Caso realmente interesante, pasamos de los problemas de los octogenarios a los de los muy jovenes, en esto caso las muy jovenes.

El caso ilustra un ejemplo de la patologia de las disecciones espontaneas, que es lo que parece, en este caso afectando al TC y a segmento proximal de DA y CX, con sub-oclusion de la primera Dg que es la que da la clinica inicial de IAM lateral.

Primer debate:

cuando intervenir en estos casos, criterios clinicos, ECG y angiograficos (localizacion, extension, compromiso luminal, flujo)

Como, tecnica y cobertura farmacologica

Cuando ICP y cuando Cirugia

Si no revasc. que trat medico

La evolucion posterior indica un compromiso hemodinamico y una elevacion enzimatica que no se corresponden con esa angiografia-flujo, cuestiones:

El compromiso luminal sobre Cx y/o DA se acentuo tras la angio, por extension del hematoma de pared arterial ? (papel de la anticoag y antiagreg en la prog de hematomas de pared espontaneos).

Que hacer en caso de deterioro y angio sin ICP previa ?

Bueno tengo que ir a sala vamos hablando.

Hola a Todos
Nuevamente un caso muy interesante, en el otro extremo etario de los pacientes en que estamos acostumbrados a trabajar. Una mujer joven con mala evolución.
Intentaré contestar a las preguntas en orden:
¿ICP o manejo conservador? Definitivamente creo que en el contexto en el que llegó la paciente, y perdón, pero creo que habría que hacer algo in situ, ya que a pesar de vasodilatadores no mejoró.
¿IVUS para definir esa lesión? ¿O nada de pasar por ahí un catéter? Y la mejor opción en el momento de ver esta imágen directamente en la sala de angiografía es definirla adecuadamente con un estudio de imágen intracoronaria, de preferencia IVUS, ya que creo que la OCT en el tronco no nos permitiría ver todo adecuadamente, al menos en este caso.
¿Tratamiento farmacológico: qué antiagregantes, qué anticoagulantes? Doble antiagregación y heparina no fraccionada a dosis estándard para mantener un ACT mayor de 250 seg (100 UI/KG)
¿Iniciaís la perfusión de abciximab antes de la angiolpastia primaria o directamente en la sala en función de la carga trombótica? Creo que en este caso al no ser angiográficamente carga trombótica como tal, el abciximab puede incrementar el hematoma mural, no obstante si ya se puso no continuaría la perfusión.
¿Consideráis útil el angioTAC en este caso? NO
¿Es necesario control angiográfico en los días siguientes, si se decide actitud expectante? Bueno en caso de decidir actitud expectante lo considero necesario, pero no creo que una actitud expectante, en este caso sea lo más adecuado.
¿Nos quedamos tranquilos con el angioTAC o consideraís indicado repetir la coronariografía? Como he comentado antes, creo que es necesario hacer un IVUS para definir mejor e la situación, y en caso de corroborar la disección, pues tratarla con angioplastia.

Y comentando las preguntas de Chema, creo que la evolución puede estar favorecida por extensión del hematoma de pared que comprometió aún más el flujo distal.
Y en cuanto a la estrategia de intervención, pues me guiaría por la imágen de IVUS, creo que habría que hacer IVUS tanto de DA como de CX, si la disección se exr¡tiende hacia las dos. no quedará más remedio que hacer técnica de doble stent DES en la bifurcación, con el consiguiente uso de doble antiagregación al menos por un año o de manera indefinida, con clopi o prasugrel.

