda porción) nuestra lesión central: no encuentran punto de corte.
CX: no encuentran punto de corte.
CD: 3 mm2 (sin precisar localización).
En las conclusiones acaban diciendo: different cutoff values should be used according to lesion location and the amount of myocardium supplied by the target segment. In segments or vessels with anatomic variations, IVUS cannot be used for functional assessment of a stenosis... Es decir...
Yo sufría hace un año lo de la P1 y P2. No se porqué la enfermería se empeñaba en funcionar a la prueba-error más que pensar. Desde que me senté con ellos no necesito desconectar nunca las conexiones. Utilizo según los casos (derechos con 2 presiones, guía de presión Radi, guía Volcano) los canales P1, P2 y P3 del poligrafo y la vida me ha cambiado. Probadlo y ya veréis como todo es más fácil.
Ahora tengo la guía Radi inalámbrica. Comparto todas las ventajas señalada por Lee, pero yo lo noté menos porque ya había "integrado" la consola Radi en la sala: mis enfermeras la colgaron de una de las barras de los sueros que van fijas a la mesa. En todos los cateterismos la "sabana" cubre a la consola por su parte transparente y la consola está siempre encendida. Esto también simplifica mucho las cosas y hace que las ventajas del sistema inalámbrico sean menos.
...Como me enrollo ¿no?

Ramón.

Subido el artículo que aporta Lee.
El que comenta Ramón lo encontrareis aquí:
http://interventions.onlinejacc.org/cgi/content/short/4/7/803

Subo el del EuroIntervention, que aunque no es de libre acceso, casi. El del JACC Interventions, más complicado por temas de copyright y otras zarandajas.

Vale, esto parece que se va establizando. Mañana, para celebrar la Nochebuena colgaremos la segunda parte del caso. Antes de cenar o en la modorra de la siesta del día de Navidad podeis dejaros caer por aquí, a ver que va pasando.

Un navideño abrazo de los administardores,