Muy buen caso
Saludos

Vamos por partes... Sabía yo que no iba a ser fácil...
El análisis retrospectivo del tema, como siempre, es más sencillo. Sobre todo viendo que la paciente en los días siguientes entra en situación de shock cardiogénico y hace infarto lateral (ahí es fácil opinar que teníamos que haber hecho algo más en el momento agudo, claro...).
En la primaria, el flujo es TIMI 3 en todas las ramas, no se ve progresión de la disección (a pesar de que se hacen varias inyecciones...) y la chica está estable y ya sin dolor. Así contado parece más razonable no tocar, ¿no?
Sin duda estudiar esa imagen con eco intracoronario hubiera sido ideal (coincido con vosotros) pero me gustaría saber cuántos hacéis IVUS en una primaria a las 3 de la mañana, la cara de la enfermería cuando decís que queréis hacer IVUS un sábado por la noche y el porcentaje real de IVUS que hacéis de urgencia (Juan Luis ha incluido una encuesta para que votéis, sinceridad por favor!!).
En las series de disecciones espontáneas publicadas el manejo más frecuente es el conservador si hay buen flujo (en más del 50% de los casos) así que tampoco parece una idea tan mala de inicio... El grupo de Sevilla publica en la REC una serie de 19 casos y en 13 se realiza manejo conservador comprobando sellado de la disección en la coro de control (es verdad que la afectación del tronco y los dos ostia es excepcional y la imagen es espeluznante pero el flujo inicial es normal, que conste!!).
Bueno, pido clemencia que es el primer caso que mando.
A opinar todo el mundo!!
Saludos
Leire Unzue

La verdad es que llevo un rato dandole vueltas a las imágenes a ver si me dan más pistas distales (algún flap, alguna rama con reducción abrupta del calibre que sugiera disección, …), algo más allá de esa diagonal / ramus subocluida. Y no, no veo nada. El caso me ha capturado.

Vale, primero respuestas a las preguntas:

• ¿ICP o manejo conservador? ICP, no me cuadra nada ese diámetro del tronco con el resto de coronarias.
• ¿IVUS para definir esa lesión?: Pues aunque he votado que Nunca en la encuesta, en este caso no me quedaría sin saberlo. IVUS.
• ¿Tratamiento farmacológico: qué antiagregantes, qué anticoagulantes? ¿Iniciaís la perfusión de abciximab antes de la angioplastia primaria o directamente en la sala en función de la carga trombótica?: SI, solemos entrar con abciximab previo. ¿Habría que suspenderlo? Esa rama cerrada …
• ¿Es necesario control angiográfico en los días siguientes, si se decide actitud expectante? Creo que en general sí. En este caso, aún más (evolución mala).
• ¿Nos quedamos tranquilos con el angioTAC o consideraís indicado repetir la coronariografía? Pues no tengo experiencia. Pero me gustaría ver el de la paciente, porque da la sensación de que sólo valoran luminograma, ¿no? ¿Como de grande es ese tronco "por fuera"?

Y ahora, más preguntas:

• El balón de contrapulsación en estos casos en que sobrevuela la sospecha de disección, ¿será una buena idea? Vale, estaba en shock, pero …
• ¿Tóxicos en orina? Por si acaso.

Ah, Leire, BIENVENIDA, no dejes de mandar casos y consideranos unos listillos, especialistas en el diagnóstico con el retrospectoscopio.

Armando

Van surgiendo temas polemicos, no olvidar que:

Es una patologia infrecuente, menos del 1% de los SCA por tanto no hay evidencias, hay experiencias reportadas de pocos casos y vivencias personales, anecdoticas muchas veces, que marcan una forma de afrontarlas:
¡ pues a mi una vez ,......¡

El enfoque sistematico es que si no hay isquemia en el momento de la angio (no dolor, no alts ST) y el flujo es TIMI III, en general se dejan para trat medico y suelen ir bien. Colocar stents, habitualmente largos, multiples y en bifurcaciones cuando el sellado ad integrum es frecuente no parece razonable en gente tan joven.

Esta claro que si hay dolor, ST alterado y compromiso de flujo hay que actuar.

El problema es cuando la diseccion es multivaso o troncal como aqui, aun con buen flujo hay varias opciones, pues "da temor", ya que si se inestabiliza puede que el desenlace sea rapidamente fatal y ya no de tiempo:

a) Trat medico
Control con TAC ?
trat completo con IIb-IIIa mas heparina mas doble antiagreg oral, o sin IIbIIIa ?,....

b) PCI compleja (2 stents,....)
IVUS / OCT previa o no ?
Tipo stents
Tecnica

c) Cirugia

Contadnos vuestra experiencia y que todos aprendamos de ella.

Leire no te preocupes, vuestra opcion fue muy razonable. Ahora a toro pasado hay que comentar sin mas.

Hey que no se me entienda mal.
Nunca he querido que mi comentario fuera tomado como una crítica; Leire, desde la barrera los toros son muy fáciles de torear (comentario para España, equivalente en México es: cuando estés allí ya verás de que lado masca la iguana).
Evidentemente el comentario que hice es desde el retroscopio y no en el momento agudo. Pero con los datos en ese momento la verdad es que si apetece saber que está pasando y el cuerpo te pide un Ivus, nosotros tenemos la sala integrada por lo que no es tanto coñazo hacer un IVUS, solo es pedirlo y ni siquiera tendríamos que hacer pullback automático si no quisieramos en aras del tiempo.
Pido disculpas si ha sido tomado a mal el comentario, nunca más lejos de la realidad, porque evidentemente no soy uno de los listillos que comenta Armando.
Leire, espero que esto sea el inicio de una relación de discusiones amigables.
Ojo no estoy tratando de ligar en absoluto jeje
Saludos

Eh, eh, pelea, pelea!

Ray dice que no es el listillo del que hablamos. Pues yo SI. Si leéis mi comentario veréis que lo pone es consideranos. Pero esto es el alma del foro. Todavía no he visto al que todo lo hizo bien siempre.
Ray, al ataque! Hay que avanzar!

Armando, "no hay presunción de inocencia que valga"

¡¡No os preocupéis que no me enfado!! Es para dar un poco de vidilla, a ver si sois tan folloneros como decís…

Vamos otra vez por partes:

• Se hicieron tóxicos en orina que fueron negativos.
  - Se mantuvo doble antiagregación y abciximab durante 12 horas (esto probablemente también mala idea valorado desde el retrospectoscopio del que habláis…).
  - Y sí, se implantó balón de contrapulsación; la verdad es que no nos planteó ninguna duda este tema, no creo que la disección progrese por contrapulsar en aorta descendente; teniendo en cuenta que la fisiopatología (difusa y confusa) habla de factores hormonales-inflamatorios y de hemorragia de los vasa vasorum en pequeño vaso, no creo que el balón haya tenido que ver con la evolución…

Y vamos a dar un paso más, tanto lío con el IVUS, ¿qué hubierais hecho si la imagen del IVUS hubiera sido la de un hematoma intramural pero sin imagen de flap intimal (que probablemente es lo que hubiéramos encontrado)?. ¿Habríais considerado el área de la luz verdadera como criterio para decidir tratar? ¿O entonces sí que habríais hecho un manejo conservador? Sobre todo teniendo en cuenta que se han descrito malaposiciones tardías por reabsorción del hematoma…
En cuanto a la opción de cirugía que comenta Chema, ¿cómo sabe el cirujano que ha hecho anastomosis en luz verdadera?

En fin, demasiadas preguntas, por no hablar de las que van a caer en la resolución…
Saludos!!! Os doy vía libre para criticar lo que queráis!!!

Buenass!!!!!!!!!!!
Por partes:
1) Intentaria definir si se trata de hematoma intramural o una diseccion, ya que segun sea una etiologia u otra me puede condicionar mi actitud terapeútica, y para ello creo imprescindible realizar un IVUS ( con cuidado con el cateter guía y con una guía floppy para evitar posibles lesiones yatrogenas)

2) si es hematoma o diseccion espontanea sin puerta de entrada, como parece el caso y la arteria esta en flujo TIMI 3, lo poco que leí al respecto (como bien se ha dicho, mi experiencia viene a cuenta de un caso) se prefiere tratamiento antiagregante doble y anticoagulación (mínimo de 48 horas de anticoagulación, aunque creo recordar que la prolongaban 10-15 días), y abstenerse en la medida de lo posible de IIb-IIIa así como implantar stents, ya que se corre el riesgo de hacer progresar el hematoma tanto proximal como distalmente ( ocluyendo cada una de las ramas laterales que se encuentre durante la progresuón). Además como ya comenta Leire a medio- largo plazo ya hay descritos en la literatura casos de malaposición tardía tras la reabsorción del hematoma.

3) Si es disección con puerta de entrada, entonces la sellaría con un stent tratando de emplear la longitud menor posible si hay hematoma asociado para evitar su progresión.

4) en 48-72 horas ( si no hay inestabilidad previa) repetiría la coronariografí para ver si no ha habido progresión, y despues nueva coronariografía al mes, ya que en muchos casos en ese espacio de tiempo ya hay datos de reabsorción o sellado del hematoma que incluso puede ser ya total.

5) en cuanto al TAC, no opino al respecto ( no encontre nada), entre otras coasa porque el de mi hospital es un desastre y no puedo contar con ellos.

6) la cirugia ni me planteo y sobre el balon de contrapulsación en casos de heamtomas-disecciones coronarias no he leido nada, pero en principio no creo que haga progresar las lesiones.

Creo que ya teneis para leer un rato!!!!!!

un saludo

Koldo Garcia

Vaya marrón de caso!

Con esos hallazgos angiográficos lo primero que haría es IVUS (si es de madrugada lo primero que haría sería maldecir mi mala suerte). IVUS a TCI, DA y CX para confirmar que es un hematoma, ver calibre de vasos, identificar algún posible flap (el lavado del contraste en DA tras la salida de la diagonal es un poco “raro”)…

En cuanto a la OCT, en este caso sí podría ser útil, ya que la valoración del ostium del TCI no es lo primordial y para ver el resto del TCI basta con intubar bien y lavar su flujo sanguineo con altas cantidades de contraste. El problema es la posibilidad de una ICP compleja que requerirá ya de por sí bastante contraste, así que mejor optar por IVUS.

¿ICP o manejo conservador? Hablar de manejo conservador en este tipo de lesiones cuando el flujo es normal es fácil... excepto cuando está implicado el TCI. En el TCI, si ese hematoma evoluciona rápidamente o se rompe hacia la luz, tenemos probable muerte súbita al canto. A lo mejor la evolución es buena con manejo conservador, pero estando involucrado el TCI yo no me quedo tranquilo. Hubiera hecho ICP.

El diagnóstico lo hubiera hecho por radial (de elección para mí en la ICP primaria). La ICP tambien por radial sin cross-over a femoral y con AAS, clopidogrel y HNF. Si no le hubiesen puesto IIb/IIIa, ante la sospecha de hematoma y sin una clara imagen de disección suboclusiva en TCI/DA/CX yo tampoco lo pondría.

ICP con EBU 3.5 de 6 French y técnica de 2 stents para la bifurcación TCI/DA/CX (stents directos, DES con TAP-stenting para la CX y DES desde ostium de TCI a DA media). En este caso lo que queremos es salvar la vida a la paciente y no dejarle unas coronarias perfectas, así que me olvidaría de la diagonal y la daría por perdida (la diagonal no le va a matar).

Por último, en caso de manejo conservador y evolución a shock cardiogénico hubiera hecho coronariografía urgente (después de balón de contrapulsación y ecocardio). Es cierto que cualquier bache de hipotensión, con esas estenosis presentes en TCI/DA/CX, puede hacer caer en barrena al paciente y que se meta en shock cardiogénico sin necesidad de que las lesiones hayan ido a más. Pero yo sí hubiera repetido la coronariografía por si acaso progresión del hematoma…

Saludos a todos desde Vigo.
Y un beso enorme a Leire, por la que siento adoración después de haber trabajado juntos en el Doce de Octubre.

Ostras, la novata pide follón ;-) Definitivamente, nos va la marcha, es la marca de agua que llevamos.

Me parece muy interesante esa filosofía que deja entrever Leire de "venimos a setas o venimos a Rolex": ¿cambiaría el IVUS tu actitud terapeútica si encuentras la muy probable disección / hematoma mural? Buena pregunta …

Respecto a la re-pregunta que nos hace sobre ¿cómo sabe el cirujano que ha hecho anastomosis en luz verdadera?, esa si la puedo contestar porque se la hice a los míos. Parece una tontería pero abren la coronaria y si sangra activamente (o si vuelve cardioplejia si es con CEC), esa es la luz buena.

Ya se ha comentado en casos similar pero uno de los grandes miedos en estos casos es hacer progresar la disección al implantar stents e ir pelando la arteria de ramas laterales. Estoy de acuerdo con Koldo.

Parece que el caso se va animando, nunca sabes cual es el caso que va a suscitar más debate. Leire, gracias por avivar tu caso.

Armando, se ve que cada vez menos follonero

Hola a todos. Precioso caso Leire. Yo desgraciadamente tengo experiencia en algún caso similar. La imagen angiografica es de hematoma intramural sin puerta de entrada en TCI, ADA y CX, o está en el ostium del TCI y no se ve al estar sondada selectivamene la verdadera luz con el catéter. El flujo es normal y si hemodinamicamente está estable yo no haría nada porque la evolución es al sellado completo.
Tenemos un caso de disección de toda la DA y CX (sin afectar al TCI) con IVUS durante la ICP primaria (aunque al final opté por no hacer nada). Repetimos el cate y el IVUS a los 15 dias y a los 3 meses. A los 15 dias todavía existía hematoma importante, (envio a Armando el pdf del caso para que veais las imágenes), lo raro que en este caso se haya resuelto en 4 dias tal como dice el TC.
Lo preocupante es andar urgando con un cateter guía y con la guía en un tronco disecado aunque sea un hematoma intramural y no veamos la puerta de entrada. Tenemos otro caso de imagen angiográfica de hematoma intramural en el TCI, idéntico a éste, que al sondarle con el catéter guía y pasar la guía de angioplastia para hacer un IVUS se disecó, esta vez con una enorme disección con puerta de entrada en todo el TCI, ADA y ACX con oclusión completa de la DA media por la disección y el enorme hematoma. A pesar de un stent en la DA media-proximal y recuperar el flujo hizo un IAM apical con trombo en el ápex, pero con buena FE. Esto por intentar hacer un IVUS. La evolución de esta paciente se hizo por TC coronario y al cabo de 2-3 meses no se observaba disección ni hematoma.
1.Mi opinión es no tocar salvo que tenga dolor, elevación del ST o inestabilidad hemodinámica. En ese caso, pues sí IVUS y 2 stents en kissing. Si se pone un solo stent a la DA, vamos a aumentar el hematoma hacia la CX.
2.Si se intenta pasar un IVUS hacerlo con sumo cuidado. La OCT no va a aportar nada nuevo salvo meter mucho mas contraste. Yo no haría nada sobre todo si se tiene un TC coronario normal.
3.Salvo cambios clínicos, me quedaría tranquilo con el TC coronario.
4.Si hacemos IVUS/OCT de forma habitual, no veo por qué no hacerlo en la ICP primaria (son 5 minutos) si es necesario, caso de complicación, dudas, trombosis de un stent, etc.

Saludos,
Angel.

En los documentos adjuntos al caso podeis encontrar el pdf al que se refiere Angel en su comentario anterior.

Caramba, me despisto un momento y la que habeis armado.
Este es un caso en el que es muy difícil tomar decisiones, hagamos lo que hagamos se nos podrá criticar.
- Yo comparto la decisión del operador, wait and see, en esta paciente, si en el momento de la coronariografia no tenia dolor y el ECG no mostraba signos de isquemia aguda.
- Debo decir que si se decide no tocar, no haría tampoco IVUS. Aun así, creo que se debe hacer IVUS siempre que el caso lo merece, independientemente de ser una primaria de madrugada. Si creemos que el IVUS nos aporta información relevante y que ayuda a tomar decisiones o mejorar el resultado de la angioplastia creo que se debe hacer. Si no creemos en el IVUS es otro cantar.
- El manejo farmacológico tampoco es fácil. Si pensamos que es un hematoma de la pared, pues no habría que anticoagular ni antiagregar, puesto que podríamos favorecer la progresión del hematoma.
- Una vez la paciente desarrolla shock cardiogénico que requiere BCPIAO no sé si se planteó cateterismo urgente. Pienso que en ese momento habría que intentar hacer algo más que "wait and see". El shock cardiogénico en esta situación (lesión en TCI) tiene una mortalidad muy alta. De todos modos, parece que la paciente evolucionó de forma favorable. ¿Hubo cambios en el electrocardiograma en ese momento?
- AngioTAC. En un caso como este me constaría tomar decisiones basándome únicamente en el angioTAC. Además me mosquearía mucho que a los 4 días se hubiera resuelto todo el marrón del tronco. Yo haría angiografía de control, pero probablemente hubiera esperado más días si la evolución clínica era favorable.

Tengo muchas ganas de ver la resolución del caso.

Un abrazo a tod@s.

Oriol

Muy buen comentario, Angel…

En cuanto a las preguntas lógicas que hacéis, en el momento de la primaria la paciente estaba sin dolor y el ECG se había corregido (la llamada fue por un ECG muy poco expresivo, con ascenso de 1 mm en I y aVL que se corrigió en los minutos siguientes).

Los primeros días en la Coro la chica no volvió a hacer dolor y en los ECGs fue perdiendo Rs en cara lateral, sin mayores cambios (lo que sí se marcó es un infarto lateral con 4000 de CPK) y la inestabilidad hemodinámica duró 24 horas (se retiró el balón al día siguiente). Así que la paciente se quedó estable y asintomática a partir de las 24 horas… El debate vino sobre si nos quedábamos tranquilos mandándola a su casa con esa imagen en el tronco y si el angioTAC nos parecía suficiente…

En el doce no tenemos OCT pero la idea de intubar bien el tronco me pone los pelos de punta y yo creo que la valoración del ostium del tronco en este caso sí es primordial (lo siento, Iván, pero tú también me has dado un buen repasito, y no seas pelota!!!).

Bueno, en breve tendréis “la resolución” del caso porque “solución”, de momento, poca…

Leire, a propósito de tu respuesta me surge otra pregunta: ¿como era el ecocardio al ingreso en la coronaria y hubo modificaciones cuando la paciente entró en shock?

Tnx.

Angel Sanchez Recalde tuvo un caso similar al presentado por Leire Unzue que se disecó con el cateter guia al intentar pasar la guia para hacer un IVUS. Las imágenes fijas de dicho caso figuran con ASR.1,ASR2 y ASR3 . También nos ha enviado 3 vídeos ASR flv 1,3 y 3 , ASR mp4 1,2 y 3. Y está también buscándonos las imágenes de IVUS. Yo le pediría a Angel que nos explique con algo más de detalle dicho caso, dado el interés que ha suscitado y del que todos tenemos mucho que aprender.
Saludos
Juan Luis Delcán

Un caso para que se pongan los pelos de punta y hagas lo que hagas tener la sensación de no saber si era lo más acertado (tal y como refleja la diversidad de opiniones..). Como dicen otros compañeros, ante la ausencia de casuística y evidencia concluyente, las experiencias previas pueden determinar la actitud en esos momentos. Recuerdo en nuestro laboratorio otro caso similar (IAM anterolateral en mujer joven sin FRCV ni tóxicos, con varios episodios transitorios de dolor) con una clara disección espontánea de TCI con progresión espiroidea a segmentos distales DA, CX y bisectriz, con buen flujo y asintomática en ese momento, que minutos después durante la angiografía de coronaria derecha presentó nuevo dolor, shock y oclusión súbita del tronco: esta experiencia es la que nos haría pensar en hacer algo, que aunque no urgente sobre la marcha salvo que la situación lo requiriera, con relativa premura (ya sea ICP o Cirugía):
-Ante la ausencia de angor y la estabilidad hemodinámica, la opción más cauta sea mirar y no tocar (no ICP), sobre todo con flujo TIMI 3 en DA y CX, aunque creo que podría ser interesante hacer al menos un IVUS para hacer un diagnóstico diferencial entre hematoma mural y disección espontánea. Dado el calibre de los vasos, el buen flujo y la ausencia de flap evidente la posibilidad de pasar la guía a la falsa luz disminuye.
En caso de ser un hematoma, propondría cirugía, dado la posibilidad de extensión hacia DA y CX proximal como comenta Koldo. Tuvimos un caso similar que debuto con FV de repetición y al hacer el IVUS evidenciamos un gran hematoma en TCI medio-distal con reducción angiográfica moderada del calibre a dicho nivel y en los ostium de DA y CX. Lo enviamos a cirugía y la evolución ha sido buena.
En caso de disección, si es claro el flap se podría intentar sellar la puerta de entrada, aunque en este caso me parece muy difícil dado que el principal vaso involucrado es la bisectriz (disección espontánea retrógrada de bisectriz a TCI distal?). En caso contrario, la cirugía sigue siendo una buena alternativa.
Por cierto, respondiendo a la pregunta de la ponente, ningún área luminal mínima de luz verdadera en el IVUS me dejaría absolutamente tranquilo (¿quién nos dice que el hematoma no vaya o la disección no vayan a progresar en 2º tiempo?)
-Tratamiento antitrombótico: heparina en perfusión continua y retirar doble antiagregación por si la paciente fuera candidata a tratamiento quirúrgico. Como se ha adelantado, los cirujanos pueden pontar los injertos en la luz verdadera con fiabilidad.
-TAC o nueva coronariografía: sin duda alguna me decantaría por nuevo coronariografía. La paciente se encontraba hemodinamicamente estable y asintomática durante la angio, y de ahí paso a precisar contrapulsación y CK de 4000 UI. Me resulta difícil de creer que esa bisectriz, por desarrollada que sea, viendo el calibre de DA y CX pueda conducir a tan severo deterioro clínico y semejante elevación enzimática: seguramente algo ha pasado, hay que reevaluar.. Desconozco la sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo del TAC en casos como estos.

También esperaré atentamente la resolución del caso..
Saludos
Jose A. Linares

Buenas de nuevo, parecerá una tontería peró dejé mi ipad y como escribo viendo la tele o en tren o en situaciones parecidas, no he podido entrar hasta hoy ya en este interesante caso.
1.- La información del caso confunde un poco, pero es lo que pasa a menudo. Oclusión rama lateral clinica y ECG concuerda, hemodinamica y marcadores no del todo.
2.- Imagen angiográfica, pregunto....si todos teneis claro que es un hematoma con o sin disecció, porqué harias IVUS u OCT? Hombre ante esa imagen habría solo dos opciones? o disfunción endotelial severa, que por cierto porqué no responda a VD, se descarta, creo que no, si la disfunción es muy severa e iria a favor la evolución rápidamente positiva, si crees la conclusión del TCMD..... o disección espontanea con hematoma asociado o no se igual es otra entidad..... motivo por el cual, yo desde mi sillón y retrospectivamente haría IVUS, pero si fuera Nieves Gonzalo haría OCT, yo creo que puedes decir que la OCT es superior en resolución sobretodo valorando la intima y parte de la media, pero como en casi todo su rendibilidad es operador dependiente y por el momento en mi caso estoy empezando apasionadamente, eso, si.
Ahora sinceramente, llevo una semana viendo imàgenes de disecciónes, hematomas espontaneos comparando IVUS y OCT, y no he visto nunca una disfunción endotelial severa, por lo que yo creo, solo creo, por esto que sí, hubiera hecho una de las dos técnicas, y en mi nuevo centro, enfermería que hace guardias, creo me pediría de hacer alguna técnica de imagen, se involucran de forma increible en los casos, pero reconozco no es lo habitual.
4.- Tramiento......stents yo creo evitar, es un vaso en el fondo sano, se sabe por series, que el hematoma se reabsorbe y por ello que el/los stent tienen riesgo de malaposición en la evolución. Además que sellas la puerta de entrada, hombre si es clara, pero a veces hay varias puertas o se producen posteriormente....todo el mundo esta de acuerdo que si flujo y clinica/ ecg mejor o mas o menos bien no tocar, ya que a veces pones un stent que siguena otro y otro....
5.- Como fue la evolució ECO
6.- Yo creo que todo el mundo anticogula con heparina y en el seguimiento si no stentas, se deja doble antiagregación?, cuanto tiempo?
7.- El TCMD puede ver si hay flujo en todos los vasos, pero no creo que pueda anlizar bien una patología que creemos se produce en la initima- media. Pero si clinicamente bien, le haces TCMD y se observa flujo en todos los vasos te indica que la cosa va bien, pues yo recomendaria una angio, pero tampoco me estresaría si no se hace, aunque el riesgo de la angio es mínimo, paciente joven con creat normal, rápido, menos contraste que TC para hacer dos fotos....yo angio y creo debemos crticar una sobreutilización a veces no indicada de la TCMD.

Bienvenida Leire y gracias por exponerte de forma valiente, me parece un caso muy interesante y uno no sabe lo que haria hasta que no te ha pasado o has leido en el foro como le ha ido a otro y en este caso parece que vuestra opción fue correcta no? no se si implanto stent hubiera evitado esa evolución inicial corta y esa elevación de marcadores o no y se lleva dos stents en TC.

Un abrazo!
Bea Vaquerizo

Pensaba que algunos casos del FOROIC podrían marcar doctrina , pero en este parece que “nos pilla el toro siempre” . Si no hacemos IVUS para definir la etiología de la lesión (encontrar puerta de entrada de la disección o el hematoma intramural), malo , aunque sea en una alerta de madrugada . Y si lo hacemos puede resultar peligroso , incluso nefasto Y esto no solo por la guia de angioplastia , sino incluso por el cateter guia. Pareceria en principio prudente y acertada la actitud expectante que se adoptó en la alerta ya que pese a la imagen afilada del Tronco y de la Marginal conservaba un flujo coronario normal en los 3 vasos . Coincido con la mayoria de los comentarios emitidos con respecto al tratamiento farmacológico (Heparina y doble antiagregación) . Sin abciximab (ya que no parece existir carga trombótica). En lo que no coincido es en esperar 4 dias para el control angiográfico y conformarnos con el TAC , dada la evolución clínica tan mala de la pacinte en las 24 horas siguientes.
Saludos
Juan Luis Delcán

Bueno . Tambien hay casos en que se ha realizado IVUS sin problemas . Lo que que les ha permitido tener una actitud expectante y realizar una comprobación angiografica y por IVUS a las 48 horas como es el caso de Hurtado publicado en la Revista Española de Cardiologia (Imagenes Ultimas H1 y H2)
Rev Esp Cardiol 2007; 60: 1103 - 1104 - Vol.60 Núm 10 DOI: 10.1157/13111245
Manejo conservador en la disección coronaria espontánea del tronco común izquierdo

José A Hurtado-Martíneza, Sergio Manzano-Fernándeza, Eduardo Pinar-Bermúdeza y Mariano Valdés-Chávarria
aServicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

El caso que se ha colgado similar al expuesto por Leire se trata de una paciente joven (sobre 40 años creo recordar con un IAM no Q y cambios ECG en cara lateral (troponina 20). Igualmente sospechamos un hematoma intracoronario y al querer filiarlo con IVUS, simplemente al sondarlo con el cateter guia y pasar la guia de ACTP sin maniobras raras, se creó una puerta de entrada con flap de disección en toda la DA y CX con oclusión de las 2 ramas, elevación del ST.... Estamos tocando un tronco ya disecado y con hematoma, con lo que nos exponemos a ésto al manipularlo.
Afortunadamente no ocurre en todos los casos, pero hay que tenerlo en cuenta.
Yo por eso, en este caso de Leire, no lo tocaría salvo indicación clínica o hemodinámica de revascularizar.
Saludos,
Angel Sanchez Recalde.

Gracias a todos, no sabéis lo acertados que son vuestros comentarios, en la resolución lo veréis…
En cuanto a la evolución ecocardiográfica de la paciente, he revisado la historia y en el primer eco que se hace en la coronaria (después de la primaria) hablan de aquinesia de segmentos medio basales de cara lateral y anterior con FEVI subjetiva normal. A los 5 días (cuando se hace el angioTAC y con la paciente ya asintomática y estable) se describe aquinesia lateral con disfunción ventricular moderada.
Y la verdad es que la chica sólo está mal las primeras 24 horas, a la primaria llega ya sin dolor y con un ECG prácticamente normal, pero con hipotensión marcada que se maneja con aporte de 2000 cc de volumen. Tras el procedimiento entra en edema agudo que se resuelve en las siguientes 24 horas con diuréticos y se maneja la hipotensión con drogas vasoactivas y balón de contrapulsación (que se mantiene también durante 24 horas). Y los siguientes días está bien, permanece en la U. Coronaria monitorizada y sin nuevos eventos. Y aquí es donde empezamos a dudar sobre si el angioTAC nos parece suficiente o hacer algo más para aclarar esa imagen…